李洪權 康延海 趙孟和 岳云亮

股方肌肌骨瓣植入術治療24例中青年股骨頭缺血性壞死患者的臨床分析

李洪權 康延海 趙孟和 岳云亮

目的總結股方肌肌骨瓣植入治療在中青年患者股骨頭缺血性壞死中的效果。方法對24例中青年股骨頭缺血性壞死患者施行股方肌肌骨瓣植入術治療并進行臨床觀察。結果24例患者經過2～5年隨訪, 均取得滿意療效, 結果優(yōu)9例, 良12例, 可3例, 優(yōu)良率為87.5%。結論股方肌肌骨瓣植入術是治療中青年股骨頭缺血性壞死的一種可行方法。

股骨頭缺血性壞死；股方肌肌骨瓣；肌骨移植

臨床資料顯示股骨頭缺血性壞死是一種進展性疾病, 多在中青年發(fā)病, 且發(fā)病率在逐年升高［1］, 如果不加治療髖關節(jié)會被完全破壞。本科于2007年6月～2012年3月采用股方肌肌骨瓣植入術治療中青年股骨頭缺血性壞死患者24例,經過2～5年隨訪均獲得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例, 男15例, 女9例, 年齡35～57歲,平均年齡44.8歲。有明確創(chuàng)傷史者10例, 長期使用腎上腺皮質激素者4例, 長期大量飲酒者8例, 不明原因2例。術前采用FicatX線分期［2］：2期髖10例, 3期髖9例, 4期髖5例。

1.2 手術方法 持續(xù)全身麻醉或硬膜外麻醉下采用傳統(tǒng)Gibson切口, 起自髂后上棘外下方5 cm左右, 沿臀大肌纖維方向至大轉子處, 向股骨以遠切開延伸約4 cm逐層切開、暴露并切斷上、下孖肌及閉孔內肌于股骨頸后方倒T型切開關節(jié)囊切除病變的滑膜在股骨頭與股骨頸交界下方沿其縱軸鑿開一個3 cm×1.5 cm×1 cm大小骨槽根據術前X線及CT提供的病灶的確切位置及病變范圍, 將股骨頭內壞死骨、硬化骨、炎性滑膜組織清除。取髂骨松質骨碎塊植入股骨頭骨槽內, 壓緊植入的松質骨, 盡可能使恢復股骨頭高度以支撐起塌陷的股骨頭軟骨。于股方肌附著點周圍鉆孔切取相應大小的肌骨瓣, 取肌骨瓣時盡可能向遠離大轉子方向分離, 使肌骨瓣蒂部保留足夠長度。避免肌骨瓣受壓及骨方肌張力過大,將肌骨瓣緊密嵌入骨槽中并縫合外旋肌以進一步加強對肌骨瓣的固定, 肌骨瓣固定牢靠后沖洗切口, 放置引流, 逐層縫合切口。

1.3 術后處理 患肢外展中立位行皮膚持續(xù)牽引3～4周并行肌肉等長收縮練習, 術后口服抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓, 拆除皮膚牽引后行髖關節(jié)及膝關節(jié)功能練習, 3個月內患肢避免負重。每月按時復查髖關節(jié)正側位片, 術后3個月起扶拐行走, 術后6個月拍片提示植骨塊愈合可棄拐行走。

2 結果

本組24例患者通過門診進行隨訪, 隨訪2～5年, 平均隨訪4.4年, 所有患者無并發(fā)癥, 骨方肌肌骨瓣均成活。療效評判采用王巖等［3］制定的股骨頭缺血性壞死療效百分評價法進行評定。結果優(yōu)9例, 良12例, 可3例, 優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

股骨頭缺血性壞死現(xiàn)在傾向于稱骨壞死簡單的說就是指死骨。而壞死骨的缺血狀態(tài)是循環(huán)喪失的結果。股骨頭缺血狀態(tài)是由多種潛在因素造成股骨頭滋養(yǎng)血管損傷的結果, 它的確切發(fā)病機制及病理改變尚不十分清楚。骨壞死的病因包塊創(chuàng)傷、潛水病、過度飲酒、血液系統(tǒng)疾病、全身使用腎上腺皮質激素等。許多患者無明確病因這類患者稱之為特發(fā)性骨壞死。各種治病因素導致股骨頭局部血管損傷進一步發(fā)展為骨質缺血、變性、壞死, 最終導致骨小梁斷裂及股骨頭塌陷從而發(fā)生髖關節(jié)功能障礙［4,5］。

