高見書汪 芳*

（1 鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鹽城 224005；2 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200080）

急性重癥病毒性心肌炎40例臨床診治分析

高見書1汪 芳2*

（1 鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鹽城 224005；2 上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200080）

目的 探討急性重癥病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療。方法 回顧2003年2月至2014年6月上海市第一人民醫(yī)院收治的40例急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料，男26例，女14例，年齡33～60歲，平均年齡45歲，住院7～21 d。結(jié)果 40例患者中，入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物均明顯增高，22例并發(fā)急性心力衰竭，6例并發(fā)心源性休克，5例并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，3例并發(fā)室性心動(dòng)過速，4例并發(fā)急性腎功能不全；臨床治愈26例，8例好轉(zhuǎn)出院，1例發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，1例自動(dòng)出院，4例死亡，2例死于心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。結(jié)論 急性重癥病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)展迅速，病死率高，臨床預(yù)后欠佳，需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影、心臟增強(qiáng)磁共振等檢查作出及時(shí)診斷和治療。

急性重癥病毒性心肌炎；急性心力衰竭；臨床表現(xiàn)；診斷

急性重癥病毒性心肌炎是指由病毒感染致（最常見病毒為柯薩奇B組病毒）所致心肌嚴(yán)重炎性損害，主要表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭、心肌炎或心包炎等。急性期病死率高，少數(shù)患者呈慢性遷延，甚至演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，成為難治性慢性心力衰竭[1]。此類患者病情兇險(xiǎn)，亟需早期鑒別診斷和積極治療。為此，本文總結(jié)了2003年2月至2014年6月上海市第一人民醫(yī)院收治的40例急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科于2003年2月至2014年6月共收治重癥病毒性心肌炎40例，其中男26例，女14例，年齡33～60歲，平均年齡45歲；其中男＞45歲9例，女＞55歲6例；吸煙＞400支/年的3例；合并原發(fā)性高血壓6例，2型糖尿病5例，高血脂4例。

1.2診斷方法：參照1999年中國心肌炎心肌病對(duì)策專題組制訂的急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別就上呼吸道感染史、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物、心電圖改變、超聲心動(dòng)圖、心臟增強(qiáng)磁共振、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、病原學(xué)證據(jù)等方面評(píng)估患者情況。病史及體征：40例患者中28例有明確發(fā)熱、咽痛、流涕、噴嚏等上呼吸道感染史，或腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，所有患者均出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、氣促等癥狀，其中6例有心源性休克癥狀。40例患者心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均明顯增高。所有患者均予超聲心動(dòng)圖檢查，示心肌收縮力減退，心臟增大，少量心包積液。12例患者行心臟增強(qiáng)磁共振檢查，10例提示局部心肌炎癥、水腫，符合急性心肌炎改變。6例患者予心內(nèi)膜心肌活檢，提示心肌間質(zhì)非特異性炎性細(xì)胞浸潤，符合急性心肌炎改變。12例患者ECG表現(xiàn)和臨床癥狀酷似急性冠狀動(dòng)脈綜合征，故行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，排除了急性心肌梗死。

1.3治療方法：所有患者入院均收住冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（coronary heart disease intensive care unit，CCU）病房，予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，急查血生化指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、B型腦鈉肽、D-二聚體等，每天一次行床旁ECG檢查。12患者予冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查，示冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄及血栓征象。明確診斷后，所有患者均予氫化可的松靜脈滴注，并予維生素C、輔酶Q10、鹽酸美他嗪片、果糖二磷酸鈉等營養(yǎng)心肌，用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、呋塞米、螺內(nèi)酯等抑制心室重構(gòu)、抗心力衰竭治療；5例并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者予急診臨時(shí)起搏器植入術(shù)，3例并發(fā)室性心動(dòng)過速予鹽酸胺碘酮靜脈滴注維持竇性心律治療，2例急性腎衰竭患者予床旁血濾，6例心源性休克患者予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療。

2　結(jié) 果

本組40例患者，34例患者經(jīng)上述積極治療1～3周后，胸悶、氣促、乏力等癥狀基本消失。1例自動(dòng)出院。4例死亡，2例死于急性心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。隨訪至今，上述患者1例發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。

3　討 論

重癥病毒性心肌炎通常由柯薩奇病毒、?？杉熬藜?xì)胞等病毒感染引起，造成心肌細(xì)胞及其組織間隙彌漫性炎癥，主要組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹等。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速。心肌在短期內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷、壞死，若搶救治療不及時(shí)或不當(dāng)，?？晌＜盎颊呱?。國外學(xué)者回顧性研究提示，重癥病毒性心肌炎所致死亡占年輕人猝死發(fā)生率的8.6%～12%[2]。另外，國外2個(gè)大規(guī)模研究報(bào)道，9%～16%新發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病系病毒性心肌炎引起[3]。

本文總結(jié)了40例重癥病毒性心肌炎，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均明顯增高。有一些患者臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，予急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄及血栓征像。部分患者心臟增強(qiáng)磁共振提示左心增大，左心收縮力降低，心外膜下散在小片異常強(qiáng)化影，追及病史，患者入院前一周左右有發(fā)熱、咽痛、流涕等上呼吸道感染史提示重癥病毒性心肌炎。重癥病毒性心肌炎亦稱爆發(fā)性心肌炎，病死率高，進(jìn)展快，要高度警惕，臨床上需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、心臟增強(qiáng)磁共振及心內(nèi)膜心肌活檢作出及時(shí)診斷[4]。

病毒性心肌炎治療存在爭(zhēng)議，沒有確認(rèn)的特殊的治療方法[5]。所有患者都應(yīng)該限制體力活動(dòng)，接受規(guī)范的抗心力衰竭治療[6]，包括利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）。監(jiān)測(cè)心律失常并治療。重癥病毒性心肌炎患者必要時(shí)需應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左室輔助裝置維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，幫助患者度過急性期。今后，需更多的研究病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制，為治療尋找新的靶點(diǎn)[7]。

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