盛 波　楊振華　黃力建　劉方穎　龍建安　李葉枚　商健彪*

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院普外科，廣東 江門 529000）

TACE術后聯(lián)合二期手術治療BCLC-B期肝癌的臨床觀察

盛 波楊振華黃力建劉方穎龍建安李葉枚商健彪*

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院普外科，廣東 江門 529000）

目的 探討經皮肝動脈化療栓塞術（TACE）治療后聯(lián)合二期手術切除治療BCLC-B期肝癌的意義。方法以TACE處理已喪失手術切除機會的BCLC-B期肝癌患者，有33例患者腫瘤縮小后獲得二期手術切除腫瘤的機會，隨訪并分析其術后并發(fā)癥，復發(fā)以及遠期生存情況。結果 33例中18例患者待手術時腫瘤縮小50%以上，15例待手術時腫瘤縮小30%～50%。聯(lián)合二期手術切除術后1、3、5年生存率為83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39個月。結論TACE并二期手術切除對提高BCLC-B期肝癌遠期生存率具有一定的價值，是臨床值得應用的治療方法。

肝癌；化療栓塞；介入手術；外科手術

原發(fā)性肝癌目前的根治性治療手段仍為手術切除，但我國確診時已經BCLC-B期及以上不能手術切除的肝癌患者仍占絕大多數(shù)。經皮肝動脈化療栓塞（TACE）技術的應用，使其中一部分原先BCLC-B期不能切除的原發(fā)性肝癌縮小后獲得二期手術切除的機會，并有可能獲得根治［1-2］。33例獲得二期手術切除?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：33例患者中，男2 4例，女9例，中位年齡51（23～70）歲。全部病例均經臨床檢查、AFP測定、B超及CT或MR檢查或經皮肝穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌。腫瘤中位直徑10.9（7.1～19.4）cm。并發(fā)肝硬化者25例。肝功能Child A級19例，B級14例。腫瘤部位：右肝27例，左肝8例。

1.2二期手術切除前治療方法：采用Seldinger技術經皮穿刺股動脈置入5F RH或YASHIRO導管至肝動脈進行造影，了解肝內腫瘤血供情況，超選擇性插入靶動脈后，以平陽霉素和碘油混合劑化療栓塞。術后給予保肝、補液及對癥處理，定期復查肝功能、AFP及CT，觀察腫瘤大小變化及碘油沉積情況。1個療程栓塞3～5次，每次間隔時間為28 d左右。治療后獲得二期手術切除機會者，及時行二期外科手術切除。

1.3隨訪：所有患者術后均定期復查AFP、MR/CT，隨訪統(tǒng)計其遠期腫瘤復發(fā)、轉移以及因腫瘤進展死亡的情況，其他原因死亡或失訪均按失訪統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)，應用Kaplan-meier法計算總生存率，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2　結　果

本組33例患者，其中22例行1次TACE治療，6例行2次TACE治療，5例行3次以上TACE治療。術后并發(fā)癥有發(fā)熱、惡心、肝區(qū)疼痛等，均經對癥保守治療緩解。18例患者待手術時腫瘤縮小50%以上，15例待手術時腫瘤縮小30%～50%。最后1次TACE距手術切除間隔1～3個月。33例腫瘤均完整切除，術中出血300～50 mL，術后無嚴重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)腹腔積液，1例出現(xiàn)胸腔少量積液，2例切口皮下脂肪液化，1例術口感染，均經保守治療好轉。

病理檢查：多數(shù)腫瘤界限清楚，27例有包膜，切面呈灰黃或灰白色。光鏡下25例腫瘤區(qū)癌細胞大部壞死，見少量殘存癌細胞，均為肝細胞肝癌；8例腫瘤區(qū)癌細胞全部壞死，未見殘存癌細胞，有纖維組織包裹。

