王水琴，王巖花，王 菲

(中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種以胃黏膜固有腺體萎縮，黏膜變薄，或伴腸上皮化生、異型增生為病理特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病[1]?，F(xiàn)就其中醫(yī)辨證論治綜述如下。

1 病因病機(jī)特點(diǎn)

CAG 屬中醫(yī)“胃脘病”“痞滿”“嘈雜”“腹脹”“噯氣”等范疇，其發(fā)生多與素體虛弱、外邪入侵、飲食不節(jié)、七情過(guò)極、勞倦過(guò)度等有關(guān)，病位在胃，發(fā)病與脾胃肝(膽)關(guān)系最為密切，以脾胃虛弱、升降失常為本，熱毒攝襲、肝胃郁熱為標(biāo)，久病入里、氣血瘀滯為變。脾胃虛弱又以脾氣虛、胃陰虧為多，而氣滯血瘀則貫穿病程始終。胃為五臟六腑之大源，是氣血生化之本。中氣旺盛，則化生氣血，充養(yǎng)五臟六腑，脾胃亦得自養(yǎng);若脾胃功能衰減，則納運(yùn)失常、生化乏源，在臨床上必會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不得舒展暢運(yùn)，郁而化熱，濕熱內(nèi)阻，瘀毒蘊(yùn)結(jié)，久則胃之脈絡(luò)自痹，氣血運(yùn)行受阻，胃黏膜不得榮養(yǎng)，繼而萎縮[2]。

2 辨證分型

2.1 肝胃不和證

證見(jiàn)胃脘胸脅脹悶或脹痛，情志抑郁或煩躁易怒，噯氣，呃逆，苔薄白或薄黃，脈弦。治法:疏肝理氣和胃。

2.2 脾胃虛弱證

證見(jiàn)胃脘脹悶或疼痛，噯氣，呃逆，食欲不振，精神不振，身倦乏力，氣短懶言，苔薄白或白膩，脈弦緩或虛弦。治法:健脾理氣和胃。

2.3 胃陰虧損證

證見(jiàn)胃脘脹悶、疼痛，噯氣，呃逆，口干，饑不欲食，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，少苔或中有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。治法:養(yǎng)陰理氣和胃。

2.4 氣滯血瘀證

證見(jiàn)胃脘脹悶、疼痛，痛勢(shì)較劇，痛有定處，拒按，舌紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀血，苔薄潤(rùn)，脈弦澀。治法:健脾理氣活血。

2.5 郁熱證

證見(jiàn)胃脘脹痛，噯氣，呃逆，嘈雜，口干口苦，大便秘結(jié)，煩躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法:清熱理氣和胃[3]。

3 中醫(yī)學(xué)辨證論治

由于CAG 的病因病機(jī)復(fù)雜，缺乏辨證分型的依據(jù)及證型規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)各家對(duì)其辨證論治存在較大差異，目前沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，但基本上可總結(jié)為辨證分型論治、基礎(chǔ)方加減、中西醫(yī)結(jié)合療法、針灸療法、中成藥等。治法上多以健脾養(yǎng)胃、和胃化痰、益氣養(yǎng)陰、寒熱并用、辛開(kāi)苦降、理氣化瘀等方法。用藥多用黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)中健脾;太子參、麥冬、石斛益氣養(yǎng)陰;柴胡、香附、青皮疏肝理氣，消食除脹，行氣止痛;當(dāng)歸、白芍、郁金、莪術(shù)、三七活血化瘀，祛瘀生新;仙鶴草、白花蛇舌草清熱解毒等[4]。

