許 博 陳獻國 樓 洋 周志有

(浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，金華 321000)

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臨床研究·

胸腔鏡手術治療肺微小結節(jié)86例分析

許 博 陳獻國 樓 洋 周志有

(浙江省金華市中心醫(yī)院心胸外科，金華 321000)

目的 探討胸腔鏡手術在肺微小結節(jié)(直徑<1 cm)診治中的價值。 方法 回顧性分析2012年8月～2014年11月在我院行胸腔鏡手術治療的86例肺微小結節(jié)的病例資料，共100個結節(jié)。采用三孔法，術前評估結節(jié)位置，行肺楔形切除或肺段切除，術中冰凍結果回報若為良性疾病、肺泡上皮不典型增生、原位腺癌或肺轉移瘤則手術結束，若為原發(fā)性肺癌則行胸腔鏡肺葉切除加淋巴結清掃。 結果 86例均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸，圍手術期無嚴重并發(fā)癥，順利出院。術后病理示惡性腫瘤53個(53.0%)。術前CT顯示直徑≤5 mm的11個結節(jié)中，惡性3個(27.3%)，均為原位腺癌；直徑>5 mm的89個中，惡性腫瘤50個(56.2%)，其中原位腺癌21個(23.6%)。 結論 胸腔鏡手術治療肺微小結節(jié)安全有效，應首選肺楔形切除和肺段切除，對于<5 mm的結節(jié)可以選擇保守治療。

肺微小結節(jié)； 胸腔鏡； 原位腺癌

隨著體檢意識的提高及多排螺旋CT、MRI及PET-CT等檢查設備的更新，直徑≤1 cm的肺微小結節(jié)[1]的檢出率明顯升高。然而肺微小結節(jié)的診斷及治療一直是個難題，通常采取定期影像學復查，不僅增加了病人的心理負擔[2]，還有可能延誤治療，使部分腫瘤病人病情進展。本研究回顧性分析2012年8月～2014年11月86例行胸腔鏡手術治療的肺微小結節(jié)的病例資料，旨在提供更合理的治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男33例，女53例。年齡30～82歲，(56.0±13.2)歲。術前有癥狀行CT檢查發(fā)現(xiàn)18例，其中咳嗽13例，胸痛1例，胸悶4例，其余均為無癥狀CT體檢發(fā)現(xiàn)。CT提示共100個結節(jié)，其中1個結節(jié)76例，2個7例，3個2例，4個1例。結節(jié)直徑4～10 mm，(7.9±1.7)mm，其中≤5 mm 11個，>5 mm 89個。結節(jié)位于右肺上葉25個，右肺中葉15個，右肺下葉12個，左肺上葉23個，左肺下葉25個。肺葉中心22個，肺外周78個。均無阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大等其他病變。常規(guī)行肝膽胰脾及泌尿系彩超，頭MRI，全身骨顯像，未見轉移征象，纖維支氣管鏡檢查未獲得陽性病理結果。70例曾行CT隨訪，隨訪時間2～14個月，(5.9±3.2)月，18例結節(jié)增大1～3 mm，(1.5±0.5)mm。

病例選擇標準：所有肺微小結節(jié)。

1.2 方法

靜吸復合全身麻醉，單肺通氣。一般做3個切口，第7或8肋間腋中線1.5 cm切口為腔鏡孔，第4或第5肋間腋前線做2～4 cm主操作孔，肩胛下角第8肋間做約0.5 cm操作孔。對于肺尖或肺表面術中容易尋找的結節(jié)，直接行肺楔形切除，切除范圍距腫瘤至少2 cm；結節(jié)在肺實質內距離臟層胸膜>0.5 cm的結節(jié)，估計術中難以發(fā)現(xiàn)及觸及，術前使用Hook-wire定位[3]，方便術中尋找及完整切除。標本均送快速冰凍病理檢查，結果為良性疾病、肺泡上皮不典型增生、原位腺癌或肺轉移瘤則手術結束，為原發(fā)性肺癌(原位腺癌除外)則擴大手術切除范圍，行肺葉切除加淋巴結清掃。對位于肺下葉背段或左肺舌段的腫瘤，楔形切除困難，或不能保證切除范圍的行肺段切除；對于中央型腫瘤，行楔形切除及肺段切除都較困難且術前心肺功能良好者，直接行肺葉切除，同樣根據快速冰凍病理結果，若為原發(fā)性肺癌，繼續(xù)行淋巴結清掃。

2 結果

86例均在胸腔鏡下完成手術，行肺楔形切除40例，肺葉切除34例，肺葉聯(lián)合楔形切除2例，肺段切除10例，其中聯(lián)合行淋巴結清掃25例。行肺楔形切除患者中，34例由有經驗的放射科醫(yī)師術前采用CT引導下Hook-wire定位，術中發(fā)現(xiàn)脫鉤2例，氣胸3例。無中轉開胸，術后均順利出院，圍手術期無嚴重并發(fā)癥。手術時間(75.4±23.6)min，包括快速冰凍時間(18.0±3.6)min。手術出血量40～600 ml，平均153 ml。術后胸腔引流管留置時間2～9 d，平均3.8 d。

