楊元勛,張 文,金 燕

1.濟南市第一人民醫(yī)院骨外科，山東濟南250013；2.濟南市疾病預(yù)防控制中心，山東濟南250001

布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎診斷與治療新進展

楊元勛1,張 文1,金 燕2

1.濟南市第一人民醫(yī)院骨外科，山東濟南250013；2.濟南市疾病預(yù)防控制中心，山東濟南250001

骶髂關(guān)節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的骨關(guān)節(jié)受累，如救治不及時易轉(zhuǎn)為慢性患者，嚴重者導致勞動力喪失。所以了解國外診斷治療新進展，及早發(fā)現(xiàn)病例、及早規(guī)范治療，減少或避免慢性病例發(fā)生在布病防控中起到至關(guān)重要的作用。該綜述旨在通過檢索國內(nèi)外布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻,了解該病國內(nèi)外診斷與治療新進展。

布魯氏菌??；骶髂關(guān)節(jié)炎；進展

布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦且环N由布魯氏菌引起的嚴重危害畜牧業(yè)發(fā)展和人民健康的人畜共患傳染病。感染布病的病羊，病牛，病豬是主要傳染源，人常因接觸患病的牲畜或其污染物而感染該病。布病不僅影響旅游業(yè)、畜牧業(yè)、貿(mào)易及經(jīng)濟發(fā)展,而且還危害著人民身體健康。我國2010年報告布病達35 043例，發(fā)病率達2.63/10萬。全國布病發(fā)病區(qū)(縣)數(shù)由1999年的127個，增加到2010年26個省(市、區(qū))的955個縣(區(qū))，已經(jīng)成為嚴重公共衛(wèi)生問題[1]。無論是成人或兒童患者[2]，布病最常見的并發(fā)癥為骨關(guān)節(jié)病[3]，骶髂關(guān)節(jié)炎是最常見的骨關(guān)節(jié)受累[4]，其次是椎間盤炎，外周關(guān)節(jié)炎，滑囊炎、骨髓炎、腱鞘炎等，如救治不及時易轉(zhuǎn)為慢性患者，嚴重者導致勞動力喪失，所以及早發(fā)現(xiàn)病例、及早規(guī)范治療，減少或避免慢性病例發(fā)生在布病防控中起到至關(guān)重要的作用。該綜述旨在通過檢索國內(nèi)外布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻，了解該病國內(nèi)外診斷與治療新進展?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床表現(xiàn)

布魯氏菌屬于無包膜的小革蘭氏陰性球桿菌，它的特點是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的肉芽腫反應(yīng)。因為它會影響不同器官和組織，所以它可以具有各種臨床表現(xiàn)。布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有全身中毒癥狀、感染性骶髂關(guān)節(jié)炎的癥狀及體征，如發(fā)熱、盜汗、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、脾腫大等[5],而且這些癥狀多出現(xiàn)在1個月內(nèi)，超過65歲的老年人群這些癥狀多不典型。合并骨關(guān)節(jié)損害的，因其起病緩慢，病程遷延，患者常有劇烈、頑固的持續(xù)性腰背痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。Kursun的研究顯示骶髂關(guān)節(jié)炎與較年輕的年齡有明顯的正相關(guān)性，主要出現(xiàn)在15～35歲階段年輕患者，椎間盤炎則在老年患者中多見[6]。Turan報告的202例骨關(guān)節(jié)受累的患者中有骶髂關(guān)節(jié)炎的占60.6%，其中82.4%為雙側(cè)性[7]。人群有食用未經(jīng)高溫消毒的牛、羊奶或有動物接觸史，結(jié)合布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床、放射學特征和實驗室檢測檢測將幫助我們及時發(fā)現(xiàn)和治療這些患者。

2 診斷

2.1 影像學檢查

X光、電腦斷層掃描（CT）、核素骨掃描和磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）成像已被用于診斷。

（1）X線攝影多用于評估合并脊柱炎和重癥的布魯氏菌病關(guān)節(jié)損害，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面狹窄和骨贅形成。

