鄭霽鑫

探討顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因及治療對(duì)策

鄭霽鑫

目的探討顱腦損傷手術(shù)中患者急性腦膨出的原因及處理方法。方法回顧性分析39例顱腦損傷手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的病歷資料。結(jié)果對(duì)此次研究的患者發(fā)生急性腦膨出癥狀原因進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn), 有20例因急性腦腫脹原因?qū)е? 15例因遲發(fā)性顱內(nèi)出血導(dǎo)致, 2例因晚期腦疝和長(zhǎng)時(shí)間血腫壓迫導(dǎo)致, 2例因創(chuàng)傷性休克和低血壓導(dǎo)致。經(jīng)過(guò)積極的處理治療后, 以格拉斯哥(GOS)評(píng)定預(yù)后顯示為, 2例良好, 3例中殘, 5例重殘, 3例植物生存和26例死亡, 本組死亡率為66.7%。結(jié)論急性腦膨出主要是因?yàn)樾g(shù)中患者的急性腦腫脹和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫導(dǎo)致, 發(fā)生腦膨出癥狀后, 患者的生命危急, 需要積極的采取應(yīng)對(duì)措施, 否則會(huì)有死亡的危險(xiǎn), 對(duì)該癥狀進(jìn)行研究分析, 有助于臨床及時(shí)的處理,挽救患者生命。

顱腦損傷；開(kāi)顱手術(shù)；腦膨出；腦腫脹；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

腦膨出癥狀是在為患者實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的癥狀, 患者一般都是重型顱腦損傷癥狀, 情況非常棘手, 如何處理好該癥狀是挽救患者生命的關(guān)鍵。此次根據(jù)2003～2008年本院接收的39例顱腦損傷患者來(lái)進(jìn)行分析, 對(duì)患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的腦膨出進(jìn)行探討, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年本院共接收39例顱腦損傷手術(shù)發(fā)生急性腦膨出癥狀的患者, 其中男29例, 女10例, 年齡最小18歲, 最大73歲。

1.2 治療方法 為患者提供綜合治療, 讓患者呼吸通暢, 進(jìn)行插管或切開(kāi)氣管治療, 使用脫水劑和激素改善顱內(nèi)壓過(guò)高癥狀, 對(duì)腦膨出情況, 結(jié)合CT結(jié)果進(jìn)行判斷針對(duì)性處理, 有7例患者對(duì)其附近的出血部位進(jìn)行了檢查, 將血腫進(jìn)行了清除處理, 患者的腦膨出得到了改善；對(duì)術(shù)前有創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓的2例給予糾正休克及低血壓等措施后腦膨出有所緩解；其余30例術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的原因, 難以判斷, 暫予無(wú)菌包扎, 在氣管插管人工氣囊輔助呼吸的情況下急診行頭部CT檢查, 發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫3例, 對(duì)側(cè)硬膜下血腫伴腦挫裂傷3例, 對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫2例, 立即于遲發(fā)血腫部位行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；另22例中線移位明顯而無(wú)血腫占位效應(yīng), 給予20%甘露醇脫水、應(yīng)用激素、過(guò)度換氣、間斷性降低全身動(dòng)脈壓［將收縮控制在60～90 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa)］等處理, 并行相應(yīng)非功能區(qū)如額極顳極切除內(nèi)減壓, 5例腦膨出緩解；17例效果不明顯, 予以切除挫傷壞死及其水腫的腦組織和腦葉。

2 結(jié)果

對(duì)此次研究的患者發(fā)生急性腦膨出癥狀原因進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn), 有20例因急性腦腫脹原因?qū)е? 15例因遲發(fā)性顱內(nèi)出血導(dǎo)致, 2例因晚期腦疝和長(zhǎng)時(shí)間血腫壓迫導(dǎo)致, 2例因創(chuàng)傷性休克和低血壓導(dǎo)致。經(jīng)過(guò)積極的處理治療后, 以GOS［1］評(píng)定預(yù)后顯示為, 2例良好, 3例中殘, 5例重殘, 3例植物生存和26例死亡, 本組死亡率為66.7%。

3 討論

顱腦損傷手術(shù)發(fā)生急性腦膨出癥狀的患者生命危急, 存在較多的不良預(yù)后癥狀［1,2］, 患者發(fā)生該癥狀的致死率非常高,約為50%～70%, 此次研究中的死忘率為66.7%。腦膨出的兩類情況：切開(kāi)硬膜后膨出和切開(kāi)硬膜清除血腫和挫傷組織時(shí)漸進(jìn)膨出［3］。導(dǎo)致患者發(fā)生急性腦膨出的原因比較多, 急性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫都是主要原因, 還有血管麻痹、低血壓等。