4 臨床治療

4.1 辨證分型治療

近年來(lái)，關(guān)于CAG 辨證治療的研究較多，但由于不同醫(yī)家對(duì)CAG 的認(rèn)識(shí)不同，因此臨床證型紛繁蕪雜，治療方法各有心得、百家爭(zhēng)鳴，但主要以脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)血瘀5 型居多。單兆偉根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將CAG 分為3 個(gè)主要證型:中虛濕熱證，治宜補(bǔ)益脾胃、兼以清化濕熱，方用仁術(shù)健胃顆粒加減;肝胃不和證，治宜疏肝解郁、理氣和胃，方用柴胡疏肝散加減;胃陰不足證，治宜滋養(yǎng)胃陰，方用一貫煎加減[5]。許自誠(chéng)診治CAG患者137 例，分5 型:脾虛氣滯型，治宜益氣健脾、理氣止痛，方用自擬健脾理氣湯加減;肝胃不和型，治宜疏肝利膽、和胃止痛，方用自擬疏肝和胃理氣湯加減;氣滯血瘀型，治宜理氣活血，方用香附丹參飲加減;胃陰不足型，治宜滋陰清熱、養(yǎng)胃止痛，方用沙參麥冬湯加味;脾胃濕熱型，治宜清熱燥濕、理氣和胃，方用藿樸夏苓湯加減;寒熱錯(cuò)雜型，治宜溫涼并用、辛開(kāi)苦降，方用半夏瀉心湯加減[6]。

4.2 基本方加減

目前，關(guān)于治療CAG 基礎(chǔ)方的報(bào)道很多，用較固定的基礎(chǔ)方加減是近年治療CAG 的常用方法之一。一般以健脾益氣、活血化瘀和滋陰養(yǎng)液等治則為主，在宏觀與微觀辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上擬定基本方。

健脾益氣類:吳湘[7]以健脾溫胃為核心，自擬健胃湯加減治療CAG 30 例，基本方為黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、白芍、玉竹、百合、烏藥、香附、當(dāng)歸、炙甘草，隨證加減;設(shè)對(duì)照組25 例，服三九胃泰沖劑。結(jié)果臨床總有效率治療組為94.00% ，對(duì)照組為84.00% ;胃鏡檢查總有效率治療組為80.00% ，對(duì)照組為48.00%。張敏[8]自擬養(yǎng)胃湯治療CAG 53 例，藥用黃芪、丹參、山藥、白芍、黨參(陰虛用太子參)、白術(shù)、茯苓等，隨證加減;設(shè)對(duì)照組50 例，口服國(guó)產(chǎn)維酶素。結(jié)果總有效率治療組為92.45%，對(duì)照組為62.00%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，治療組在胃酸減少及低酸療效方面優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)，治療組腸上皮化生及/或異型增生的逆轉(zhuǎn)率、幽門螺桿菌(Hp)清除率均高于對(duì)照組(P ＜0.01)。

活血化瘀類:邱余新[9]用活血化瘀法治療CAG 48 例，藥用丹參、三七粉、莪術(shù)、郁金、黨參，隨證加減;設(shè)對(duì)照組17 例，服用猴頭菌片。結(jié)果治療組痊愈11 例(22.92% )，顯效19 例(39.58% )，好 轉(zhuǎn)13 例(27.08% )，無(wú) 效5 例(10.42% )，總 有 效 率 為89.58%;對(duì)照組痊愈2 例(11.76% )，顯效3 例(17.65% )，好轉(zhuǎn)4 例(23.53% )，無(wú)效8 例(47.06% )，總有效率為52.94%;治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)。王倫等[10]以通幽湯(桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、熟地、檳榔、升麻)隨證加減治療70 例CAG，結(jié)果治療組總有效率達(dá)91.43% ，優(yōu)于對(duì)照組(嗎丁啉治療)的76.67% ( P ＜0.05)。

調(diào)理肝胃(脾)類:李朝暉[11]采用四逆散加味(柴胡、枳實(shí)、白芍、延胡索、半夏、黃芩、吳茱萸、甘草、黃連)治療CAG 29 例，寒盛加干姜、附子，傷陰加沙參、玉竹，瘀重加郁金、五靈脂，結(jié)果治療組顯效3 例，有效25 例，無(wú)效1 例，總有效率為96.55%。王少旭等[12]以香蘇飲和左金丸加味治療CAG 43 例，基礎(chǔ)方為紫蘇梗、黃連、香附、陳皮、半夏、枳殼、木瓜、吳茱萸、炙甘草，結(jié)束后再行纖維胃鏡、病理復(fù)查。結(jié)果總有效率90.10%;胃鏡復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)4 例，顯效9 例，有效14 例，無(wú)效16 例，總有效率為62.79%。