（2）CT多表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞和椎間盤病變、骨質(zhì)破壞灶邊緣有不同程度的硬化，增生的骨贅、骨刺向椎體邊緣突出，慢性期會更明顯，常伴有棘間韌帶和前縱韌帶鈣化，甚至形成骨橋。這種椎體破壞伴有明顯骨質(zhì)增生為布氏菌性脊椎炎的特征[8]。但其輔助診斷作用是有限的，因為對軟組織的分辨率不足。布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎應(yīng)與脊椎結(jié)核相鑒別，脊椎結(jié)核表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞為主，常侵犯椎體前部，呈蟲蝕狀，常伴骨質(zhì)疏松，有時可見小塊或砂粒狀死骨，椎體常塌陷，甚至脊椎成角畸形，多見椎旁寒性膿腫。

（3）核素骨掃描對于檢測骨關(guān)節(jié)受累的復發(fā)和惡化的情況是一個有用的方法，可以提供脊柱最大范圍的顯像結(jié)果，對骨關(guān)節(jié)受累的位置和分布情況可提供有價值的診斷。

（4）磁共振成像是評估疾病的程度及跟蹤治療效果，尤其是在早期階段的首選方法。Mehanic等[9]觀察的69例布病合并骨關(guān)節(jié)炎的患者100%都有MRI的影像學改變。磁共振成像掃描顯示關(guān)節(jié)邊緣模糊的占66.67%，變寬的占25%，縮小的占54.17%，糜爛的占20.83%，而硬化的占12.5%[10]。然而，磁共振成像對于骨關(guān)節(jié)病變的病因診斷具有較低特異性，如果在布病高發(fā)區(qū)有關(guān)節(jié)痛和骨髓炎或椎間盤炎的癥狀，結(jié)合從事相關(guān)職業(yè)和有動物接觸史則應(yīng)高度懷疑本病[11]。

2.2 實驗室檢查

對布魯氏菌病診斷多采用血清學試驗,主要有以下幾種檢測方法：

2.2.1 琥紅平板凝集試驗(RBPT)琥紅平板凝集試驗是是用琥紅染料即四氯四碘熒光素鈉鹽染色菌體從而活化IgG抗體，抑制IgM抗體的活性，排除非特異性凝集及其他細菌共同抗原與布魯菌血清出現(xiàn)的交叉反應(yīng)。該實驗有效、敏感、特異,是一種很好的初篩方法。

2.2.2 平板凝集試驗(PAT)平板凝集試驗為布病血清學檢測的定性試驗，操作簡便、比較敏感、有一定特異性并且反應(yīng)結(jié)果迅速,但其只能作為快速大面積篩查，陽性者需要繼續(xù)做實驗室確證實驗,不能作為確診依據(jù)。

2.2.3 試管凝集試驗(SAT)試管凝集試驗是我國法定的布病確診實驗,是布病血清學檢測的定量試驗。主要是用牛種布魯菌的死菌作為抗原與病畜或病人的血清做試管凝集試驗。由于動物或人感染布病后，能夠比較規(guī)律的產(chǎn)生血清凝集抗體，抗體持續(xù)時間長、出現(xiàn)的比較早,所以這種方法可用于早期、追溯診斷。

2.2.4 補體結(jié)合試驗(CFT)補體結(jié)合試驗是目前血清學試驗中最為準確的技術(shù)之一，并廣泛應(yīng)用[12]。它主要是用完整的布魯菌細胞或細胞提取物為抗原，以豚鼠血清為補體。其原理是補體不能同單獨的抗原抗體結(jié)合但能與抗原抗體復合物結(jié)合。

2.2.5 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)ELISA方法實驗結(jié)果判定客觀，具有較高的敏感性和特異性，應(yīng)用于初步診斷、大規(guī)模篩選試驗和大規(guī)模動物抗體檢測，不僅可以鑒別疫苗接種和野毒株感染，還可以檢測交叉感染，是目前最好的布病檢測和診斷方法之一[13]。

2.2.6 熒光偏振試驗(FPA)熒光偏振試驗是OIE認為敏感性、特異性與ElISA相當?shù)脑囼?，美國?004年將FPA確定為官方確證試驗。

2.2.7 PCR方法在檢測血清中布魯菌核酸的應(yīng)用這種方法對布病的早期診斷和預(yù)后指導有一定的作用推廣普及尚需時日，此外,有的患者還可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白（81.0%）和循環(huán)免疫復合物（80.7%）的異常升高[14]。

