伍盛華

(廣西北流市中醫(yī)院，北流市 537499，E-mail:blzyyjf@163．com)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種胰腺消化酶對(duì)患者自身胰腺進(jìn)行消化的急性化學(xué)性炎癥，病因常為胰管被阻塞、胰管內(nèi)壓力急劇增高和胰腺血液－淋巴循環(huán)障礙等。AP可分為輕型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)兩型，SAP占所有AP的10% ～20%，具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)［1］。腹脹是SAP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重者可發(fā)生腹腔間隔室綜合征，甚至危及患者生命。引起腹脹最重要的原因是SAP導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻。早期維持腸道器官功能，有效控制腹脹，防止腸衰竭，恢復(fù)腸功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)，對(duì)改善SAP的預(yù)后至關(guān)重要。本文旨在探討早期空腸置管給藥生大黃聯(lián)合早期空腸營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年1月至2014年10月我院收治的42例SAP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例和對(duì)照組21例。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》［2］。觀察組中男9例，女12例;年齡為17～73(47．5±3．4)歲。對(duì)照組中男10例，女11例;年齡為18～71(48．54±4．5)歲。兩組均無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。兩組年齡、性別、病情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均知情同意。

1．2 治療方法

1．2．1 對(duì)照組:采用常規(guī)綜合治療。(1)胰腺休息療法:禁食、胃腸減壓、氧療，使用生長(zhǎng)抑素及質(zhì)子泵抑制劑;(2)抗休克治療，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;(3)使用可以通過(guò)血胰屏障的抗生素;(4)止痛、解除內(nèi)臟痙攣;(5)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)CT掃描胰腺及周?chē)M織變化，以評(píng)估患者病情。

1．2．2 觀察組:在對(duì)照組常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，待患者生命體征穩(wěn)定后行胃鏡下經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。從空腸置管中灌注中藥生大黃，并進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。具體治療方法:患者取左側(cè)臥位，空腸管經(jīng)鼻置入胃中，經(jīng)口腔置入胃管，在胃鏡或X線透視下將空腸導(dǎo)管插入到距屈氏韌帶遠(yuǎn)端30 cm的空腸處。導(dǎo)管置入術(shù)后常規(guī)行X線透視檢查并定位，持續(xù)胃腸減壓。取生大黃配方顆粒(由廣東一方制藥廠生產(chǎn)，采用冷提法濃縮)2．5 g×4包(相當(dāng)于生大黃傳統(tǒng)飲片原藥24 g)加開(kāi)水100 ml溶解，冷卻至37℃左右時(shí)從空腸導(dǎo)管中灌注，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管以防止堵塞，然后夾管2 h，2次/d。根據(jù)患者病情及腸道功能恢復(fù)(肛門(mén)恢復(fù)排氣或排便)情況決定用藥時(shí)間，一般5～10 d。待患者腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)，即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。首日先從空腸管內(nèi)注入生理鹽水100～150 ml，2～3 h后無(wú)不良反應(yīng)，開(kāi)始注入自制低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)始2 d給予500 ml/d，8 h內(nèi)注完，逐漸添加至1 000～1 500 ml/d，持續(xù)使用1～2周。

1．3 觀察指標(biāo) 胃腸道功能恢復(fù)情況:腹痛、腹脹緩解時(shí)間，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(即肛門(mén)恢復(fù)排氣或排便的時(shí)間)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成治療，均無(wú)治療期間死亡病例。觀察組一次性插管成功21例(100．0%)。觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸道功能復(fù)蘇情況比較(x ± s，d)

3 討論

胰腺是人體重要的內(nèi)分泌及消化器官之一，胰腺腺泡可分泌胰淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶原等多種消化酶，胰腺病變會(huì)導(dǎo)致酶的分泌紊亂，對(duì)其他臟器組織造成嚴(yán)重危害。SAP是常見(jiàn)的胰腺疾病，病死率較高，在住院患者中，約有80%是由膽道疾病、酒精中毒和暴飲暴食引起［3］。SAP病程早期以全身炎癥反應(yīng)綜合征為特征，可引起多器官功能衰竭，是死亡的重要原因;病程中后期胰腺感染或胰周壞死，導(dǎo)致器官功能障礙進(jìn)一步惡化。胰腺炎的治療經(jīng)歷了內(nèi)科、外科、介入、中醫(yī)中藥治療，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的徘徊。目前多數(shù)學(xué)者基本達(dá)成了治療方案，首選非手術(shù)的綜合治療，主要包括抑制胰腺外分泌功能、液體復(fù)蘇、糾正內(nèi)環(huán)境失衡、保護(hù)各臟器功能穩(wěn)定、預(yù)防胰腺壞死、防治感染，只有少數(shù)患者因胰腺壞死、并發(fā)感染、腹腔內(nèi)壓力急劇增高等情況，需行手術(shù)治療［4］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AP歸屬于“腹痛、脅痛、黃疸”等范疇，多由暴飲暴食、情志不暢、蛔蟲(chóng)上擾等原因發(fā)病;病變初期為氣滯血淤，病情發(fā)展后為“郁而化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、腑氣不通”，進(jìn)而發(fā)展為“蘊(yùn)熱成毒、熱入營(yíng)血”。