隨訪結果：聯(lián)合二期手術切除術后1、3、5年總體1、3、5年累積生存率為83.6%、51.2%、34.7%，中位生存期39個月。

3　討　論

巴塞羅那分期［3］（Barcelona Clinic Liver Cancer）是一種肝癌臨床分期系統(tǒng)，這種系統(tǒng)的引入將有助于評估患者的患病情況，提供準確治療方案和預測患者預后。BCLC分期系統(tǒng)被認為是最好的分期系統(tǒng)而且在大量的臨床研究中得到證實。BCLC肝癌臨床分期可以分成最早期、早期、中期、晚期和終末期五類，其中早期又可以分成四個亞組，具有較強的分類和預測預后的能力，通過對高危人群的監(jiān)測能夠鑒別出早期的肝癌患者進行診治，最重要的是BCLC提出了針對不同患者采取不同的治療方法，這是其他分期系統(tǒng)所無法比擬的。BCLC臨床分期系統(tǒng)的手術指征在一些國家已經被認可［4］。本文主要涉及BCLC-B期：行為狀態(tài)0，腫瘤狀態(tài)：多個或單個＞5 cm，肝功能狀態(tài)CP：A-B。

對于BCLC-B期不能手術切除的原發(fā)性肝癌，TACE是首選的治療方法［5］。TACE治療后肝臟腫瘤受控并能延長患者生存期，但由于肝癌發(fā)生后尤其是在肝硬化基礎上發(fā)生的肝癌，肝癌實質內及周邊組織大量小動脈新生和門靜脈分支的萎縮或受壓，肝癌中央?yún)^(qū)血供90%～95%來源于肝動脈，而其周邊小肝癌及子結節(jié)則以門靜脈供血為主。向昕［6］等認為TACE術后腫瘤組織VEGF陽性表達明顯高于一期切除腫瘤組織，這無疑促進新生血管的生成，從而出現(xiàn)供應殘存腫瘤細胞的大量側支。國外亦有觀點認為術前經肝動栓塞化療不利于可切除肝細胞癌患者預后［7］。因此，聯(lián)合二期手術切除非常必要。

3.1二期手術適應證及時機的選擇：關于對難以切除的BCLC-B期肝癌進行TACE后，二期切除的手術時機問題，原則上均主張一旦條件具備，應盡快進行手術。但在選擇時機的標準、細節(jié)上還不盡一致。一般主張經過TACE后腫瘤需要縮小50%，方可進行手術。而多數(shù)外科醫(yī)師認為TACE后，腫瘤雖無明顯縮小，但如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤中栓塞劑沉積良好，而且腫瘤與正常肝組織之間已有較清楚的界限形成，甚至類似假性包膜，門靜脈及肝靜脈內無癌栓，肝內及遠處無轉移，肝功能及全身情況允許手術，即應盡快手術，爭取切除腫瘤，以免腫瘤再次發(fā)展。關于二期切除術距離術前TACE的時間，一般主張以2～6個月為適宜。主要是取決于TACE后腫瘤壞死縮小情況，腫瘤的壞死縮小與當時栓塞的徹底性及腫瘤本身有關，而與TACE后距離手術的時間以及栓塞的次數(shù)多少關系不大。如TACE后至二期切除的時間過長，腫瘤的側支循環(huán)可能重新建立，使腫瘤再次增長，則可能喪失手術切除腫瘤機會。在本組觀察病例中，首次TACE后腫瘤縮小的比例最大，其次是第2次行TACE治療，而后再多次行TACE縮小則不明顯。所以第一次行TACE時根據(jù)造影顯示腫瘤血供情況，爭取使栓塞物質要盡可能地充填于腫瘤血管網(wǎng)中，必要時加用明膠海綿顆?；騊VA充填加固。

3.2綜合全身治療的重要性：肝癌的治療仍然是臨床治療的難點，單一的治療方法對于BCLC-B期肝癌通常無法取得理想療效，如何合理應用各種綜合治療［8］非常重要。需要根據(jù)病情，綜合使用包括RFA、放療、靶向治療、抗乙肝病毒等治療。

