潘志堅(jiān)

妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的產(chǎn)后社區(qū)管理

潘志堅(jiān)

妊娠合并糖尿病中80％以上為妊娠期糖尿病, 并且日后也是婦女發(fā)生糖尿病、心血管疾病以及代謝性疾病的高危因素。因此, 妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后管理是降低產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。本院社區(qū)對妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后加強(qiáng)了管理。具體內(nèi)容有糖尿病知識的宣教、產(chǎn)后血糖檢測、改變生活方式以及產(chǎn)后避孕等多方面。

糖尿??；妊娠；血糖；產(chǎn)后管理

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正常, 妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病, 是一種慢性的代謝異常病癥。糖尿病孕婦中90％以上為GDM。GDM發(fā)生率世界各國報(bào)道從2.9％升高到8.8％～14.0％, 我國發(fā)生率1％～5％, 近年有明顯增高趨勢。GDM是日后婦女發(fā)展為代謝性疾病, 糖尿病及心血管疾病的早期預(yù)警[1]。到目前為止仍有人認(rèn)為, 胎兒娩出后GDM血糖能夠恢復(fù)正常。所以, 我國極其缺乏對GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖的管理和監(jiān)測, 缺乏重視度, 缺乏對這方面的研究。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出倡導(dǎo), 在妊娠婦女產(chǎn)后6周左右應(yīng)重新對其進(jìn)行糖尿病的分級, 也要密切觀察嬰兒血糖情況, 以便早發(fā)現(xiàn)糖耐量異常者及早治療[2]。有GDM病史是產(chǎn)后多年發(fā)生心血管疾病的高危因素, 如肥胖、高血壓、高血脂、2型糖尿病(T2DM) 以及早期血管功能紊亂等典型心血管疾病。Retnakaran 等[3]對15例未達(dá)到GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期葡萄糖耐量異常(IGT)婦女, 產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測, 跟蹤隨防4～6年。監(jiān)測結(jié)果為15例婦女中每年發(fā)生糖尿病的幾率為5.08％。因此, 發(fā)生糖尿病的重要危險(xiǎn)因素之一也包括妊娠期IGT。所以, 不僅要重視疾病的治療, 長期的產(chǎn)后監(jiān)測、隨訪是至關(guān)重要的, 也是對公共衛(wèi)生事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)。

目前已經(jīng)對GDM其危險(xiǎn)性有所認(rèn)識, 但對其產(chǎn)后監(jiān)測、管理存在的一些問題主要有以下幾方面：①GDM 的產(chǎn)后管理與糖尿病診治分別由不同部門進(jìn)行。②GDM 與日后發(fā)展為糖尿病的時(shí)間間隔較長。③只關(guān)注胎兒的結(jié)局, 對母兒以后的關(guān)注不足。④監(jiān)測防止IGT發(fā)展為GDM, GDM發(fā)展為T2DM還需要做很多方面工作, 首先懷孕產(chǎn)婦要多了解有關(guān)妊娠期糖尿病的相關(guān)知識, 做到妊娠期咨詢、合理飲食、產(chǎn)前了解分娩時(shí)注意事項(xiàng)、學(xué)習(xí)產(chǎn)后新生兒及自我護(hù)理、產(chǎn)后定期監(jiān)測血糖、長期隨訪等。要做到這些就需要多學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo), 包括有產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師等, 多學(xué)科的重視, 才會(huì)更有效的預(yù)防GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生糖尿病。隨著醫(yī)療水平日益發(fā)展, 優(yōu)生優(yōu)育管理力度的加強(qiáng),對 GDM 婦女產(chǎn)后管理的研究也日漸增多, 這種問題狀況也有所改變。本院社區(qū)自評為全國標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)以來對妊娠期糖尿病婦女加強(qiáng)了產(chǎn)后管理, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 產(chǎn)褥期管理

1.1 產(chǎn)后早期教育(產(chǎn)后1～3 d) 由負(fù)責(zé)產(chǎn)后訪視的婦科醫(yī)生入戶指導(dǎo)。包括：①注意休息和適當(dāng)飲食, 預(yù)防感染。②嚴(yán)格控制體重。③選擇合理的避孕方式。④盡量母乳喂養(yǎng)。⑤告知患者發(fā)生糖尿病和心腦血管的幾率增大, 風(fēng)險(xiǎn)性高。⑥產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖情況, 可口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT), 靜脈采血。

1.2 血糖監(jiān)測 監(jiān)測空腹血糖, 餐后2 h 的血糖, 睡前血糖,同糖尿病患者。

1.3 產(chǎn)后晚期教育(產(chǎn)后6～12 周) 繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體變化, 需進(jìn)一步強(qiáng)化。①75 g OGTT 篩查。②計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。③血壓監(jiān)測。

2 隨訪

無高危因素的產(chǎn)后婦女, 若OGTT 檢查正常, 就可以每3 年檢查1 次OGTT 。對于存在高危因素的產(chǎn)后婦女, 即使OGTT 篩查為正常, 也應(yīng)每年進(jìn)行1 次OGTT 檢查,2次空腹血糖的檢查。若產(chǎn)后OGTT 檢查結(jié)果為IGT, 就需每3個(gè)月隨訪1次。

