張麗云 陸 健 貢 桔 陳志瑾 嚴(yán)福華 陳克敏 王忠敏

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科

前 言

近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，由于其早期癥狀隱匿、又易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，在就診時(shí)大部分患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)、預(yù)后極差，因此應(yīng)用合適方法進(jìn)行早期診斷、進(jìn)而采取干預(yù)治療就顯得至關(guān)重要。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像（positron emission tomography/computer tomography，PET/CT）是一種集功能代謝顯像和解剖形態(tài)成像于一身的新型顯像技術(shù)，其在胰腺癌的診斷、分期、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面有重要作用，本文對(duì)PET/CT在胰腺癌診治中的應(yīng)用作一綜述。

18F-FDG PET成像原理

18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）是目前應(yīng)用最廣泛、最成熟的PET顯像劑，是葡萄糖的類似物。體外實(shí)驗(yàn)表明它與葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞時(shí)有競(jìng)爭(zhēng)抑制，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸-18F-FDG，由于其結(jié)構(gòu)的差異，不能進(jìn)一步反應(yīng)，沉積在細(xì)胞內(nèi)。18F衰變釋放出的正電子與體內(nèi)的電子發(fā)生湮滅輻射后發(fā)出的光子被探測(cè)器所測(cè)得，信號(hào)經(jīng)過(guò)數(shù)模轉(zhuǎn)換后便成為PET圖像，該影像實(shí)質(zhì)是反映體內(nèi)葡萄糖代謝的狀態(tài)和水平。由于惡性腫瘤如胰腺癌具有異常旺盛的糖酵解，因此在18F-FDG代謝顯像上腫瘤病灶處出現(xiàn)異常增高并且持續(xù)存在的18F-FDG攝取。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standard uptakevalue，SUV)是PET/CT診斷腫瘤病變最常用的半定量指標(biāo)，用來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤組織葡萄糖代謝的程度。

18F-FDG PET/CT臨床作用

1.PET/CT在胰腺癌診斷中的應(yīng)用

18F-FDG PET顯像的靈敏度只與胰腺癌病灶的代謝活性密切相關(guān)，并不依賴于病灶的大小，較單純的形態(tài)學(xué)診斷更具有優(yōu)勢(shì)。胰腺在禁食狀態(tài)下呈低葡萄糖代謝，在PET圖像上可有輕度放射性攝取。當(dāng)PET圖像上發(fā)現(xiàn)胰腺區(qū)域局灶性放射性濃聚高于正常本底、特別是發(fā)現(xiàn)高于正常肝臟攝取水平的局灶性放射性濃聚病灶有較大診斷價(jià)值。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT診斷胰腺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性不一，各實(shí)驗(yàn)中心對(duì)于診斷的敏感性不同可能由于以下幾個(gè)方面造成：①部分研究病例偏少。②SUV界定值選取的不同：目前對(duì)于良惡性病變SUV界定值并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于胰腺癌的診斷，SUV界定值從1.53～3.5均有報(bào)道。難以給SUV值劃定界限可能是方法學(xué)的不同，或者是炎性介質(zhì)反應(yīng)和腫瘤本身SUV值的重疊部分過(guò)大而造成的。

Nishiyama等[1]對(duì)86例胰腺腫瘤患者(55例為胰腺癌，31例為良性病變)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)18F-FDG PET延遲顯像是否更有助于區(qū)分良惡性病灶以及是否能夠發(fā)現(xiàn)更多的病灶。他們采用SUV值作為分析指標(biāo)，并且計(jì)算滯留指數(shù)(retention index，RI)=(延遲SUV-早期SUV)×100/早期SUV，其中早期顯像為注射18F-FDG后lh，延遲顯像為注射后2h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RI的診斷精確度達(dá)到88%，胰腺癌患者的延遲SUV平均值顯著高于早期SUV平均值，認(rèn)為18F-FDG PET延遲顯像有助于區(qū)分病灶的良惡性。但Kato[2]等對(duì)胰腺癌和腫塊型胰腺炎的患者進(jìn)行注射18F-FDG后1h和2h的PET掃描，未得到相同結(jié)論。