股骨頭缺血性壞死的治療方法有很多, 諸如外科手術治療、中藥治療、介入治療、骨移植術、股骨頭置換術等。有關骨壞死的發(fā)病機制, 目前存在多種理論假說：高脂血癥、脂肪栓塞、直接細胞毒作用、凝血異常狀態(tài)、血供中斷或異常以及骨髓壓增高等。然而所有這些假說都不能解釋全部病因而且許多有上述已知危險因素的人并不發(fā)生骨壞死而很多沒有這些危險因素的人卻患病了, 所以說骨壞死的過程更可能是多因素綜合導致的。在股骨頭缺血壞死的治療中首先應明確診斷、病因及分期同時考慮患者的年齡、身體狀況。當前治療股骨頭缺血壞死面臨的主要問題是如何根據相關檢查及臨床表現(xiàn)進行準確的分期和根據疾病分期選擇最理想的治療措施［6］。中青年股骨頭缺血壞死患者, 由于生存時間較長,治療的主要目的應是改善癥狀和功能, 盡量保留股骨頭, 延緩進行關節(jié)置換的時間或最終避免人工關節(jié)置換而作出努力［7］。所以減少患肢負擔, 增加骨壞死組織局部血液供應,促進新生骨的重建修復壞死的骨組織的姑息性手術常為中青年患者的首選。

骨方肌主要由臀下動脈和旋股內側動脈供應, 血供豐富,是一個有肌蒂和血管蒂雙重血供的肌骨瓣, 且基底寬、解剖位置恒定, 手術操作簡單, 風險小?；颊呓浭中g后均迅速改善疼痛癥狀, 關節(jié)壞死過程得到改善, 從而推遲了行人工關節(jié)置換的時間, 減少患者的痛苦, 改善其生活質量。術中徹底清除壞死骨及硬化骨并自體髂骨松質骨植入, 清除了阻滯股骨頭血管再生的硬化、壞死、變性的骨組織, 有利于毛細血管再生及長入松質骨填充缺損區(qū)內支撐軟骨下骨, 有利于新生骨的爬行替代。本術式中要徹底清除死骨, 植松質骨要充足以增加股骨頭內骨質的支撐力, 取肌骨瓣時, 盡可能保護股方肌肌骨瓣肌膜與骨膜的完整性, 保證其血運。術后開始要絕對臥床, 逐漸扶拐患肢不負重至患者負重活動。股方肌肌骨瓣植入術的優(yōu)點為愈合后股骨頭活動度良好, 無異物引起的風險, 并為患者保留一個健康的股骨頭。其缺點為術后恢復時間較長, 不能完全的阻斷疾病的進展。本研究中所有患者均為Ficat 2、3、4期早期股骨頭壞死類型的病例, 療效滿意。對于早期病例保守治療可獲得滿意效果, 對于晚期病例作者采用其他方式進行治療, 骨方肌肌骨瓣對于晚期病例的療效有待進一步研究。

［1］Jones LC, Hungerford DS.The pathogenesis of osteonecrosis.Instructional Course Lectures, 2007(56):179-196.

［2］Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg Br, 1985, 67(1):3-9.

［3］王巖, 朱盛修.帶旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死及療效評價.中華骨科雜志, 1995 (9):567-569.

［4］譚永勝, 馬和平.股骨頭缺血性壞死的治療進展.當代醫(yī)學, 2011, 17(5):121-124.

［5］初培罡, 朱海濤, 婁彥華, 等.髓芯減壓鉭棒置入治療早期股骨頭缺血性壞死的應用現(xiàn)況及展望.中國矯形外科雜志, 2013, 21(15):1541-1545.

［6］李子榮.股骨頭壞死：早期診斷與個體化治療.中國矯形外科雜志, 2013, 21(19):1909-1911.

［7］張洋, 王健, 史占軍.國外有關早期股骨頭壞死外科治療方法的選擇.中華關節(jié)外科雜志(電子版), 2012, 6(2):70-74.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.019

2014-10-31］

113008 撫順礦務局總醫(yī)院骨二科