馬偉杭 王楨 孫建偉 徐飛鴻

·分級診療·

浙江省分級診療工作整體構(gòu)想及主要舉措

馬偉杭 王楨 孫建偉 徐飛鴻

在分析浙江省分級診療工作推進緩慢的狀況與原因的基礎(chǔ)上，提出了該省開展分級診療工作整體構(gòu)想：以提升基層服務(wù)能力、加大醫(yī)療保險調(diào)節(jié)力度為主線，以強化便民惠民服務(wù)、暢通雙向轉(zhuǎn)診通道為抓手，全面構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療格局。介紹了該省開展分級診療工作的主要舉措：強化分級診療政策保障，強化分級診療服務(wù)保障，完善預(yù)約診療服務(wù)機制，提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段推進區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。

分級診療；分級診療政策；區(qū)域醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)；浙江省

近年來，我省在深化公立醫(yī)院綜合改革、開展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、強化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，積極探索和構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療制度，構(gòu)建合理有序的就醫(yī)格局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，促進醫(yī)療資源的高效利用[1]。

1 分級診療工作推進緩慢的狀況與原因分析

隨著政府提供的醫(yī)療保障不斷加強，人民群眾的健康意識不斷提升。但由于缺乏合理、有力的就醫(yī)流向調(diào)控手段，分級診療工作推進緩慢，大醫(yī)院患者不斷增加，到大醫(yī)院看病難的問題始終沒有得到根本解決；同時基層醫(yī)療機構(gòu)就診人次占比徘徊不升，服務(wù)能力不斷弱化，醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率不佳[2]。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009年至2014年我省基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占全省總診療人次的比例分別為54.73%、56.60%、51.36%、50.12%、49.49%、48.73%；其出院人次占全省總出院人次的比例分別為8.82%、7.44%、5.12%、4.90%、4.12%、3.82%，呈逐年下降趨勢，尤其是出院人次的比例較低。由此，也帶來了醫(yī)療資源配置失衡現(xiàn)象不斷加劇、醫(yī)保資金壓力增強、人民群眾就醫(yī)抱怨不斷的狀況。

從總體上分析當前分級診療工作推進緩慢的原因，一是患者對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力信任度不高，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的差距持續(xù)擴大。二是不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷額度和比例差距不大，對患者分級診療激勵作用有限。三是不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格相近，不足以對患者就診流向選擇造成很大影響。四是雙向轉(zhuǎn)診標準缺乏、路徑不暢，轉(zhuǎn)診信息化平臺建設(shè)滯后。另外,患者自由就醫(yī)習(xí)慣難以短期改變，健康知識和科學(xué)就醫(yī)意識相對薄弱，有公信力的健康知識宣傳平臺缺乏，也是分級診療工作推進緩慢的重要原因[3]。

2 開展分級診療工作整體構(gòu)想及主要舉措

2013年初，我省省委和省政府將雙向轉(zhuǎn)診、分級診療研究納入重要工作日程，并作為省委和省政府領(lǐng)導(dǎo)重點調(diào)研課題，在《浙江省分級診療制度建設(shè)課題研究報告》的基礎(chǔ)上，形成了以提升基層服務(wù)能力、加大醫(yī)療保險調(diào)節(jié)力度為主線，以強化便民惠民服務(wù)、暢通雙向轉(zhuǎn)診通道為抓手，全面構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療格局，逐步引導(dǎo)和形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，提高醫(yī)療資源利用效率的整體構(gòu)想。

2014年，省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見》，省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳、省發(fā)改委、省財政廳及省物價局聯(lián)合印發(fā)了《浙江省分級診療試點工作實施方案》[4-5]。自2014年8月開始，我省選擇在24個開展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、推進省市級三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)的縣（市、區(qū)）開展分級診療試點工作，同時鼓勵溫州、紹興、義烏等有條件、有積極性的設(shè)區(qū)市或縣（市、區(qū)）積極試點并開展雙向轉(zhuǎn)診平臺建設(shè)工作，并從政策和服務(wù)方面提出了具體措施。

2.1 強化分級診療政策保障

2.1.1 實行當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)首診制

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人員，原則上應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)首診，由首診醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其病情確定是否需要轉(zhuǎn)診。除危急患者需要采取緊急措施、手術(shù)患者復(fù)診、急診及特殊情況（如在外地工作等）外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，其醫(yī)療費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上明顯下降。

2.1.2 健全差別化支付制度

調(diào)整門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，提高經(jīng)轉(zhuǎn)診患者的報銷比例，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診、分級轉(zhuǎn)診。同時，執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同起付標準的住院起付線政策，起付標準階梯式提高。對于轉(zhuǎn)診患者，采用累計起付線政策，既能體現(xiàn)“參保人員個人和醫(yī)保基金合理分擔(dān)住院費”的分級承擔(dān)原則，又能對“門診擠住院、小病大養(yǎng)”等浪費醫(yī)療費用的行為進行有效約束，促進醫(yī)療資源的合理分配。

2.1.3 合理設(shè)定不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格

規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費，合理確定各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格，使不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格保持適當差距，引導(dǎo)患者分流就診。

2.2 強化分級診療服務(wù)保障

2.2.1 加強醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理

制定《浙江省分級診療服務(wù)規(guī)范（試行）》，明確分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的標準、流程及相關(guān)要求，不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間建立合理的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，指定專門科室和人員負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診管理工作。制訂合理的轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)制度，建立符合自身實際的可追蹤、可調(diào)控、可監(jiān)管的雙向轉(zhuǎn)診平臺。實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)制，對于需要轉(zhuǎn)診的患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)預(yù)約聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜，轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的門診與住院服務(wù)。對診斷明確、經(jīng)治療病情穩(wěn)定、可在下級醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)的患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)。

