張 雪，徐天舒

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床學(xué)院，江蘇 南京210000;2.南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210000)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)因其高發(fā)病率及高病死率，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。根據(jù)WHO 及中國腫瘤登記中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)［1-2］，我國腫瘤患者平均五年存活率僅為20% ～30%，其中發(fā)病率最高的癌癥為肺癌。非小細(xì)胞肺癌發(fā)病率占所有肺癌的85% ～90%［3］，過去50 年NSCLC 的治療逐步完善，包括放化療、靶向治療等，但整體而言患者的獲益還不夠。近年來，中醫(yī)藥特色療法在NSCLC 防治中的應(yīng)用及研究已全面展開。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥在NSCLC 治療中，單獨(dú)使用或與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，能起到提高免疫力、改善生存質(zhì)量、延長生存期、減毒增效等作用。針灸治療在其中扮演著十分重要的角色，其作用機(jī)制研究也逐步完善?，F(xiàn)將近年來針灸治療該病的臨床及實驗研究綜述如下。

1 臨床療效研究

1.1 改善生存質(zhì)量

1.1.1 針?biāo)幗Y(jié)合 針?biāo)幗Y(jié)合是在中醫(yī)藥療法輔助治療NSCLC 中應(yīng)用最為廣泛的方法。內(nèi)服外治，協(xié)同起效，大量臨床試驗均證實其在提高NSCLC 患者生存質(zhì)量上有顯著的療效。丁宇煒［4］采用自擬扶正安肺湯配合針灸健脾益肺方治療中晚期NSCLC 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純中藥相比，針?biāo)幗Y(jié)合組能顯著改善患者的呼吸、消化系統(tǒng)及全身癥狀，提高患者生存質(zhì)量。鄭心婷等［5］采用益氣除痰方，同時配合針刺(手太陰肺經(jīng)腧穴和肺的俞、募穴為主)辨證施治，治療老年中晚期NSCLC 患者，通過近期療效觀察發(fā)現(xiàn)與化療組及營養(yǎng)支持組比較，針?biāo)幗Y(jié)合治療在穩(wěn)定體重、改善NSCLC相關(guān)臨床癥狀、提高身體功能狀態(tài)方面有顯著優(yōu)勢;該學(xué)者［6］采用同樣的針?biāo)幗Y(jié)合療法治療老年晚期NSCLC 患者，觀察其長期臨床療效，結(jié)果提示和化療組及營養(yǎng)支持組相比，針?biāo)幗Y(jié)合組可有效減輕肺癌相關(guān)癥狀，明顯改善患者生理及心理狀態(tài)，持續(xù)提高患者的生存質(zhì)量。索鳳茹［7］采用針灸(以手太陰肺經(jīng)及足陽明脾經(jīng)經(jīng)穴為主)聯(lián)合固本祛痰方治療晚期NSCLC患者，觀察結(jié)果示，針?biāo)幝?lián)合與單用固本祛痰方相比，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面療效顯著，且副作用小。

1.1.2 麥粒灸 麥粒灸治療［8］有明顯的穿透性灼痛和持續(xù)性炎癥，可起到針刺與艾灸(瘢痕灸)共同作用的雙重效果，在協(xié)同治療惡性腫瘤方面有著不可取代的作用。同樣，麥粒灸在改善NSCLC 患者生活質(zhì)量上效果顯著。徐天舒等［9］在常規(guī)抗腫瘤、營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上加用麥粒灸、針刺(取穴均為足三里、大椎)等不同方法治療老年NSCLC 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療前后KPS評分及ZPS 評分改善程度和血常規(guī)變化方面，麥粒灸及針刺組均優(yōu)于對照組，而麥粒灸組則明顯優(yōu)于針刺組。提示麥粒灸可協(xié)同常規(guī)腫瘤治療，改善NSCLC 患者臨床癥狀，爭取更多帶瘤生存的機(jī)會，提高患者的生存質(zhì)量。

1.1.3 耳穴貼敷 耳穴貼敷可有效調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能，減少化療后的不良反應(yīng)［10］。耳穴貼敷聯(lián)合化療治療NSCLC 在臨床上被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效。余小紅等［11］采用耳穴敷貼聯(lián)合時辰化療、中藥足浴的療法治療NSCLC 患者，研究發(fā)現(xiàn)耳穴聯(lián)合組的近期治療有效率及KPS 評分改善度均優(yōu)于常規(guī)化療組，提示耳穴貼敷配合時辰化療及中藥足浴能提高療效，顯著改善NSCLC 患者的生活質(zhì)量。