2.1 產(chǎn)后血糖檢查 產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)檢查空腹血糖, 應(yīng)用廣泛、穩(wěn)定性強(qiáng)、容易操作、可重復(fù)性強(qiáng)。在產(chǎn)后6 周時(shí)行75 g OGTT 篩查, 糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測, 對臨床診斷有一定意義, 目前, 但還不能做為GDM產(chǎn)后血糖監(jiān)測的篩查指標(biāo),更不建議測量隨機(jī)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.2 糖尿病有關(guān)危險(xiǎn)知識宣教 GDM 是T2DM 的危險(xiǎn)因素,許多研究者都已認(rèn)同, 但仍然缺乏足夠的重視。因此, GDM產(chǎn)后干預(yù)的重要內(nèi)容是提高公眾對GDM 發(fā)展成T2DM 危險(xiǎn)性的認(rèn)知和接受程度[5]。GDM 進(jìn)展為糖尿病的危險(xiǎn)因素有：①糖尿病家族史。②妊娠期、產(chǎn)后的空腹血糖、餐后血糖均高。③產(chǎn)后體質(zhì)量增加及向心性肥胖。④妊娠20周前診斷GDM。⑤產(chǎn)后胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能不足。⑥年齡＞40 歲。

2.3 改變生活方式 影響GDM 至T2DM 的發(fā)展, 方式之一是改變生活方式。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療也是阻止糖尿病發(fā)展及GDM 產(chǎn)后管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[6]。一般根據(jù)不同患者的需求、意愿、身體狀況、病情, 制定營養(yǎng)計(jì)劃。非母乳喂養(yǎng)的婦女產(chǎn)后熱量攝入為104.6 kJ/(kg·d), 母乳喂養(yǎng)的婦女產(chǎn)后熱烈攝入為113～125 kJ/(kg·d), 還要多吃富含粗纖維的食物,多吃谷物、蔬菜、水果、豆類、低脂奶、全麥面包等。有規(guī)律的進(jìn)行運(yùn)動(dòng)也很重要, 如騎車、爬樓、散步均是較好的運(yùn)動(dòng)方式[7], 是防止糖尿病發(fā)生的重要措施。

2.4 產(chǎn)后避孕及母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo) 由于GDM 婦女處在生育年齡, 故避孕也是產(chǎn)后干預(yù)的一個(gè)方面。有效避孕可以阻止發(fā)生GDM, 也可以降低產(chǎn)后T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)。其避孕方法有放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕套避孕、避孕藥物避孕、哺乳期避孕,安全期避孕有等。哺乳期避孕適用于產(chǎn)后立即哺乳的婦女,一般產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)避孕效果較好, 但也存在局限性, 可靠性也有待于進(jìn)一步研究。宮內(nèi)節(jié)育器的放置更適合于有高危因素的婦女采取的避孕方式。對有糖尿病家族史的新生兒, 母乳喂養(yǎng)不但對寶寶是有益處的, 而且對母親也有好處。有研究表明, 哺乳可以增加能量消耗, 特別是糖的消耗, 不僅能預(yù)防肥胖, 還能有效降低產(chǎn)后血糖。母乳喂養(yǎng)超過3個(gè)月以上的兒童其發(fā)生肥胖、糖尿病的幾率明顯降低。

總之, GDM 不僅關(guān)系到婦女本身而且關(guān)系到新生兒的健康狀況。為了降低GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生T2DM及心腦血管疾病的幾率, 有GDM 病史的婦女產(chǎn)后需做到以下幾點(diǎn)：①產(chǎn)后做到準(zhǔn)確合理檢測血糖情況, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常, 明確是否需要服用降糖藥。②加強(qiáng)鍛煉, 選擇合適的生活方式。③堅(jiān)持母乳喂養(yǎng), 合理避孕。④減少慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及再次妊娠發(fā)生GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Madarász E, Tamás G, Tabák AG, et al. Carbohydrate metabolism and cardiovascular risk factors4 years after a pregnancy complicated by gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract,2009,85(2):197-202.

[2]Zinman B, Gerich J, Buse JB, et al. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetesdiabetes-2010. Diabetes Care,2010,33(Suppl1):S11-S61.

[3]Retnakaran R, Shah BR. Abnormal screening glucose challenge test in pregnancy and future risk of diabetes in young women. Diabet Med,2009,26(5):474-477.

[4]戚本華, 張燕軍, 肖本熙, 等.妊娠期糖代謝異常孕婦的產(chǎn)后隨訪研究.第13屆全國臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議,2011:127.

[5]胡蘭英, 李莉.妊娠期糖尿病患者的護(hù)理.中國臨床護(hù)理,2013,5(4):325.

[6]孫宇, 趙紅.生活方式干預(yù)預(yù)防妊娠期糖尿病的現(xiàn)狀研究.中華護(hù)理雜志,2013,48(8):753.

[7]趙國斌, 朱明慧, 鄺鑒鑾.飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)對妊娠期糖尿病血糖調(diào)控的療效觀察. 河北醫(yī)學(xué),2013,19(7):1057.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.191

2014-12-05]

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