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唐紅治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱經(jīng)驗拾零

2015-01-23 16:54上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院上海200032蘇云婷
中醫(yī)文獻雜志 2015年3期
關(guān)鍵詞:無力腎氣源性

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海,200032) 蘇云婷 唐 紅

唐紅治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱經(jīng)驗拾零

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海,200032) 蘇云婷 唐 紅1

總結(jié)唐紅主任醫(yī)師治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的臨床經(jīng)驗,唐師歸納糖尿病膀胱病的病因病機為腎陽不足,脾腎虧虛,血瘀水停。確立溫補腎陽,健脾益氣,佐以活血利水為主的治療大法。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱 癃閉 遺溺 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(以下簡稱糖尿病膀胱病)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一,其主要癥狀表現(xiàn)為尿失禁、排尿障礙、尿潴留、尿路感染等[1]。在治療方面,西醫(yī)主要運用神經(jīng)修復、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,但效果不理想,而中醫(yī)在治療糖尿病膀胱病方面有一定的優(yōu)勢。

吾師唐紅教授是上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌和代謝疾病,對糖尿病及其并發(fā)癥的診治積累了豐富的經(jīng)驗。筆者現(xiàn)將其治療糖尿病膀胱病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

1.脾腎陽虛,氣化失常

本病主癥尿潴留應是中醫(yī)學中的“癃閉”,尿頻、尿失禁則屬“淋證”、“遺溺”范疇,故認為該病屬于“消渴”日久后并發(fā)“癃閉”、“淋證”、“遺溺”?!端貑枴ば魑鍤狻份d∶“膀胱不利為癃,不約為遺溺?!薄端貑枴の宄U笳摗份d∶“其病癃閉,邪傷腎也?!薄端貑枴け据敗份d∶“三焦,實則閉癃,虛則遺溺?!薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》載∶“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”中醫(yī)認為正常排尿有賴于膀胱與三焦的氣化功能,而膀胱和三焦的氣化又有賴于腎陽的溫煦氣化功能?!妒備洝分赋觥谩跋嗜站茫I氣受傷,腎主水,腎氣衰竭,氣化失常,開闔不利?!比艋颊呔貌∠?,陰損及陽,命門火衰,陽不化氣,膀胱開闔失司,則病發(fā)癃閉、遺溺。由此可見消渴日久失治,腎氣受損是本病的內(nèi)因[2]。

除腎陽虧虛以致膀胱、三焦氣化失司外,唐紅教授認為本病患者脾氣不足常與腎陽虧虛相伴。脾胃居中州,為氣機升降之樞紐,脾胃強健,則清陽上升,濁陰下降,而糖尿病患者又多脾胃虛弱?!鹅`樞·本臟》曰∶“脾脆,善病消癉?!奔疵鞔_指出脾氣虧虛是發(fā)生消癉的重要病因?!鹅`樞·口問》曰∶“中氣不足,溲便為之變?!笨梢娖⑻摬荒苈男衅洹罢艚蛞?,化其精微”之功,以致氣機津液升降乖戾,清陽不升,濁陰不降,故見小便不利,或癃或閉;脾氣虧虛,氣虛下陷,不能固攝,又可出現(xiàn)小便遺溺[3]。

2.血瘀水停,內(nèi)阻膀胱

唐師從中醫(yī)“久病入絡,血滯成瘀”理論指出本病的成因還與脈絡瘀阻有關(guān)。認為消渴病久,腎陽虛衰,氣不足以致無力推動血液運行,久則形成血瘀,瘀濁內(nèi)停,氣化被阻,也可致癃閉或遺溺。《景岳全書》載∶“凡癃閉之癥……或槁血阻塞水道而不通也?!奔粗赋鼋?jīng)脈瘀阻,血行不利,可導致膀胱脈絡失養(yǎng),血瘀水停于下焦而出現(xiàn)一系列排尿異常,是癃閉的另一種病因[4]。糖尿病患者脾腎陽虛,日久瘀血內(nèi)阻;脾虛不能升提,腎陽虛氣化無力,瘀血內(nèi)阻則氣機升降受阻,導致水液蒸騰氣化障礙,停聚于膀胱導致尿頻、尿失禁及小便不利甚則不通。