1.2 減少化療后毒副作用

目前化療是NSCLC 唯一的全身治療方案，能有效延長患者的中位生存時間，但化療藥存在著嚴(yán)重的毒副作用，產(chǎn)生各種各樣的不良反應(yīng)，這些不僅會影響患者的生存質(zhì)量，甚至可能終止治療。中醫(yī)藥治療在減少化療后毒副作用方面療效顯著，針灸療法更能最大程度地發(fā)揮出減毒作用。

1.2.1 胃腸道不良反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng)是化療后最常見的不良反應(yīng)，主要為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，食欲減退等。針對化療后胃腸道不良反應(yīng)，針灸療法中耳穴療法及灸法的使用最為普遍，其操作簡便，患者接受度高，且療效顯著。尤林燕等［12］選取胃、肝、脾、神門4 個耳穴采用王不留行貼敷療法，預(yù)防EP 化療的NSCLC 患者化療后胃腸道反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，耳穴組發(fā)生惡心、嘔吐，腹痛、腹脹的例數(shù)及緩解時間均明顯減少，表明耳穴壓豆可有效預(yù)防NSCLC 患者化療后的胃腸道反應(yīng)。余小紅等［13］使用耳穴壓豆配合中藥浴足干預(yù)化療后NSCLC 患者的胃腸道不良反應(yīng)，結(jié)果表明耳穴聯(lián)合組發(fā)生口腔不良反應(yīng)、惡心、嘔吐及腹瀉情況均明顯少于化療組，說明耳穴療法可明顯減輕NSCLC 患者化療后的胃腸道毒副反應(yīng)。陳芬榮等［14］采用隔姜灸中脘、足三里的方法緩解患者NSCLC 患者化療后的胃腸道毒副反應(yīng)，觀察發(fā)現(xiàn)灸法組化療患者的惡心嘔吐程度明顯少于對照組，而食欲改善程度顯著優(yōu)于對照組，表明隔姜灸療法可有效改善NSCLC 化療患者的胃腸道不良反應(yīng)。

1.2.2 粒細(xì)胞缺乏 化療后的骨髓抑制作用可使粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致患者免疫力下降，易造成感染，嚴(yán)重者甚至死亡，粒細(xì)胞缺乏也是造成化療終止的重要影響因素之一。研究發(fā)現(xiàn)針刺能輔助改善化療后患者粒細(xì)胞缺乏的情況，李艷紅等［15］在化療前后分別針刺患者大椎、膈俞、足三里，配合rhG-CSF 肌肉注射預(yù)防化療后粒細(xì)胞缺乏，與單純rhG-CSF 肌肉注射相比，針刺組粒細(xì)胞減少持續(xù)時間及恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，針刺組粒細(xì)胞＜1.0 ×109/L 發(fā)生率明顯少于對照組。結(jié)果表明針刺協(xié)同rhG-CSF 可以顯著降低NSCLC 化療患者嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率。

1.2.3 神經(jīng)毒性反應(yīng) 化療后的神經(jīng)毒性反應(yīng)是常見的化療后不良反應(yīng)之一，幾乎所有的化療藥物都存在，特別是鉑類、紫杉醇類等治療NSCLC 的常用化療藥物，主要包括周圍神經(jīng)情況及神志情況。臨床研究表明針灸在防治化療后神經(jīng)毒性反應(yīng)已初見成效，余某［16］采用耳穴貼敷療法配合中藥外用防治NSCLC 化療后的神經(jīng)毒性反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與化療組比較，耳穴組對周圍神經(jīng)毒性顯著小于化療組，說明耳穴療法能有效減少NSCLC 患者化療后周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)。

1.2.4 肝腎功能損傷 NSCLC 患者化療后肝腎功能易受損，這不僅能加重患者全身情況惡化，并且嚴(yán)重影響化療的繼續(xù)。臨床上常在化療的同時加用保肝護(hù)腎的藥物進(jìn)行防治，但仍有一定數(shù)量的患者化療后肝腎功能受到損傷，針灸在輔助減少化療后肝腎功能損傷方面療效確切。侯安繼等［17］采用針刺足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、肝俞、腎俞穴，配合扶正消癌方的方法防治肺癌化療患者的肝腎功能損傷，觀察研究發(fā)現(xiàn)針刺組患者在肝腎功能損傷程度方面明顯優(yōu)于對照組，提示針刺聯(lián)合中藥可保護(hù)化療患者肝腎功能，顯著降低化療后肝腎功能損傷的發(fā)生率。

