趙 瑩 李玉英 張 獻(xiàn)

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1醫(yī)院感染管理科，2檢驗(yàn)科微生物室，南寧市 530023，E-mail:623226069@qq．com)

近年來，抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增長迅速，多重耐藥問題成為困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要難題之一。開展細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效控制醫(yī)院感染，遏制和延緩細(xì)菌耐藥具有重要意義。為了解我院臨床常見病原菌分布和耐藥情況，筆者對我院2008～2013年臨床標(biāo)本檢出病原菌分布和耐藥率進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 菌株來源 2008年1月至2013年12月我院住院患者臨床送檢的標(biāo)本89 635份，標(biāo)本類型主要為痰液43 114 份(48．1%)、尿液 16 224 份(18．1%)、分泌物8 515份(9．5%)及血液 7 978 份(8．9%)，其他標(biāo)本13 804份(15．4%)。

1．2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1．3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB-Expression細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定、藥敏分析。病原菌培養(yǎng)方法按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所當(dāng)年最新標(biāo)準(zhǔn);采用紙片擴(kuò)散法(K-B)或最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和結(jié)果判讀;采用頭孢硝噻吩紙片法檢測β-內(nèi)酰胺酶，用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)篩選并確認(rèn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株。所用培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布 2008～2013年89 635份標(biāo)本，共檢出26 552株病原菌，以革蘭陰性菌為主，18 502株占69．7%，革蘭陽性菌3 902株占14．7%，真菌4 148株占15．6%。2008～2013年檢出病原菌在分布上總體變化不大，但革蘭陽性菌檢出呈逐年下降趨勢，而真菌檢出比例2008～2012年逐年遞增，2011年已超過革蘭陽性菌居第二位。見表1。

表1 2008～2013年26 552株病原菌分布及其構(gòu)成比(n，%)

2．2 多重耐藥菌分離率及變遷趨勢 除鮑曼不動桿菌外，幾種常見病原菌的多重耐藥菌分離率均逐年增加。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出數(shù)量最多，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn) ESBLs的平均分離率分別為22．3%和13．8%，而耐甲氧西林表皮葡萄球菌平均分離率最高，為59．2%，其中，多重耐藥鮑曼不動桿菌在2011～2012年的檢出數(shù)量最多，且主要在重癥監(jiān)護(hù)病房檢出，見表2。

表2 2008～2013年多重耐藥菌分離率(%)

2．3 革蘭陰性菌的耐藥變遷趨勢 2008～2013年檢出革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類、加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、阿米卡星耐藥率＜30%，大腸埃希菌對多數(shù)常用抗菌藥物耐藥率均較高，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌;自2009年開始檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌;非發(fā)酵菌對頭孢吡肟、碳青霉烯類、加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、阿米卡星的耐藥率＜30%;鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率＞30%;銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟保持較好敏感性，耐藥率＜25%。見表3、表4。

表3 2008～2013年腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率(n，%)

續(xù)表3

表4 2008～2013年非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率(n，%)

續(xù)表4

2．4 革蘭陽性菌的耐藥變遷趨勢 2008～2013年檢出革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌對頭孢呋辛、苯唑西林耐藥率分別由2008年的 44．4%、45．1% 升至 2013 年的 71．0%、69．8%;金黃色葡萄球菌在2008～2012年對常用抗菌藥物耐藥率變化不大，但2013年對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素等耐藥率明顯增加，其中，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、克林霉素耐藥率均＞60%，但對慶大霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶保持較好敏感性，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，見表5。

表5 2008～2013年革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(n，%)

續(xù)表5

3 討論

本文結(jié)果顯示，我院2008～2013年臨床分離菌以革蘭陰性菌為主，最常見前5位細(xì)菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和表皮葡萄球菌，與我院2006～2007年監(jiān)測結(jié)果［1］前5位病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌和肺炎克雷伯菌相比，細(xì)菌分布種類變化不大，但革蘭陰性菌檢出率升高，革蘭陽性菌感染呈逐年下降趨勢，而真菌感染則逐年上升，2011年其檢出率已大于革蘭陽性菌，也與梁桂珍等［2］的報告一致。真菌感染增加原因可能與廣譜抗菌藥物大量使用，對抗菌藥物敏感細(xì)菌受到抑制或殺滅，真菌大量繁殖導(dǎo)致二重感染有關(guān)。

