李桂霞,樊省安,李委兄,許 筠

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州市第二人民醫(yī)院甘肅省中醫(yī)腎病醫(yī)療中心，甘肅 蘭州 730046)

·名師高徒·

許筠主任醫(yī)師溫陽化濕治療慢性腎炎經(jīng)驗擷菁*

李桂霞1,樊省安1,李委兄1,許 筠2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000； 2.蘭州市第二人民醫(yī)院甘肅省中醫(yī)腎病醫(yī)療中心，甘肅 蘭州 730046)

慢性腎小球腎炎系指不同發(fā)病機(jī)制、多種病理類型組成的一組原發(fā)于腎小球的疾病。單純西醫(yī)治療本病周期長，療效不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于水腫、腎勞、腰痛、虛損、眩暈等病癥范圍。許筠主任醫(yī)師認(rèn)為陽虛濕阻為其主要病機(jī)。臨床運(yùn)用自擬溫陽固腎燥濕湯治療該病，療效滿意。

慢性腎炎/中醫(yī)藥療法；溫陽化濕；許筠；中醫(yī)師

許筠，主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作30年，臨證審慎，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，療效甚佳，善用中醫(yī)藥治療腎臟疑難雜癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將老師用溫陽固腎燥濕湯治療慢性腎炎經(jīng)驗整理如下。

1 許筠主任醫(yī)師對慢性腎炎病因病機(jī)的認(rèn)識

慢性腎炎可歸屬祖國醫(yī)學(xué)之水腫、腰痛、虛勞、血尿等范疇。許筠主任醫(yī)師認(rèn)為本病多在臟腑虧虛，正氣不足的基礎(chǔ)上，復(fù)受外邪或內(nèi)傷而成。內(nèi)如飲食不潔、久病勞倦、瘡毒內(nèi)犯或稟賦不足，導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔；外如感受風(fēng)寒、風(fēng)熱或濕邪，導(dǎo)致肺失宣通。內(nèi)外相和，使肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝功能受損，而發(fā)為水腫。而腎陽虛濕阻為其主要病機(jī)。腎氣足則邪自祛，腎陽足則外邪不能入侵，內(nèi)邪也無立足之處。腎陽氣虛則臟腑機(jī)能損傷，病理產(chǎn)物生成，故本虛標(biāo)實為其病機(jī)特點(diǎn)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。其根本在于機(jī)體臟腑功能的虛損。肺脾腎氣虛，必然導(dǎo)致三臟氣化功能障礙，引起水液代謝功能失常。腎虛水泛，逆于肺，則肺氣不降，失其通調(diào)水道之職，使腎氣更虛而加重水腫；脾虛不能制水，水濕壅盛，必?fù)p脾陽，久則導(dǎo)致腎陽亦衰；腎陽衰不能溫陽脾土，脾腎俱虛也可使病情加重。其中以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制，三者相互聯(lián)系，相互影響。誠如《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”這一論述高度概括了水液代謝失常的發(fā)病特點(diǎn)為關(guān)乎肺脾腎三臟，其權(quán)在腎。

2 溫陽化濕法治療慢性腎炎

遵張景岳“陰常有余，陽常不足”之旨，老師認(rèn)為溫補(bǔ)陽氣為其關(guān)鍵。本病常纏綿難愈，和濕邪阻滯相關(guān)。周小梅[1]研究認(rèn)為溫補(bǔ)陽氣，以提高機(jī)體免疫功能是治療慢性腎炎的基本原則。濕邪為病往往可以生熱邪，故治療時應(yīng)再兼以燥濕之藥，則使?jié)袢ザ鵁o以容身。老師善用自擬溫陽固腎燥濕湯加減治療本病，組方如下：黃芪30 g，桂枝30 g，補(bǔ)骨脂20 g，蒼術(shù)20 g，川芎10 g，巴戟天10 g，淫羊藿30 g，白豆蔻10 g，益智仁20 g，芡實10 g，香附10 g，茯苓10 g，麻黃10 g，藿香10 g，石菖蒲10 g，懷牛膝15 g。腎氣虛者，可加黃芪、黨參、菟絲子；陰虛者，可加生地黃、玄參、女貞子；血虛者，可加當(dāng)歸、雞血藤；兼有血瘀者可加赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、水蛭、莪術(shù)等。