3 治療

3.1 藥物治療

早期診斷、早期給予抗菌治療對防治骨關(guān)節(jié)損害至關(guān)重要。因為布魯氏桿菌在宿主細胞內(nèi)，所以應(yīng)選擇在細胞內(nèi)濃度高的抗菌藥物，使用單獨一種藥物治療常常導致較高的復發(fā)率，所以往往聯(lián)合用藥。WHO推薦的治療方案是多西環(huán)素(100 mg/次，2次/d，連續(xù)6周)聯(lián)合利福平(600～900 mg/次，1次/d，連續(xù)6周)或鏈霉素(肌肉注射，1 g/次，1次/d，連續(xù)2～3周)。羊、豬型感染者使用四環(huán)素與鏈霉素方案效果較好，一般治療2個療程，間隔5～7 d/次，3周為1療程。四環(huán)素劑量為1 g/d，分4次服用,發(fā)熱癥狀一般會在用藥后3～5 d消失。鏈霉素的1 g/d，分2次肌注。單用四環(huán)素的布病復發(fā)率約為30%,聯(lián)合用藥可降至10%。對四環(huán)素過敏的患者、孕婦等可以采用磺胺甲惡唑（SMZ）和甲氧芐啶（TMP）合劑,一般治療4～6周，時間過短易復發(fā)。Turan對布病骶髂關(guān)節(jié)炎患者肌注鏈霉素1 g/d，口服利福平600 mg/d和多西環(huán)素200 mg/d，治療20 d，根據(jù)患者癥狀服用利福平和多西環(huán)素1年直至關(guān)節(jié)疼痛感消失和MRI顯示無異常[15]。Ewals JA.研究顯示只用強力霉素和利福平仍然控制不了持續(xù)發(fā)熱，加用慶大霉素治療3個月病人痊愈[16]。Priest[17]對布病骶髂關(guān)節(jié)炎患者進行7 d的靜脈注射慶大霉素,口服強力霉素和利福平后,病人的關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)熱癥狀消失，出院后繼續(xù)口服利福平和強力霉素6個月,停藥后隨訪半年癥狀無復發(fā)。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)入路可分后方入路、前方入路和前后聯(lián)合入路。后路手術(shù)不容易清除前方膿腫，不易進行支撐植骨或前方植骨，常會造成后部結(jié)構(gòu)的破壞從而導致脊柱不穩(wěn)。骨質(zhì)缺損區(qū)可植骨進行支撐，符合生物力學等要求。單純前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)有在病灶區(qū)直接植入內(nèi)置物而增加感染和復發(fā)危險，因為需要處理階段血管，導致并發(fā)癥會增加。單純植骨有可能因為沒有有效固定而導致植骨塊吸收、移位等。

4 總結(jié)與展望

目前布魯氏菌病疫情在我國呈現(xiàn)逐年增加趨勢，布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎給患者帶來巨大痛苦，如果不及時治療骶髂關(guān)節(jié)炎可能引起關(guān)節(jié)退化的結(jié)果，嚴重者勞動能力喪失。早期診斷和特異性治療是很重要的，以防止后來的并發(fā)癥[18]。在流行地區(qū)的關(guān)節(jié)痛或肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的病人的鑒別診斷應(yīng)包括布魯氏菌病[19]。對于有關(guān)職業(yè)人群，應(yīng)加強疾病防治的宣傳教育，并定期進行職業(yè)健康檢查，盡可能地降低發(fā)病率、復發(fā)率，提高治愈率。布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎其預(yù)防和臨床治療還有許多工作要做，仍需進一步完善和突破。

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New Progress in Diagnosis and Treatment of Brucella Sacroiliitis

YANG Yuan-xun1,ZHANG Wen1,Jin Yan2
1.Department of Orthopaedic Surgery,First people′s Hospital of Jinan,Jinan,Shandong Province,250013 China；2.Center for Disease Control and Prevention of Jinan,Jinan,Shandong Province,250013 China

Sacroiliitis is the most common brucella-related involvement of bone joint,and it may turn into chronic condition if not treated timely and leads to loss of capability to work in patients with high diseases severity.Therefore it is essential for us in prevention of brucellosis to detect the cases and treat them in an early stage so as to reduce the rate of its transformation into chronic disease by learning about the new progress in its diagnosis and treatment made at home and abroad.In short,this paper aims at making clear the new progress in diagnosis and treatment of sacroiliitis at home and abroad by searching domestic and foreign relative literatures.

Brucellosis;Sacroiliitis;Progress

R563.8

A

1674-0742（2015）11（a）-0193-03

2015-08-05）

楊元勛（1974-），男，山東鄒平人，主治醫(yī)師，主要從事骨科工作。