1.2.5 緩解疲乏、緊張、焦慮等 多數(shù)腫瘤患者存在緊張、焦慮、抑郁的情緒，而化療則會加重這些負(fù)面情緒，同時也會帶來疲乏、無力等不適，對治療效果及患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。針灸能有效干預(yù)患者化療后疲乏、緊張、焦慮等狀態(tài)。Kasymjanova 等［18］在肺癌患者化療同時加用針刺(每周1 ～2 次，共4 周)，通過對比針灸前后ESAS 評分發(fā)現(xiàn)，針灸可有效緩解患者化療后的疲乏、緊張、焦慮等，其中疲乏改善程度最為明顯。

1.3 提高免疫功能

肺癌患者的免疫功能受損，處于免疫抑制狀態(tài)［19］，嚴(yán)重影響免疫系統(tǒng)“監(jiān)視”和“攻擊”腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的“逃逸”，病情進(jìn)展。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸可明顯改善NSCLC 患者免疫的功能，有效控制病情發(fā)展。陳倩琪［20］采用針刺聯(lián)合中藥治療NSCLC患者，針刺辨證選穴并配合迎隨補(bǔ)瀉手法，針刺組T細(xì)胞亞群中CD3+水平及CD4+/CD8+比值較治療前均明顯改善，且針刺組病灶穩(wěn)定率及患者中位生存時間均高于化療對照組，提示針刺配合中藥可提高NSCLC 患者的細(xì)胞免疫功能，有效穩(wěn)定病灶。樓亭［21］運(yùn)用穴位磁貼貼敷NSCLC 化療患者雙側(cè)足三里、關(guān)元、尺澤的方法，觀察治療前后T 細(xì)胞亞群數(shù)值的變化，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，治療組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均有顯著改善，說明穴位貼敷療法對NSCLC 化療患者的免疫功能有良好的調(diào)節(jié)作用。

1.4 延長生存期

腫瘤是世界性難題之一，目前仍沒有找到有效的治愈方法，那么提高患者的生存率、延長生存期則成為目前腫瘤治療中最為核心的問題。中醫(yī)藥療法，尤其是針灸療法在延長NSCLC 患者生存期、提高生存率方面有顯著的療效，大量臨床研究已證實。鄭心婷等［22］采用大樣本、多中心、隨機(jī)對照的方法觀察NSCLC 患者遠(yuǎn)期療效，治療組采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，對照組根據(jù)PS 評分分別采用化療及支持治療的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中位生存期相近，治療組1 年生存率高于對照組(差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，說明針?biāo)幗Y(jié)合治療可提高患者生存率，延長中位生存期。黨東等［23］采用穴位注射聯(lián)合介入熱化療的方法治療NSCLC，研究發(fā)現(xiàn)與單純介入熱化療組相比，聯(lián)合組1 年生存率及中位生存時間均明顯高于對照組，提示針灸聯(lián)合化療治療能有效提高NSCLC 患者的生存率，延長生存時間。

2 作用機(jī)制研究

針灸防治NSCLC 的機(jī)制研究集中于干預(yù)腫瘤機(jī)體的免疫功能的探討，包括針灸對免疫系統(tǒng)、免疫細(xì)胞、免疫因子的影響。

2.1 T 細(xì)胞亞群的改善

研究認(rèn)為麥粒灸可調(diào)節(jié)化療后lewis 小鼠的免疫功能，從而延長lewis 小鼠的生存期，其作用機(jī)制可能是通過改善lewis 小鼠的T 細(xì)胞亞群進(jìn)一步作用的。徐天舒等［24］對環(huán)磷酰胺化療后的lewis 小鼠進(jìn)行麥粒灸(后三里穴)干預(yù)，觀察相關(guān)免疫指標(biāo)的變化。結(jié)果顯示，與對照組比較，麥粒灸組小鼠的CD4 +CD25 +Foxp3 +比例、CD4/CD8 比值、脾指數(shù)、胸腺指數(shù)等均有一定改善，且麥粒灸組的生存天數(shù)較對照組明顯提高，表明麥粒灸可通過調(diào)節(jié)lewis 小鼠T 細(xì)胞亞群而改善免疫功能，從而延長了其生存時間。