3 病案舉例

患者，女，48歲，2014年4月24日初診。主訴：眼瞼及雙下肢浮腫伴腰困乏力4個月?，F(xiàn)病史：患者自訴2013年12月上旬無明顯誘晨起出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿多并有泡沫，伴有腰困乏力。休息兩周癥狀緩解不明顯，自行服用金水寶4粒，3次/日，癥狀時輕時重。欲求中醫(yī)進(jìn)一步治療，故于2014年4月24日來診。神疲乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰膝酸軟。眼瞼及雙下肢水腫，舌淡胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)無力。血壓 140/86 mm Hg，尿常規(guī)：潛血++，尿蛋白+++，24小時尿總蛋白4 340.70 mg/24 h。腎功：尿素氮10 mmol/L，肌酐145 umol/L。肝功：總蛋白56.8 g/L，白蛋白16.1 g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，證屬腎氣不固，脾腎陽虛，寒濕內(nèi)阻。治以溫陽固腎燥濕。方用自擬溫陽固腎燥濕湯：黃芪30 g，桂枝30 g，補(bǔ)骨脂20 g，蒼術(shù)20 g，川芎10 g，巴戟天10 g，淫羊藿30 g，白豆蔻10 g，益智仁20 g，芡實10 g，香附10 g，茯苓10 g，麻黃10 g，藿香10 g，石菖蒲10 g，懷牛膝15 g。水煎服，每日1劑。囑患者低鹽低蛋白飲食，暢情志，避風(fēng)寒。2014年5月14日二診：服上方12劑后患者腰痛乏力水腫癥狀較前減輕。尿素氮12.88 mmol/L，肌酐142.3 umol/L，總蛋白57.9 g/L，白蛋白16.2 g/L，球蛋白41.7 g/L，尿蛋白++，繼服原方16劑。2014年6月3日三診：患者精神尚可，腰痛消失，乏力，水腫明顯減輕，食欲增進(jìn)?？诟桑喟?，苔薄白，脈弦微數(shù)。尿蛋白++，潛血+。 24小時尿總蛋白3006.25 mg/24 h。上方加益母草10 g，生地黃10 g，再服15劑。2014年6月28日四診：患者眼瞼及雙下肢水腫消退，腰痛乏力消失。尿蛋白+。其余均未見明顯異常。原方繼服14劑。2014年7月10日五診：患者無明顯癥狀，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。尿檢正常。繼服上方14劑鞏固治療。2014年10月15日隨訪，患者病情穩(wěn)定，無任何癥狀，尿檢正常。復(fù)查肝腎功均正常。

按 本例患者屬慢性腎炎，因發(fā)現(xiàn)及時，診斷準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，故病情得到了有效的控制，尚未發(fā)展至腎功能衰竭。治療時依據(jù)患者脈癥，法從溫陽固腎燥濕，方用自擬溫陽固腎燥濕湯。方中重用黃芪，既可補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)中焦，又可生血補(bǔ)虛。同時黃芪配麻黃、茯苓等開通水道，利尿消腫排濁；配川芎補(bǔ)氣活血、助血循行。黃芪益氣培本升陽，利水消腫。補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，暖下元。懷牛膝補(bǔ)肝腎且性善下行，既能利水通淋，又能活血化瘀。麻桂相伍寓有提壺揭蓋之意。蒼術(shù)、藿香相伍既能燥濕化濕，又可健脾醒脾，佐以白豆蔻、石菖蒲使化濕之力更強(qiáng)。益智仁、芡實益腎澀精固攝。有研究顯示[2]慢性腎炎患者，如不及時斂攝固腎，則精微物質(zhì)大量丟失，引起低蛋白血癥。正氣虧耗，抗病能力下降，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，故應(yīng)用芡實不但益精且能澀精補(bǔ)腎。劉寶厚研究提示[3]：川芎等活血化瘀藥物可以改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟血流量，清除免疫復(fù)合物，恢復(fù)腎臟"腎氣"生理功能，即"瘀血不去，腎氣難復(fù)"。若脾腎陽虛，上熱下寒者，加肉桂直透肝腎血分，引火歸元，大補(bǔ)命門之火，益陽治陰。本方既溫補(bǔ)脾腎，又溫陽補(bǔ)腎、益氣利水、燥濕化瘀，全方共奏調(diào)節(jié)肺脾腎三臟之功，寓有祛瘀、發(fā)汗、利小便之意。與《 素問·湯液醪醴論》提出的“平治于權(quán)衡，祛菀陳莝……開鬼門，潔凈府”之治療原則不謀而合。