清熱化濕類:顧慶華[13]將96 例經(jīng)胃鏡及病理確診的CAG 濕熱中阻證患者隨機(jī)分組，治療組60 例予自擬清熱化濕中藥方口服(細(xì)川連、炒竹茹、法半夏、炒枳殼、莪術(shù)、大貝母、云茯苓、炒山楂、廣陳皮、川厚樸、蒲公英、生薏苡仁)，隨證加減，對(duì)照組36 例予三九胃泰膠囊口服，均治療90 d，結(jié)果治療組在總有效率、臨床癥狀改善、Hp 根治率、胃黏膜組織學(xué)改善等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

滋陰類:沈永順[14]治療CAG 136 例，治療組68 例采用自擬加味麥冬飲，由麥冬、黨參、百合、當(dāng)歸、法半夏、烏藥、香附、陳皮、炙甘草、大棗等組方，隨證加減，對(duì)照組68 例予養(yǎng)胃沖劑及維酶素口服，治療結(jié)束復(fù)查胃鏡及病理，結(jié)果總有效率治療組為91.18%，對(duì)照組為70.59%。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合療法

許多學(xué)者致力于中西醫(yī)結(jié)合治療CAG 的臨床研究，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病施治，或中西藥聯(lián)用，或結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理作用，取得了較好的療效。王茂興[15]采用中成藥胃復(fù)春聯(lián)合麗珠胃三聯(lián)治療CAG 29 例，有效率為89.70%，對(duì)照組(單用麗珠胃三聯(lián))29 例，有效率為68.90%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。劉曉芳等[16]將80 例CAG 患者隨機(jī)分為兩組，各40 例，治療組口服普瑞博思與果膠鉍，加服中成藥和胃降逆膠囊(朱砂、代赭石、木、蒲公英等)，對(duì)照組口服普瑞博思與果膠鉍，結(jié)果總有效率治療組為95.00%，對(duì)照組為85.00%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

4.4 針灸或針灸配合中藥內(nèi)服療法

不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針灸在CAG 的治療中也有較好的療效。王立新等[17]采用針刺配合中藥內(nèi)服治療CAG 48 例，取穴中脘、足三里、胃俞、內(nèi)關(guān)，肝胃不和加太沖、肝俞，脾胃濕熱加三陰交、陰陵泉，氣滯血瘀加血海，用平補(bǔ)平瀉法，另服中藥湯劑(炙黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、麥冬、百合、黃芩、白花蛇舌草等)隨證化裁。結(jié)果臨床治愈9 例，顯效15 例，有效16 例，無(wú)效8 例，總有效率為83.33%。孫玉霞等[18]采用針灸治療CAG 30 例，取胃俞、中脘、內(nèi)關(guān)、曲澤、足三里等穴，結(jié)果治療組與對(duì)照組(克拉霉素、甲硝唑及維生素)總有效率分別為90.00%和75.00%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。黃發(fā)生等[19]運(yùn)用中藥口服與艾灸相結(jié)合的方法，將84 例CAG 患者隨機(jī)分為兩組，各42 例。治療組口服健脾瀉心湯(太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、廣木香、砂仁、黃芪等)，另加用艾條懸灸足三里、中脘、天樞穴，每日2 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。對(duì)照組口服葉酸5 mg，每日2 次;腹脹、消化不良加用西沙必利口服，5 ～10 mg，每日3 次，麗珠得樂(lè)220 mg，每日2 次;有Hp 感染加用阿莫西林0.5 g 口服，每日3 次，甲硝唑0.4 g 口服，每日2 次，阿莫西林、甲硝唑連用2 周停藥，繼續(xù)服用麗珠得樂(lè)，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。結(jié)果治療組顯效18 例，有效21 例，無(wú)效3 例，總有效率為92.86%;對(duì)照組顯效14 例，有效16 例，無(wú)效12 例，總有效率為71.43%。治療組顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)。