2.18F-FDG PET/CT在判斷胰腺癌預(yù)后中的應(yīng)用

有研究顯示SUVmax是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素[3-4]。Hu 等[5]研究發(fā)現(xiàn)SUVmax與Ki-67增殖指數(shù)正相關(guān)，提示有助于預(yù)測(cè)胰腺癌的增殖活性。Moon等[6]研究表明原發(fā)性胰腺腫瘤較高的SUVmax與較差的無(wú)進(jìn)展生存率相關(guān)，局部進(jìn)展或有轉(zhuǎn)移行吉西他濱姑息性化療的胰腺癌患者，治療前SUVmax是無(wú)進(jìn)展生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3.18F-FDG PET/CT在胰腺癌分期中的應(yīng)用

胰腺癌術(shù)前分期的目的就是根據(jù)對(duì)病灶的局部侵犯范圍和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)選擇合適的治療方案。避免不必要的手術(shù)探查。

3.1 T(tumor)分期：PET/CT在胰腺癌的T分期方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這主要是因?yàn)镻ET 在軟組織分辨率方面不如螺旋CT和 MRI。PET/CT中CT多為平掃，不能清楚顯示血管，而且由于呼吸運(yùn)動(dòng)以及PET圖像上腫瘤病灶本身高攝取的影響，不能準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯范圍，故臨床上一般不單獨(dú)以PET／CT作為T(mén)分期的評(píng)判依據(jù)。

3.2 N(node)分期：有學(xué)者[7]對(duì)PET/CT、MDCT和MRI/MRCP進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)PET/CT對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性低于其他方法。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出困難的原因有：①大?。海? mm的淋巴結(jié)，PET和CT都較難檢測(cè)到；②位置：胰腺周?chē)馨徒Y(jié)眾多，位置毗鄰復(fù)雜，腫瘤周?chē)牧馨徒Y(jié)，所顯示的濃聚影很可能與腫瘤病灶本身的濃聚影重疊；③轉(zhuǎn)移灶本身的相對(duì)低代謝也是一個(gè)因素。

3.3 M(metastases)分期：由于PET/CT是基于糖代謝的全身檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶較單純的CT和MRI更具有優(yōu)勢(shì)。與增強(qiáng)CT相比，在探測(cè)肝臟轉(zhuǎn)移灶方面，18F-FDG PET／CT具有更高的敏感性和特異性，Kysucan等[8]對(duì)一組195例胰腺癌患者的研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的敏感性和特異性達(dá)到82.8%和97.8%，較常規(guī) CT、MRI 多發(fā)現(xiàn)了12處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。王曉燕等[9]研究顯示，PET／CT診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤的敏感性為90.9%，特異性為85.0%，準(zhǔn)確性為89.7%，高于增強(qiáng)CT診斷的66.2%，80.0%，69.1%。但近期也有研究認(rèn)為PET/CT對(duì)診斷胰腺癌轉(zhuǎn)移的作用有限[10]。

4.療效監(jiān)測(cè)

18F-FDG PET顯像對(duì)腫瘤的療效評(píng)價(jià)主要是根據(jù)腫瘤組織對(duì)FDG的攝取變化，當(dāng)腫瘤放化療有效時(shí)，短時(shí)間內(nèi)腫瘤細(xì)胞就會(huì)發(fā)生壞死，活性減低，攝取FDG就會(huì)減少，PET圖像上會(huì)表現(xiàn)為腫瘤組織部位放射性攝取降低，通過(guò)病灶前后SUV值的變化情況可以早期、有效地判斷治療效果，但此時(shí)腫瘤體積往往無(wú)明顯變化，所以僅靠一般影像學(xué)檢查往往無(wú)法早期判斷治療效果進(jìn)行。

Choi等[11]對(duì)20例進(jìn)展期胰腺癌患者的研究中，2例患者化療1個(gè)周期后PET顯示SUV值降低＞50%，隨后進(jìn)行了完整的手術(shù)切除；而在SUV值降低＜50%的16例患者中僅有1例行手術(shù)切除；平均生存時(shí)間兩組分別為23.2個(gè)月和11.3個(gè)月(P=0.234)。有研究顯示SUVmax與腫瘤大小/標(biāo)志物顯著正相關(guān)，認(rèn)為SUVmax可作為治療反應(yīng)的提示[12]。

在監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)方面，PET/CT提高了對(duì)胰腺癌復(fù)發(fā)的評(píng)估，尤其是對(duì)腫瘤指標(biāo)升高(CA19-9)但CT檢查正?；虿≡畈幻鞔_的患者[13]。