2.2.2 推行責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)

積極推動基層醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，研究制定責(zé)任醫(yī)生按服務(wù)人口獲取報酬的相關(guān)制度，收入分配向基層責(zé)任醫(yī)生傾斜。加快建立責(zé)任醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民之間相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，讓有需要的患者得到方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 完善預(yù)約診療服務(wù)機制

加大預(yù)約診療進社區(qū)工作力度，逐步實現(xiàn)普通門診預(yù)約面向大眾、專家門診預(yù)約進入社區(qū)的局面，促進分級診療和合理就醫(yī)秩序的形成。擴大預(yù)約診療服務(wù)的范圍和內(nèi)涵，推廣分時段預(yù)約，逐步開發(fā)檢驗檢查等相關(guān)診療預(yù)約服務(wù)，讓群眾看病就醫(yī)更快捷方便。

2.4 提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力

積極推進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)城市醫(yī)院的管理、人才、資源、技術(shù)和信息向下延伸，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）“基本醫(yī)療服務(wù)”的職能，支持有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）設(shè)置床位。鼓勵發(fā)展中醫(yī)藥、康復(fù)、慢性病、老年病等臨床特色專科，加強急救能力建設(shè)，為群眾提供較好的住院醫(yī)療服務(wù)。打破制度障礙，放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的種種限制，支持城市醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)。

2.5 利用信息化手段推進區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)

統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，建立覆蓋各級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務(wù)和教育網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。逐步推廣醫(yī)療資源區(qū)域協(xié)同服務(wù)，鼓勵建立縣域醫(yī)學(xué)影像診斷、檢驗、心電檢查、病理等中心，實現(xiàn)檢驗檢測資源共享與檢查結(jié)果互認。以信息化手段優(yōu)化診療流程、上下轉(zhuǎn)診及費用結(jié)算等服務(wù)。

3 難點的進一步改進

建立分級診療體系是解決“看病難、看病貴”問題的重要手段，也是90%患者在縣域就診的重要保障。作為一項系統(tǒng)性強、涉及面廣、改變現(xiàn)有看病就醫(yī)習(xí)慣的重大改革決策，分級診療涉及多方利益，其管理具有復(fù)雜性，需要在試點過程中，抓住重點，研究和解決難點問題，不斷總結(jié)完善[6-7]。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將分級診療作為核心任務(wù)納入醫(yī)改工作總體安排，作為深化基層衛(wèi)生綜合改革的重要任務(wù)，與公立醫(yī)院綜合改革同步推進。二是加強部門協(xié)同，不斷調(diào)整完善醫(yī)保、價格、人事分配、財政等配套政策。三是加強基層創(chuàng)新，以患者為中心，以患者利益為導(dǎo)向，不斷完善分級診療規(guī)范，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，細化轉(zhuǎn)診標準，并持續(xù)進行試點工作的監(jiān)測與指導(dǎo)。四是加強“首診在社區(qū)（基層）、小病進社區(qū)（基層）、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)（基層）”的宣傳，擴大社會知曉率，積極爭取廣大群眾和社會各界的理解與支持。五是適時組織相關(guān)評估，針對分級診療試點過程中存在的問題，及時做出修正及改進，不斷推進分級診療格局的形成。

[1]楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與對策[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(3): 1-3.

[2]黃利鳴，黃洋.基于公益性的我國公立醫(yī)院運行機制分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2010, 30(5): 1-3.

[3]呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J]. 中國醫(yī)院管理，2014,34(6): 1-3.

[4]浙江省人民政府辦公廳.浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見(浙政辦發(fā)[2014]57號) [EB/OL]. (2014-05-08)[2015-01-05]. http:// www.zj.gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html.

[5]浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會，浙江省人力資源和社會保障廳，浙江省發(fā)展和改革委員會，等.省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳、省發(fā)改委等五部門關(guān)于印發(fā)浙江省分級診療試點工作實施方案的通知（浙衛(wèi)發(fā)[2014]88號）[EB/OL]. ( 2014-07-22）[2015-03-09]. http://www.zjwst. gov.cn/art/2014/7/23/art_262_417175.html.

[6]中國共產(chǎn)黨中央委員會，中華人民共和國國務(wù)院.中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]. 2009-04-07.

[7]馬曉偉.完善醫(yī)療服務(wù)體系加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 全面做好醫(yī)療管理工作—在2014年全國醫(yī)療管理工作會議上的講話[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014,4(1): 5-9.

General envision and main measures concerning Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work

MA Weihang, WANG Zhen, SUN Jianwei, et al.Health and Family Planning Commission of Zhejiang, Hangzhou 310006, China

The article analyzes the status quo of the slow implementation of Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work and its related reasons. On the basis of this analysis, the article then puts forward the general envision of Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work: setting raising grassroots service ability and strengthening medical insurance adjustment as main thread, enhancing service for bringing convenience and benefits to people and smoothing dual referral channels as gripper, a medical service structure featuring grassroots diagnosis first, dual referral system and tiered diagnosis and treatment will be built. Main measures to carry out Zhejiang’s tiered diagnosis and treatment work are also illustrated in the article including: enhancing tiered diagnosis and treatment policy and service guarantee, improving appointment diagnosis and treatment service mechanism, raising service capabilities of grassroots medical institutions and promoting regional medical service coordination through information technology.

Tiered diagnosis and treatment ; Tiered diagnosis and treatment policy ; Regional medical treatment ; Medical service ; Zhejiang Province

2015-01-05）

（責(zé)任編輯：李樹先）

310006 杭州，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會