4.5 中成藥

由于CAG 病程、療程均較長(zhǎng)，中藥煎劑費(fèi)時(shí)費(fèi)力，患者往往依從性差。結(jié)合中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐，篩選出確有療效的專方專藥，制成膠囊、沖劑、片劑等中成藥，便于患者接受治療。謝守鵬等[20]用胃必靈膠囊(黃連、生雞內(nèi)金、白芨、三七、白芍、阿膠)治療CAG 患者105 例。結(jié)果，近期臨床治愈51 例(48.57% )，顯效41 例(39.05%)，有效9 例(8.57%)，無(wú)效4 例(3.81%)，總有效率為96.19%;治療后胃鏡復(fù)查，胃黏膜充血、糜爛大部分消失，特別是胃黏膜白相及隆起、粗糙感改善最明顯;病理活檢復(fù)查，活動(dòng)性炎癥改善率為82.40%，腸化生改善率為75.00%，非典型性增生改善率為86.80%。謝晶日等[21]將95 例CAG 患者隨機(jī)分為兩組，治療組65 例采用自擬中藥復(fù)方胃靈1 號(hào)沖劑(炒白芍、沙參、陳皮、黃芪、黃芩、土茯苓、丹參、枳殼、焦山楂等)，對(duì)照組30 例采用中成藥正大養(yǎng)胃沖劑治療，療程均為3 個(gè)月，觀察兩組患者的臨床癥狀、治療前后萎縮、腸上皮化生(IM)、不典型增生(ATP)及Hp 感染的變化。結(jié)果，治療組臨床總有效率為86.00%，對(duì) 萎 縮，IM，ATP，Hp 的 有 效 率 分 別 為72.30% ，66.70% ，63.80%，72.40%;對(duì)照組臨床總有效率為56.00%，對(duì)萎縮，IM，ATP，Hp 的有效率分別為40.00%，36.80%，39.10%，14.30%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。邵榮世等[22]用胃寧茶(紫蘇梗、厚樸、姜半夏、炒枳殼、莪術(shù)、陳皮、吳茱萸、黃連、蒲公英等組成，每包15 g，沖服代茶飲)治療CAG 52 例，設(shè)對(duì)照組40 例用三九胃泰治療。結(jié)果兩組患者臨床癥狀改善有效率分別為90.40%和57.50% ，胃鏡、病理檢查改善總有效率分別為61.60% 和24.70%，Hp 清除率分別為51.90%和31.60%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為胃寧茶對(duì)腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生有一定逆轉(zhuǎn)作用。朱乃剛等[23]用胃復(fù)春片治療CAG 50 例，并設(shè)對(duì)照組48 例用胃蘇顆粒治療。3 個(gè)月后復(fù)查胃鏡并評(píng)定療效。結(jié)果治療組痊愈24 例，顯效13 例，有效9 例，無(wú)效4 例，總有效率為92.00%;對(duì)照組痊愈7 例，顯效9 例，有效14 例，無(wú)效18 例，總有效率為62.50%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)藥在運(yùn)用辨證分型論治、基本方加減、中西醫(yī)結(jié)合療法、針灸療法、中成藥等治療CAG 的臨床研究中取得了豐碩的成果，顯示出中醫(yī)藥治療CAG 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)藥研究尚存在一些問(wèn)題，如在臨床觀察中，對(duì)CAG 的診斷、辨證分型及療效評(píng)估沒(méi)有參照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);治療方法和藥物相對(duì)彌散，缺少統(tǒng)一的治療方法及方案;治療上辨病多于辨證，個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)樣本量偏少，臨床效果的重復(fù)性比較低，可推廣性不確定;臨床研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺少符合藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范要求的臨床研究方案。因此，建立統(tǒng)一、客觀、規(guī)范的CAG 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，制訂行之有效、可推廣的CAG 治療方法及方案，規(guī)范中醫(yī)臨床設(shè)計(jì)，將使中醫(yī)藥治療CAG 的臨床研究在理論層次及方法學(xué)領(lǐng)域有新的突破。另外，CAG 一般病史較長(zhǎng)，患者依從性差，臨床治愈率較低。因此，盡早篩選出高效、特效的方便劑型是今后努力的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

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