18F-FDG PET/CT的不足與展望

1.假陽(yáng)性與假陰性

由于FDG并非腫瘤特異性顯像劑，炎癥、結(jié)核、良性腫瘤等病變也可出現(xiàn)FDG高代謝而導(dǎo)致假陽(yáng)性。另一方面，高葡萄糖耐量患者和糖尿病患者，由于血清葡萄糖濃度升高，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制的作用導(dǎo)致18F-FDG在腫瘤部位的攝取降低，從而引起診斷假陰性。此外，病灶體積較小、腫瘤壞死或病灶代謝活性低也會(huì)引起假陰性。因此，在判斷18F-FDG PET／CT顯像結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

2.其他示蹤劑

隨著正電子藥物的研發(fā)，出現(xiàn)了一批新的顯像劑，比如用于診斷胰腺癌的11C-纈氨酸和11C-色氨酸，它們能快速聚集于腫瘤病灶處，并且清除速度快，靜脈注射這些顯像劑后可以馬上進(jìn)行PET顯像，節(jié)省了時(shí)間[14]。又比如18F-氟脫氧胸苷（18F-fluorothymidine，18F-FLT)，它是一種胸腺嘧啶類似物，通過(guò)反應(yīng)TK-1的活性間接反映腫瘤細(xì)胞的增殖情況。Herrmann 等[15]發(fā)現(xiàn)在鑒別胰腺腫瘤方面，F(xiàn)DG PET和FDG PET/CT的敏感性高于FLT PET，但特異性低于FLT PET。另一項(xiàng)[16]研究顯示18F-FLT對(duì)鑒別胰腺良惡性病灶的特異性是100%，所有良性病灶的18F-FLT PET均為陰性。

3.呼吸門(mén)控

有研究顯示[17]無(wú)呼吸門(mén)控的PET/CT掃描結(jié)果胰腺癌與良性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）的平均SUVmax相似，而有呼吸門(mén)控的PET/CT掃描兩者的平均SUVmax有顯著差異，胰腺癌的SUVmax要高于良性IPMN。呼吸門(mén)控PET/CT提高了胰頭原發(fā)性腫瘤的檢出率，因其減小了十二指腸的生理性積聚影響。此外，呼吸門(mén)控減少了呼吸移動(dòng)影響，從而有助于肝和肺底部病灶的檢出，使分期更準(zhǔn)確。

4.增強(qiáng)PET／CT（PET/CECT）

PET/CT對(duì)血管情況顯示不佳，故Strobel等[18]提出以PET/CECT取代PET／CT及多排螺旋CT來(lái)進(jìn)行術(shù)前的一站式腫瘤分期檢查，其研究顯示PET、PET/CT和PET/CECT診斷肝轉(zhuǎn)移病灶的敏感性分別為46%、46%和82%，腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性分別為20%、60%和80%，肺轉(zhuǎn)移的敏感性分別為14%、100%和100%，骨轉(zhuǎn)移的敏感性三種方法均為100%，認(rèn)為PET/CECT優(yōu)于PET/CT，而PET/CT又優(yōu)于單純的PET檢查。Kitajima等[19]比較了PET/CECT、PET/CT和CECT對(duì)早期檢出胰腺癌復(fù)發(fā)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，分別為91.7%、95.2%和93.3%(PET/CECT)，83.3%、90.5%和86.7%(PET/CT)，66.7%、85.7%和75.6%(CECT)，認(rèn)為PET/CECT是評(píng)價(jià)胰腺癌復(fù)發(fā)較為準(zhǔn)確的方法。然而，有多方面原因使目前未普遍使用PET/CECT，包括可能高估PET衰減值和潛在的對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。

總之，PET／CT集功能顯像和解剖顯像于一身，有助于早期診斷胰腺癌及進(jìn)行分期，不但能指導(dǎo)臨床盡早制定個(gè)體化治療方案，對(duì)于預(yù)后不佳的病例及早給予實(shí)驗(yàn)性治療，同時(shí)也有利于充分有效地利用醫(yī)療資源，使更多的患者從臨床治療獲益。但其本身還存在著局限性，比如存在假陽(yáng)性和假陰性、尚缺乏有更高特異性的顯像劑，以及是否采用PET／CECT取代PET／CT進(jìn)行術(shù)前一站式腫瘤分期檢查等問(wèn)題，還有待進(jìn)一步研究。

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