厲冰 周琳 王耿澤

自固定補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的應(yīng)用

厲冰 周琳 王耿澤

目的總結(jié)自固定補片在腹股溝疝無張力修補術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法總結(jié)分析采用自固定補片行Lichtenstein無張力修補術(shù)治療腹股溝疝162例, 觀察術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果手術(shù)均順利完成,平均手術(shù)時間30 min, 術(shù)后6 h后下床活動, 平均住院時間3.5 d, 隨訪12個月無復發(fā)。結(jié)論局部麻醉下應(yīng)用自固定補片行Lichtenstein無張力修補創(chuàng)傷小, 操作快, 術(shù)后舒適度好, 能拓寬手術(shù)適應(yīng)證, 具有良好的社會效益。

腹股溝疝； 無張力修補 ；自固定補片

自1986年Lichtenstein應(yīng)用聚丙烯補片行腹股溝疝修補以來, 因其不破壞正常的生理解剖結(jié)構(gòu), 無張力縫合, 操作簡便, 痛苦少, 恢復快等優(yōu)點, 已成為手術(shù)治療各類腹股溝疝的首選術(shù)式。近年, 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 術(shù)式不斷改進和創(chuàng)新, 出現(xiàn)了腹膜前間隙修補、腹腔鏡修補等術(shù)式并體現(xiàn)其各自的優(yōu)點。但目前仍沒有足夠的證據(jù)證明何種術(shù)式最具優(yōu)越性[1]。本院2012年5月～2013年5月采用自固定補片(Self-gripping mesh)行Lichtenstein無張力修補術(shù)治療腹股溝疝162例, 效果滿意現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共162例, 男131例, 女31例；年齡19～82歲, 平均年齡52.1歲；病程2個月～15年。所有腹股溝疝患者均為原發(fā)性疝, 其中斜疝125例, 直疝28例,復合疝9例；合并糖尿病6例, 冠心病12例, 腦梗死8例,慢性支氣管炎3例。

1.2 材料 采用柯惠ParieteneTM ProGripTM聚丙烯和聚乳酸復合補片(12 cm×8 cm)。術(shù)中可做裁剪以滿足個體化需要。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 應(yīng)用1％利多卡因(最大量40 ml)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。髂前上棘上2指扇形浸潤麻醉阻滯髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)；在內(nèi)環(huán)口至外環(huán)口連線皮內(nèi)皮下注射浸潤麻醉, 打開皮下后在腹外斜肌腱膜下方注射利多卡因, 游離精索后在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)阻滯生殖股神經(jīng)。

1.3.2 手術(shù)方法 取內(nèi)環(huán)口體表投影到外環(huán)口體表投影連線切口, 依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜, 保護好神經(jīng), 游離腹外斜肌腱膜下間隙足夠以置補片。提起精索,游離疝囊, 若疝囊較小或考慮滑疝, 剝離后荷包縫合還納于腹腔；若疝囊較大, 近頸部橫斷, 遠端止血后曠置, 近端縫扎還納于腹腔。若內(nèi)環(huán)口較大, 適當縫合縮小內(nèi)環(huán)。直疝則在直疝三角游離疝囊回納腹腔。補片置于精索后方, 覆蓋自固定于腹股溝管后壁及聯(lián)合腱弓淺面, 恥骨結(jié)節(jié)固定一針,必要時內(nèi)外側(cè)再各加固一針。粘合補片部分以不影響精索血供為標準, 放回精索, 逐層縫合[2]。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利, 手術(shù)時間20～40 min, 平均手術(shù)時間30 min。術(shù)后當日用500 g鹽袋壓迫切口止血,6 h后下床活動。術(shù)后切口疼痛4例, 予肛塞止痛栓。陰囊腫脹1例, 托高陰囊并理療后好轉(zhuǎn), 切口漿液腫2例, 經(jīng)換藥理療痊愈。全組無血管、膀胱、腸管等損傷, 無明顯異物感及睪丸并發(fā)癥。住院時間3～5 d均痊愈出院, 平均住院時間3.5 d。隨訪12個月無復發(fā)。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展, 近年來無張力疝修補術(shù)也由每年數(shù)千例發(fā)展到2011年約50萬例, 疝的修補方式也趨于多樣化[3,4]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 腹腔鏡下疝修補在一定程度上減少了切口感染、血腫形成及慢性疼痛的發(fā)生率,并在復發(fā)疝修補中顯現(xiàn)其優(yōu)勢, 但目前仍無證據(jù)證明腹腔鏡疝修補或開放性疝修補孰優(yōu)孰劣。Lichtenstein無張力疝修補術(shù)仍是目前各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用并認可的手術(shù)方式。