3.1 急性彌漫性腦腫脹 此次研究的患者有51.3%都是因?yàn)榧毙阅X腫脹而發(fā)生急性腦膨出癥狀的。當(dāng)前的多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為是因?yàn)槟X血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹導(dǎo)致的, 患者受傷后, 一般都是處在高血流動(dòng)力狀態(tài)下, 大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延腦, 旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力損傷其結(jié)構(gòu)或功能, 導(dǎo)致急性腦血管充血；顱內(nèi)壓急驟增高, 靜脈竇及回流靜脈受壓, 血液回流受阻, 加重腦功能損害及腦水腫, 由此形成彌漫性腦腫脹；腦挫裂傷后多種化學(xué)物質(zhì)的釋放可引起腦血管擴(kuò)張, 導(dǎo)致血管源性腦水腫, 產(chǎn)生急性腦膨出。趙津雪等［4］研究顯示, 使用骨瓣減壓術(shù)可以讓急性腦腫脹患者獲得比較好的治療效果, 當(dāng)該治療方式無(wú)效的時(shí)候,可以選擇進(jìn)行腦組織和腦葉切除治療, 該種選擇并非首選,而是沒(méi)有辦法的最后選擇。

3.2 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 此次研究中有38.5%的患者是因?yàn)樾g(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫而導(dǎo)致的急性腦膨出。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生受到了壓力填塞效應(yīng)的影響。顱腦損傷的時(shí)候, 腦內(nèi)的小血管和橋靜脈受到了損傷, 受到?jīng)_擊的地方發(fā)生了骨折,破裂的硬膜動(dòng)脈發(fā)生了出血, 血腫和腦水腫導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓處于較高狀態(tài), 為患者去除骨瓣, 消除血腫, 將硬膜剪開(kāi)或進(jìn)行強(qiáng)脫水后, 壓力填塞作用降低或消失, 已經(jīng)破裂的硬膜外血管就會(huì)發(fā)生出血癥狀, 這就是遲發(fā)性血腫的主要形成過(guò)程, 導(dǎo)致了腦膨出。神經(jīng)外科醫(yī)生可以使用手術(shù)來(lái)對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起的急性腦膨出進(jìn)行處理, 如果處理比較好, 那么患者得到的預(yù)后效果也比較好。為患者進(jìn)行開(kāi)顱治療, 清除血腫的時(shí)候, 顱內(nèi)壓上升, 腦膨出, 可能會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫, 這個(gè)時(shí)候, 不可以強(qiáng)行進(jìn)行關(guān)顱, 要對(duì)膨出腦組織進(jìn)行保護(hù), 根據(jù)CT影像來(lái)進(jìn)行手術(shù)分析, 對(duì)血腫部位進(jìn)行判斷, 清除血腫, 讓腦膨出癥狀得到改善。

3.3 長(zhǎng)時(shí)間腦疝 患者的腦疝狀態(tài)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)讓其腦干被壓迫, 發(fā)生功能損傷, 形成的腦腫脹對(duì)大腦內(nèi)靜脈進(jìn)行壓迫,讓腦膨出癥狀更加嚴(yán)重。如果是晚期腦疝, 那么不管采取何種措施都得不到較好的效果, 本次有2例患者因該原因死亡。

3.4 創(chuàng)傷性休克和術(shù)中低血壓 低血壓和創(chuàng)傷性休克會(huì)讓腦水腫更加嚴(yán)重, 低血壓還會(huì)讓腦組織受到二次損傷, 和腦膨出以及預(yù)后都有緊密聯(lián)系［5］。臨床中要為患者進(jìn)行血容量補(bǔ)充, 改善患者的休克和低血壓癥狀, 防止腦組織受損, 若是患者還存在胸腹部損傷引起的休克, 需要一并進(jìn)行手術(shù)治療, 避免休克。

綜上所述, 顱腦損傷手術(shù)中患者的急性腦膨出的治愈率非常低, 死亡率非常高, 患者預(yù)后效果非常差, 所以是非常危險(xiǎn)的癥狀, 引起該癥狀的因素比較多, 臨床中對(duì)這些因素進(jìn)行積極的預(yù)防和處理能夠讓患者有效的改善該類癥狀出現(xiàn)幾率, 為患者的手術(shù)治療提供安全保障, 改善患者的生存率,臨床中需要對(duì)該癥狀進(jìn)行更多的研究, 提供更加有效的處理方式, 降低患者的死亡率。

［1］楊瑞生.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出20例臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2006, 9(3):105-106.

［2］陶志強(qiáng), 丁勝鴻, 吳亦, 等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因63例分析.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2004, 7(5):2-3.

［3］徐倫山, 許民輝, 陳廣鑫, 等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn).創(chuàng)傷外科雜志, 2008, 9(1):13-14.

［4］趙津雪, 田亞民.重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出多種處理方法的回顧性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 14(6):365-367.

［5］章翔.加強(qiáng)對(duì)彌漫性腦損傷的基礎(chǔ)與應(yīng)用研究.中華創(chuàng)傷雜志, 2003, 19(3):137.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.008

2014-11-13］

163712 大慶市第四醫(yī)院