4 體 會

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用激素，細(xì)胞毒藥物，免疫抑制劑等來防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀及防止并發(fā)癥，以對癥治療為主，無特效療法。許師運(yùn)用中醫(yī)理論從患者的整體出發(fā)，抓住水腫形成的關(guān)鍵病機(jī)，重視溫補(bǔ)陽氣。強(qiáng)調(diào)治療以扶正固本為主，祛邪治標(biāo)為輔，肺脾腎三臟同調(diào)，而不是孤立的治療腎病，符合中醫(yī)治療的特點(diǎn)。氣血運(yùn)行不暢，腎臟瘀滯絡(luò)傷，瘀血阻滯可以加重水液代謝障礙，從而加重水腫。血不利則水停，治療過程中佐以活血化瘀，能收到較好效果。慢性腎炎尿毒癥階段，腎虛為本，濕熱、水毒、濁瘀為標(biāo)，故在治腎的同時必須配合化濕熱、利水毒、泄瘀濁。對全身浮腫的患者，應(yīng)慎用峻利藥，嚴(yán)防電解質(zhì)大量丟失，進(jìn)一步損傷元?dú)?。慢性腎炎是頑固性的慢性疾病，應(yīng)當(dāng)重視恢復(fù)期治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。值得注意的是，許師善用大量桂枝、淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽，認(rèn)為桂枝通陽可以化氣行水而不傷正氣，調(diào)和營衛(wèi)以標(biāo)本兼顧；淫羊藿乃溫補(bǔ)腎陽之要藥，有“補(bǔ)命門，益精氣，強(qiáng)筋骨”之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“辛以潤腎，甘溫益陽氣”“辛以潤其燥”,說明其溫陽而不燥，寓意陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽使得腎陽緩緩得補(bǔ)，生生不息。有臨床研究顯示[4]，應(yīng)用溫陽法對于激素抵抗型腎病綜合征患者免疫功能等均有積極影響?，F(xiàn)代藥理研究提示，桂枝有擴(kuò)張血管，降低補(bǔ)體活性等作用[6]。淫羊藿[57]主要成分為黃酮類化合物，現(xiàn)代研究提示其有擴(kuò)張外周血管，使殘存腎單位壓力降低，降低可溶性白細(xì)胞介素-2受體、白細(xì)胞介素-6、干擾素-α水平，增強(qiáng)免疫，減輕腎臟組織學(xué)病變[5]。研究表明黃芪具有明顯的利尿作用，能消除實驗性腎炎蛋白尿，能擴(kuò)張外周血管、降低血壓，降低血小板粘附力，減少血栓形成，還能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體抗病能力。故全方有增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、降低尿蛋白、消炎利水、改善腎臟微循環(huán)、減輕腎臟病理損害、保護(hù)腎功能等作用。老師特別強(qiáng)調(diào)用藥的合理性，尤其對腎臟有損害的中草藥應(yīng)慎用或禁用。根據(jù)患者身體的虛實、疾病的深淺來合理選藥和確定劑量，以保證用藥安全，取得最佳療效。老師規(guī)范辨證、四診合參，首重望診，靈活用藥，護(hù)腎為樞，健脾為紐，注重宣肺，效果顯著。

[1]周小梅.慢性腎炎中醫(yī)本虛標(biāo)實癥候與免疫學(xué)的關(guān)系探討[J].北京中醫(yī)，1999， 2 (4) :55-56.

[2]張麗霞.升陽益氣固腎化瘀治療慢性腎炎蛋白尿療效觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(5):966.

[3]劉寶厚.劉寶厚診治腎臟病經(jīng)驗[M].蘭州：甘肅科技技術(shù)出版社，2008：1-2.

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)11-0035-03

R692.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.16

李桂霞(1986-)，女(漢族)，甘肅白銀人，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎病與糖尿病的研究。

許筠，主任醫(yī)師，xj00491@163.com

蘭州市衛(wèi)生科技發(fā)展項目(LZWSKY2014-1-04)； 甘肅省名中醫(yī)工作室建設(shè)項目(201202)

2015-07-20