總體來看,脾腎兩虛是糖尿病膀胱病的發(fā)病之本,氣機失調(diào)是本病致病的重要環(huán)節(jié),瘀血既是病理產(chǎn)物,反過來又是新的致病因素,加重脾腎陽虛,阻滯氣機,往復循環(huán),互為因果,使疾病更加纏綿難愈。所以,標本并存、虛實夾雜為本病之病機特點。

治療方法

1.辨證論治

基于上述理論基礎,唐師將糖尿病膀胱病分為三型。

腎陽不足,溫化不利 主癥可見小便排出無力,淋瀝不暢或點滴不出,或尿失禁,遺尿量少而頻。兼有畏寒肢冷,四末不溫,遇寒尤甚,神疲無力,面色●白,腰膝酸軟,或頭暈耳鳴,或下肢水腫,大便溏泄。舌淡苔薄白,脈沉細或無力。本證多見于糖尿病及其并發(fā)癥的晚期,陰損及陽,導致腎陽虧虛,人體本元耗傷,正氣進一步衰減,整體機能下降且邪氣相對偏實,可見小腹脹滿不得溺等癥。治療以溫補腎陽,通陽利水為主,方擬金匱腎氣丸加減。

脾氣虧虛,膀胱失權(quán) 主癥可見小便不利,小便時用力排之尿量亦少,小腹墜脹或窘迫,常有尿失禁而浸出,嚴重時小便失控溢出,遇勞則發(fā);兼有神疲乏力,氣短懶言,語聲低細,食欲不振,餐后腹?jié)M,肛門墜重;舌淡苔白脈弱。因脾虛是發(fā)生消渴的重要病因,本證常見于糖尿病膀胱病各期患者。脾氣不足即可見升降失常,膀胱約束失責,可見排尿異常、氣虛無力等癥。治療以補氣健脾利水為主,方擬無比山藥丸。

血瘀下焦,水停癃閉 主癥可見小便細數(shù),尿如細線或點滴而下,兼有小腹疼痛,痛有定處,舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,脈細澀?!夺t(yī)林改錯》言∶“元氣既虛,必不能達于血管,血管無力,必停留而瘀?!北咀C為病程日久,氣虛血瘀,膀胱脈絡瘀阻,氣化功能失司,而出現(xiàn)一系列排尿異常。治療以活血利水為主,方擬抵擋湯合五苓散。

2.膀胱功能訓練

唐紅老師在治療的同時,指導病人進行膀胱功能訓練。其囑咐患者進行腹式呼吸,加強腹部肌肉及會陰部肌肉的鍛煉,每天進行4-6次,每次10分鐘[5]。膀胱內(nèi)尿液排出后進行腹部膀胱區(qū)的按摩,以改善局部的微循環(huán),每天進行3-5次,每次5分鐘。患者可通過這些鍛煉來促進膀胱恢復功能。

典型案例

案1:唐某,女,80歲,初診日期:2014年9月30日。

患者有糖尿病病史12年,近一年來患者無明顯誘因下出現(xiàn)尿排出無力,曾至某三甲醫(yī)院就診,使用彌可保等治療,療效欠佳。就診時,患者排尿無力,少腹脹滿;面色●白,神疲乏力,腰膝酸軟,舌淡苔薄白,脈細無力。西醫(yī)診斷:糖尿病膀胱??;中醫(yī)診斷:消渴后合并癃閉;中醫(yī)辨證:脾腎陽虛;治療:溫補腎陽,健脾益氣。內(nèi)服湯劑:金匱腎氣丸加減。處方:熟附子6g,桂枝12g,熟地12g,山萸肉12g,山藥15g,澤瀉9g,茯苓15g,黃芪30g,菟絲子15g,雞血藤9g,桑枝9g,丹參9g。每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。并予以膀胱功能恢復訓練。