目前, 應(yīng)用補片行無張力疝修補復發(fā)率低已達成共識,術(shù)后舒適性已取代復發(fā)率成為疝修補術(shù)后最為關(guān)注的問題。腹股溝疝修補后的慢性疼痛原因較多, 雖然醫(yī)務(wù)人員做出了很多努力但結(jié)果卻差強人意。材料學的迅猛發(fā)展使得各種疝修補材料廣泛應(yīng)用于臨床, 輕量型補片與傳統(tǒng)補片相比, 具有超薄輕柔、大網(wǎng)孔徑的特點。常規(guī)補片如聚丙烯補片植入體內(nèi)易與周圍組織粘連攣縮, 產(chǎn)生持續(xù)性炎癥反應(yīng)累及神經(jīng)引起術(shù)后慢性疼痛及異物感。2012年3月由柯惠醫(yī)療研發(fā)的新型疝修復補片ParieteneTM ProGripTM聚丙烯和聚乳酸復合補片在國內(nèi)上市并投入臨床。補片由單股編織聚丙烯制成屬輕量型補片, 一面是聚乳酸單股可吸收鉤, 補片植入腹壁后可以牢牢吸附在周圍的組織上。因無需縫線大大縮短了手術(shù)時間, 并減輕與固定及攣縮相關(guān)的術(shù)后疼, 柯惠ProGripTM補片是自固定補片, 必要時可在恥骨結(jié)節(jié)處縫一針。本研究162例患者術(shù)后切口疼痛4例, 隨訪12個月無慢性疼痛患者,無異物感, 術(shù)后舒適性好?？紤]應(yīng)用自固定補片行無張力修補, 無需過多分離組織, 操作簡單, 無需過多分離組織, 減少神經(jīng)及血管損傷的可能性。該補片具有粘鉤, 粘合穩(wěn)妥, 能避免補片移位和折疊。隨著我國步入老齡化, 老年患者和合并心腦疾病患者愈來愈多。局部麻醉疝修補因?qū)θ砀深A小,創(chuàng)傷小的特點降低了手術(shù)風險從而擴大了疝修補的手術(shù)適應(yīng)證。尤其適合年老體弱者[5], 老年患者組織結(jié)構(gòu)萎縮退化,常規(guī)補片縫合固定勉強。本研究部分患者存在合并癥, 其中合并糖尿病6例, 合并冠心病12例, 支架置入4例, 合并腦梗死8例, 慢性支氣管炎3例。手術(shù)均順利完成, 術(shù)后痊愈出院。對比國內(nèi)同類無張力疝修補相關(guān)文獻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 表明自固定補片行無張力疝修補未增加術(shù)后并發(fā)癥風險, 具有相同的手術(shù)效果, 但手術(shù)時間及術(shù)后舒適度明顯改善(P＜0.05)。

為了控制和改良醫(yī)療護理過程, 使患者獲得最佳服務(wù),保證資源合理及有效的使用, 目前大多數(shù)城市開展疝治療的臨床路徑(clinical pathway, CP), CP是一種新型的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。局部麻醉下修補能滿足新型醫(yī)療管理, 減少住院天數(shù)及治療成本。自固定補片在一定程度上縮短手術(shù)時間, 減少術(shù)后并發(fā)癥從而縮短住院時間, 提高醫(yī)療質(zhì)量。

近年來, 腹腔鏡疝修補提供了新的思路和方法, 因其醫(yī)療成本及器械技術(shù)所限尚無法在基層醫(yī)院廣泛開展, 但作者相信隨著醫(yī)學技術(shù)的進步, 腹腔鏡疝修補一定會被廣泛應(yīng)用。然而局部麻醉下應(yīng)用自固定補片行Lichtenstein無張力疝修補具有創(chuàng)傷小, 操作快, 術(shù)后舒適度好等優(yōu)點, 能拓寬手術(shù)適應(yīng)證, 能滿足臨床路徑的新型醫(yī)療管理模式, 是目前最易開展和值得推廣的。

[1]陳雙.解讀《成人腹股溝疝指南(2012年版)》.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(1):3-5.

[2]張成, 克力木, 牛偉亞, 等.充填式無張力疝修補術(shù)與lichtenstein修補術(shù)治療腹股溝疝的對比研究.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2008,2(1):83-85.

[3]唐健雄.重視疝和腹壁外科疾病的規(guī)范化治療.中國實用外科學雜志,2012,3(6):429-432.

[4]申英末, 陳杰, 王振軍, 等.疝修補材料的發(fā)展與新進展.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2007,1(1):56-59.

[5]王志, 張成, 牛偉亞, 等.局麻下自固定補片在李金斯坦無張力疝修補中的應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(1):57-59.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.053

2014-12-30]

473000河南南陽中心醫(yī)院普外科(厲冰 王耿澤)；河南南陽醫(yī)學高等?？茖W校護理系(周琳)