本文對多重耐藥菌分離結(jié)果顯示，除鮑曼不動桿菌外，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等常見菌的多重耐藥菌分離率總體呈逐年增加趨勢，與肖永紅等［3］報告一致。腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的耐藥機(jī)制與I類整合子、質(zhì)粒介導(dǎo)等密切相關(guān)［4－5］。有學(xué)者報告2009年開始檢出對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，可能與細(xì)菌產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶有關(guān)［6］。隨著β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及醫(yī)院感染增加，ESBLs與 AmpCβ-內(nèi)酰胺酶(頭孢菌素酶)已成為導(dǎo)致革蘭陰性桿菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因［7－8］。耐甲氧西林表皮葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2008～2013年6年平均分離率分別為59．2%、27．2%，2013年耐甲氧西林表皮葡萄球菌的分離率為69．8%，較2008年上升了24．7%，但仍低于全國［3］和西南地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)［9］，考慮與我院收治的感染患者以輕中度感染和慢性病居多的特點(diǎn)有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星有高敏感率，而對其他藥物耐藥率較高，對頭孢噻肟、頭孢曲松、喹諾酮類耐藥率均大于40%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨基糖苷類保持較高敏感率。統(tǒng)計表明，由于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌逐年增加，碳青霉烯類、加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、頭孢霉素類仍然是治療腸桿菌科細(xì)菌的有效藥物。2013年腸桿菌科細(xì)菌對大多數(shù)常見抗菌藥物耐藥率下降，主要與衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動后我院抗菌藥物使用合理性提高有關(guān)。因此，加強(qiáng)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用管理，可有效遏制細(xì)菌耐藥。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院2008～2013年非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出數(shù)量增長迅速，兩者均為發(fā)生醫(yī)院感染的主要病原菌。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟耐藥率＜25%，對阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶和加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類耐藥率＜30%，保持較好的敏感性，可作為臨床治療銅綠假單胞菌感染的治療藥物，但銅綠假單胞菌對慶大霉素和阿米卡星耐藥率上升較快，6年間增長率為18．6%和15．6%，對氨曲南的耐藥率已＞40%，高于全國監(jiān)測數(shù)據(jù)［3］，應(yīng)引起重視。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率＞30%，僅對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類保持較高的敏感性。鮑曼不動桿菌在我院重癥監(jiān)護(hù)病房檢出較多，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，2011～2012年在我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出數(shù)量增多，存在聚集現(xiàn)象，通過采取加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用等措施，有效防止了醫(yī)院感染發(fā)生。2013年鮑曼不動桿菌的耐藥率下降和多重耐藥菌株分離率減少可能與此相關(guān)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均大于80%，由于葡萄球菌屬的大部分菌株可產(chǎn)青霉素酶，青霉素已不適用治療葡萄球菌屬感染。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對苯唑西林耐藥率有逐年上升趨勢，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNs)明顯增多，特別是MRCNs，從 2008 年的 45．1%上升到 2013 年的 69．8%，這也致使β-內(nèi)酰胺類藥物及其復(fù)方制劑的耐藥率逐年升高，原因之一可能與我院近年大量使用頭孢西丁有關(guān)，其更易誘導(dǎo)產(chǎn)生MRSA和MRCNs。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對喹諾酮類的耐藥率有所升高，與臨床近年廣泛大量使用喹諾酮類藥物有關(guān)，與葉滿［10］報告一致。表皮葡萄球菌對傳統(tǒng)的抗革蘭陽性菌藥物，如慶大霉素(2013年30．2%)、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(2013 年32．7%)仍有一定敏感性，可作為臨床輕中度感染患者的治療用藥。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，萬古霉素仍是治療MRSA感染的有效藥物。

綜上所述，我院2008～2013年檢出的主要病原菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和表皮葡萄球菌，這些細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥率總體呈現(xiàn)升高趨勢，且多重耐藥菌的檢出數(shù)量逐年增多，這與抗菌藥物的大量使用和不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)，因此，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，并規(guī)范抗菌藥物合理使用，以有效控制細(xì)菌耐藥性和醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］ 李玉英，趙 瑩，鄧 嫦，等．2006～2007年某中醫(yī)院細(xì)菌耐藥性動態(tài)監(jiān)測分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(10):2 314－2 315．

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［10］葉 滿．2008年我院臨床常見病原菌分布及耐藥分析［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(4):478 －479．