二診:2014年10月15日?;颊咦杂X排尿不暢緩解,少腹脹滿減輕,最近夜尿稍多,至3次,其余癥狀有所好轉(zhuǎn),舌淡苔薄白,脈細。上方加益智仁12g,烏藥9g。

三診:2014年11月5日?;颊吲拍蛞演^順暢,無明顯少腹脹滿,其余癥狀明顯減輕,舌淡苔薄白,脈細。上方減桑枝、丹參繼服。隨訪6個月,未復發(fā)。

按:此患者消渴日久,陰損及陽,導致陰陽兩虛,膀胱為州都之官,其排泄功能依靠腎的氣化功能,如腎氣化不利,則小便不出,且患者年老體衰,脾胃虛弱,不能鼓動氣血運行,以致脈絡瘀阻。方中以少量桂枝、附子為君藥,意在微微補火以鼓舞虧虛的腎中陽氣。又用熟地補腎生精,配伍山茱萸、山藥補肝養(yǎng)脾益精。澤瀉、茯苓利水滲濕,諸藥合用,助陽之弱以利水,滋陰之虛以生氣,使腎陽振奮,氣化復常,則病痛自去。在金匱腎氣丸基礎上又重用黃芪大補脾胃中氣以推動血液運行,且可利尿消腫;菟絲子甘辛微溫,即可滋補腎陽,又可益腎陰;雞血藤、桑枝、丹參活血通絡。二診加益智仁、烏藥取其溫腎縮尿之效。整體組方以溫補腎陽,益氣活血為主。腎氣化則小便出,氣血行則脈絡通,故諸癥自愈。

案2:徐某,女,63歲,初診日期:2013年12月12日。

糖尿病病史15年,一年前開始出現(xiàn)排尿不暢,并偶有尿失禁。近三個月以來排尿困難明顯加重,伴膀胱部位脹痛不適,夜間入睡后常有遺尿。舌淡,黯紫,舌下絡脈曲張紫黯,苔白微滑,脈沉澀。西醫(yī)診斷:糖尿病膀胱?。恢嗅t(yī)診斷:消渴后合并遺尿、癃閉;中醫(yī)辨證:血瘀水停;治療:活血化瘀,利水通淋。處方:地龍9g,水蛭3g,豬苓9g,白術(shù)9g,茯苓9g,澤瀉6g,桂枝6g,澤蘭15g,益母草15g,制大黃9g,黃芪9g,甘草3g。每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。并予患者膀胱功能恢復訓練。

用上述治療1個月后患者排尿明顯好轉(zhuǎn)。3個療程后,自覺排尿無異常。

按:糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病并發(fā)的支配膀胱神經(jīng)末梢的自主神經(jīng)病變,主要表現(xiàn)為排尿異常。根據(jù)中醫(yī)理論,本病屬于“癃閉”或“遺溺”的范疇,其主要病機為膀胱氣化失常,失于通利和束約尿液。唐容川在《血證論》中指出“病水者,亦未嘗不病血也”,而且神經(jīng)源性膀胱也多發(fā)生在糖尿病數(shù)年之后,“久病入絡”,血瘀下焦,膀胱氣化不利而出現(xiàn)癃閉、遺尿交替,或同時出現(xiàn),所以用抵當湯合五苓散加減,意在以激發(fā)膀胱氣機,使尿液得氣化而行。

[1]史軼繁.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學[M].北京:科學出版社,2000.

[2]郭選賢,張華鍇,吳毓敏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱臨床研究近況[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(13):273-276.

[3]張志葒.健脾益腎湯治療糖尿病性膀胱病臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(5):59.

[4]譚顯芳,武慶媛.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病膀胱病變42例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2007,13(3):19-20.

[5]李翠萍,李曉峰,張瑩瑩.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病膀胱15例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):90,93.

R249.2

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:1006-4737(2015)03-0035-03

2015-05-18)

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