大黃是常用中藥材，具有瀉下攻積、清熱瀉火、活血化淤、止血解毒等多種功效?！侗静萁?jīng)集注》有記載，大黃“味甚苦澀，色至濃黑，藥至勁利”，性大寒、氣味重濁，瀉下能力迅猛。目前，生大黃在SAP治療中應(yīng)用較廣泛，且效果肯定，給藥途徑多為胃管灌注。鄭曉博等［5］報(bào)告大黃能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰糜蛋白酶、胰彈性蛋白酶和胰激肽釋放酶等的分泌，可松弛膽道括約肌，減輕胰管高壓，從而達(dá)到改善胰腺微環(huán)境的功能;能保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低胃腸黏膜和血管的通透性，改善甚至消除腸麻痹，明顯減少腸道內(nèi)毒素的吸收，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的異位，從而有益于恢復(fù)腸道功能;還能阻止胰酶的激活，抑制細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的激活，從而起到保護(hù)全身多臟器組織的作用。鄭曉博等［6］報(bào)告SAP在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量生大黃(60～90 g/d)進(jìn)行治療，患者癥狀緩解時(shí)間明顯早于對(duì)照組，其中腸功能恢復(fù)時(shí)間，腹脹、腹痛緩解時(shí)間較未給予生大黃組減少3～7 d(P＜0．05)，淀粉酶下降時(shí)間也明顯早于對(duì)照組(P＜0．05)。這表明生大黃對(duì)SAP治療有良好的協(xié)同作用。有學(xué)者［7］報(bào)告在治療SAP時(shí)，生大黃灌注治療的時(shí)間越早，患者肛門(mén)恢復(fù)排氣的時(shí)間越快(P＜0．05);另外，給藥方式方面，經(jīng)胃管灌注組肛門(mén)恢復(fù)排氣、腹脹消退的時(shí)間明顯快于保留灌腸組(P＜0．05)。本文結(jié)果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間(肛門(mén)恢復(fù)排氣或排便時(shí)間)均明顯短于對(duì)照組(P＜0．05)，與上述研究報(bào)告相符。這說(shuō)明生大黃有促進(jìn)腸道功能恢復(fù)作用。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組有4例(19．0%)發(fā)生并發(fā)癥，觀察組無(wú)1例發(fā)生明顯并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。這說(shuō)明，空腸給藥避免了傳統(tǒng)胃內(nèi)注藥引起的腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，減輕患者的不適感，不良反應(yīng)少。本研究使用的大黃配方顆粒是采用冷提法濃縮的免煎生大黃飲片，保留了生大黃藥效且使用方便。但需要注意的是，有藥理研究表明，大黃為苦寒藥物，久用易損傷脾胃，導(dǎo)致胃腸功能紊亂［8］。因此，不宜久用，在胰腺炎病情好轉(zhuǎn)，腸道功能恢復(fù)正常后停用，本研究大黃使用最短5 d，最長(zhǎng)10 d。

SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，腸黏膜屏障功能受損，腸細(xì)菌異位，加上治療需要禁食和胃腸減壓，這些原因常導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力下降，甚至出現(xiàn)腸功能衰竭，危及生命［9］。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是有效防治方法之一，腸道功能早期恢復(fù)有利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腸源性感染，避免了腸道功能衰竭的發(fā)生;空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少刺激胰腺的外分泌，對(duì)胰腺分泌刺激最小。SAP營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)遵循即刻、易得、方便、有益原則，腹痛、腹脹緩解后，通過(guò)鼻飼或鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于患者康復(fù)［10］。在胃鏡下行空腸置管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低、置管時(shí)間短、刺激性小、成功率高、腸道功能恢復(fù)早、進(jìn)食提前、并發(fā)癥少、費(fèi)用減低優(yōu)點(diǎn)，為SAP患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)辟了一條及時(shí)、便捷、安全的新途徑。有學(xué)者［11］認(rèn)為SAP早期給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，提高腸黏膜細(xì)胞維持正常生理功能的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加強(qiáng)腸黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位，并且腸道營(yíng)養(yǎng)在臨床上應(yīng)用簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)。本文結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(P＜0．05)。這說(shuō)明，早期實(shí)施空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可降低治療成本、縮短患者住院時(shí)間，患者及家屬易于接受［12］。本研究最早開(kāi)始空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的是置管后1 d，最遲的是置管后2 d，與生大黃間隔使用，結(jié)果進(jìn)一步促進(jìn)了SAP患者腸道功能恢復(fù)及病情康復(fù)，表明與生大黃聯(lián)合有協(xié)同作用。

綜上所述，生大黃液早期腸內(nèi)灌注聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者，能快速緩解腹痛腹脹，恢復(fù)腸道功能，且該技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，安全性高，適于在基層醫(yī)院推廣。

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