2.2 相關(guān)免疫細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合化療可有效改善NSCLC 患者的生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)相關(guān)免疫功能，其作用機(jī)制可能是通過糾正相關(guān)免疫細(xì)胞因子的水平而達(dá)成的，主要包括CSF、TNF、IL-2、IL-6 等。張去飛等［25］采用直接灸四花穴的方法干預(yù)NSCLC 化療患者，觀察相關(guān)免疫因子的改變，研究發(fā)現(xiàn)，化療加艾灸組的患者血清CSF、IL-2 水平較化療組顯著升高，TNF 水平較化療組明顯降低，且化療加艾灸組Karnofsky 體力評分明顯優(yōu)于化療組，可以認(rèn)為艾灸聯(lián)合化療是通過調(diào)節(jié)患者相關(guān)細(xì)胞因子CSF、IL-2、TNF 的水平而改善其生活質(zhì)量的。李樹成等［26］采用火針?biāo)幕ㄑǖ姆椒ㄖ委熗砥贜SCLC 化療患者，觀察對其免疫功能的影響，結(jié)果示治療組IL-6、TNF- α 水平下降均較對照組更明顯，且治療組KPS 評分高于對照組，同樣可以認(rèn)為火針聯(lián)合化療可改善NSCLC 患者生活質(zhì)量，主要是通過調(diào)節(jié)相關(guān)免疫細(xì)胞因子IL-6、TNF-α 水平達(dá)成的。

2.3 TH1/TH2 免疫平衡的調(diào)節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)麥粒灸能有效調(diào)節(jié)lewis 小鼠免疫功能，促進(jìn)TH1 型細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制TH2 型細(xì)胞因子增加，糾正腫瘤環(huán)境導(dǎo)致的TH1/TH2 失衡，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫，達(dá)到抗腫瘤的效果。黃文娟等［27］觀察麥粒灸后三里穴對lewis 小鼠TH1/TH2 型細(xì)胞因子的影響，結(jié)果示與對照組比較，麥粒灸組血清IL-2(TH1 型細(xì)胞因子)表達(dá)增加，血清IL-10(TH2 型細(xì)胞因子)表達(dá)降低，且麥粒灸組與對照組相比，其小鼠T 淋巴細(xì)胞增殖能力增加，表明麥粒灸通過調(diào)節(jié)TH1/TH2 的免疫平衡，進(jìn)而改善lewis 小鼠的免疫功能。

3 結(jié)語

目前非小細(xì)胞肺癌治療的根本目的，不是盡可能地殺滅腫瘤細(xì)胞，而是延長生存時間、改善生存質(zhì)量。而影響生存質(zhì)量的因素主要來源于生理和心理兩方面，生理方面包括疾病的自然發(fā)展、放化療的毒副作用等，心理方面包括疾病和治療不適導(dǎo)致的抑郁、焦慮、緊張等。針灸治療不僅能協(xié)同化療達(dá)到減毒增效的治療效果，而且能調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，雙管齊下，有效提高NSCLC 患者的生存質(zhì)量，延長生存期。

針灸治療NSCLC 主要體現(xiàn)在改善生存質(zhì)量、延長生存期、減少化療后毒副作用和提高免疫功能4 個方面，取穴原則大多為補(bǔ)肺健脾、疏肝理氣，治法運(yùn)用多樣化，包括針刺、耳穴貼敷、艾灸、麥粒灸、穴位注射等，但針灸療法很少單獨(dú)應(yīng)用，常與中藥及化療藥物聯(lián)合使用。根據(jù)近5 年的研究結(jié)果，認(rèn)為針灸可能是通過調(diào)節(jié)IL-6、IL-2、TNF 等相關(guān)免疫細(xì)胞因子、T 細(xì)胞亞群以及TH1/TH2 的免疫平衡，改善NSCLC 患者的免疫功能，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量、提高生存率的治療效果。近年來，已有大量的臨床研究證實了針灸能有效防治NSCLC，但動物實驗及機(jī)理研究少，作用機(jī)制的研究尚不透徹。在今后的治療過程中，需要運(yùn)用多手段、聯(lián)系多學(xué)科，將針灸與其它治療手段更好地結(jié)合;在研究過程中，需要聯(lián)合多領(lǐng)域，有待加強(qiáng)機(jī)理的探討，進(jìn)一步明確針灸治療NSCLC 的作用機(jī)制。

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