3.3預后情況：本組患者術后出現(xiàn)部分并發(fā)癥，均經保守治療好轉，而遠期預后則主要通過總生存率來體現(xiàn)，對于BCLC-B期肝癌任何治療方法都面臨腫瘤復發(fā)轉移可能，定期復查及時治療非常關鍵的。本組患者術后同樣出現(xiàn)復發(fā)轉移的情況，采用再次TACE、手術、射頻消融等多種方法綜合治療，控制腫瘤進展，而最初的TACE聯(lián)合手術切除無疑是有效而必要的。在肝癌的治療上TACE不能替代外科手術，卻可以作為外科手術的輔助手段。TACE可使腫瘤體積縮小，獲得手術機會并能提高手術切除率，尤其是在患者并發(fā)肝硬化的情況下［9］。俞武生等［10］報道68例難以根治性切除中晚期肝癌經TACE治療后二期切除效果，1、3、5年生存率和無瘤生存率為88.2%、53.0%、36.1%和65.7%、37.7%、30.4%，而75例未行術前TACE治療僅單純切除術后1、3、5年生存率和無瘤生存率分別為68.8%、36.9%、25.1%和46.2%、24.4%、9.7%，顯示對于此類中晚期肝癌行TACE后再二期切除可以提高生存率。本組患者1、3、5年總體1、3、5年累積生存率為83.6%、51.2%、34.7%。與以上報道相近。

綜上所述，TACE對于BCLC-B期肝癌不能手術的原發(fā)性肝癌療效肯定，部分腫瘤縮小可獲得二期手術切除的機會，從而可改善肝癌患者的遠期預后。

［1］王悅華，劉永雄，馮玉泉，等.經導管肝動脈化療栓塞后肝癌二期切除33例臨床、病理與術后病程觀察［J］.肝膽胰脾外科雜志，1997，3（2）:68-73.

［2］元云飛，李錦清.原發(fā)性肝癌的二步切除（附13例報告）［J］.癌癥，1997，16（5）:358-361.

［3］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma［J］. Hepatology，2005，42（5）:1208-1236.

［4］郝曉翼.巴塞羅那肝癌臨床分期的手術指征是否合理？結果和修改意見［D］.武漢:華中科技大學碩士論文，2011

［5］Goidberg SN，Ahmed M.Minimally invasive image-guided therapies for hepatocel|ular carcinoma［J］.J Clin Gastronterol，2002，35（2）: S115-S129.

［6］向昕，劉志偉，顧萬清，等.TACE后肝癌微血管密度及血管內皮生長因子的表達與二期手術的相關性研究［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10（6）:389-391.

［7］葉伯根摘譯.術前經肝動脈栓塞化療不利于可切除肝細胞癌患者預后［J］.肝膽外科雜志，2008，16（4）:243.

［8］郭武華，張吉翔.肝癌綜合治療的現(xiàn)狀［J］.世界華人消化雜志，2008，16（20）:2199-2203.

［9］鄒英華，蔣學祥，彭勃，等.肝動脈栓塞加手術切除治療大肝癌37例［J］.中華普通外科臨床，1997，12（3）:133-135.

［10］俞武生，郭榮平，石明，等.難以根治性切除大肝癌經皮肝動脈化療栓塞術后二期切除的療效分析［J］.中山大學學報:醫(yī)學科學版，2007，28（6）:709-713.

Clinical Observation of Combined Two Stage after TACE Operation for the Treatment of Stage BCLC-B Hepatocellular Carcinoma

SHENG Bo， YANG Zhen-hua， HUANG Li-jian， LIU Fang-ying， LONG Jian-an， LI Ye-mei， SHANG Jian-biao
（Department of Common Surgery， Wuyi TCM Hospital， Jiangmen 529000， China）

Objective To study the value of percutaneous transcatheter hepatic artery chemoembolization （TACE） in the treatment of stage BCLC-B hepatocellular carcinomaafter operation excision combined with second-stage operation. MethodsThe patients with HCC in stage BCLC-B who had lost the opporunity of surgical therapy been given TACE treatment.33 patients whose tumor shrink than before had the opportunity to have two stage operation. Follow-up and analysis of the postoperative complications，recurrence and long-term survival. ResultsIn 18 patients of 30 patients participated in the experiment the tumor volume decreased more than 50% before operation.In the other 15 patients before operation the tumor volume was reduced from 30% to 50%. Combined with two postoperatively， 1， 3， 5 year survival rate was 83.6%， 51.2% and 34.7%， the median survival time was 39 months. Conclusion Combined two stage after TACE operation has certain value to improve the long-term survival rate of stage BCLC-B hepatocellular carcinoma， treatment method is worth of clinical application.

Liver carcinoma； Chemoembolization； Interventional operation； Surgical operation

R735.7

B

1671-8194（2015）16-0049-02

E-mail：13702585958@163.com