術后病理：100個微小結節(jié)中，肺惡性腫瘤53個，良性47個。CT提示直徑≤5 mm的11個結節(jié)中，惡性3個(27.3%，均為原位腺癌)，良性8個(72.7%，包括錯構瘤1個，不典型增生3個，肺內淋巴結2個，炎性假瘤1個，真菌病1個；直徑>5 mm的89個中，惡性50個(56.2%，包括原位腺癌21個，原位腺癌伴微小浸潤18個，高分化腺癌4個，中分化鱗癌1個，高分化鱗癌2個，轉移瘤4個)，良性39個(43.8%，包括錯構瘤3個，不典型增生14個，肺內淋巴結3個，慢性肉芽腫性炎6個，炎性假瘤4個，真菌病4個，硬化性血管瘤5個)。

3 討論

對于直徑≤1 cm的肺微小結節(jié)一直無明確的診療方案[4]，其治療的困惑主要在于診斷上的困難，由于PET-CT的費用較為昂貴，且假陽性率高，通常根據Fleischner學會肺非實性結節(jié)處理指南[5]，首選定期CT復查，尤其是低劑量CT[6]。根據結節(jié)的CT特征考慮惡性可能[7]，如磨玻璃征、分葉或切跡、短毛刺征、典型胸膜凹陷征，或定期隨訪后結節(jié)無明顯變化或增大，結節(jié)內實性成分增多者，選用胸腔鏡手術治療[8,9]，其目的是切除病灶明確診斷，及徹底治療。

與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，且在早期肺癌的治療中，具有同樣的安全性及徹底性[10]。由于肺微小結節(jié)直徑小，即便切除后也很難尋找，因此術前通過CT評估結節(jié)位置及術前采用CT引導下Hook-wire定位[4]尤為重要。肺楔形切除與肺葉切除相比有較高的局部復發(fā)率，主要與切緣陽性及肺門淋巴結未完全清掃有關[11]，而胸腔鏡肺楔形切除對于早期肺癌，尤其高齡、合并心肺功能不全[12,13]及肺內轉移瘤者[14]具有明顯的優(yōu)勢。根據術中冰凍結果，若為惡性，采取肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃或采樣。若術前CT明確結節(jié)位于下葉背段或左肺舌段，懷疑惡性可能時，術中直接行肺段切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃術，因為肺段切除較肺楔形切除更符合腫瘤手術的原則，切除范圍足夠大，對肺實質內引流的淋巴組織可以一并切除。研究顯示對于直徑<2 cm的早期肺癌，肺段切除和肺葉切除的遠期生存無明顯差異[15]，且肺段切除可以降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，對老年患者尤為合適[16]，可以選擇性應用于Ⅰa期肺癌或不易行肺楔形切除的肺轉移瘤和良性結節(jié)[17,18]。然而從手術技術層面上講，肺段切除手術難度大，而舌段切除和背段切除相對簡單。對于其余肺段或跨段的結節(jié)，估計局部切除困難時可直接行肺葉切除。

肺原位腺癌生長緩慢，通常無淋巴結轉移，手術切除后效果良好，若完整切除可以達到治愈，5年生存率達100%[19]，通常采用胸腔鏡下肺楔形切除或肺段切除，其有效率和肺葉切除相當，完全可以替代傳統(tǒng)的肺葉切除[20]。Trails等[21]將原位腺癌和不典型腺瘤樣增生共同歸為癌前病變。本組術后病理肺惡性腫瘤占53%(53/100)，原位腺癌占所有惡性腫瘤的45.3%(24/53)。術前CT顯示直徑≤5 mm的結節(jié)中，惡性占27.3%(3/11)，均為原位腺癌；>5 mm的結節(jié)中，惡性腫瘤占56.2%(50/89)，其中原位腺癌23.6%(21/89)。由此認為，對于直徑≤5 mm的結節(jié)，即便是惡性結節(jié)，也多為原位腺癌，可以采取較為保守的治療方案；而對于>5 mm的結節(jié)，可以按照指南[5]進行定期隨訪，若在短期內未消失，或結節(jié)增大，實性成分增多，應早期手術治療，畢竟其惡性腫瘤比例較高。

綜上所述，隨著影像學的發(fā)展及微創(chuàng)外科的進步，對于肺內微小結節(jié)的診治，可以行短期的定期隨訪，制定下一步治療方案。對于直徑≤5 mm的結節(jié)采取保守的治療態(tài)度，而對直徑>5 mm的結節(jié)，在定期復查后懷疑腫瘤時，應積極胸腔鏡手術治療。在手術方式的選擇方面，應首選肺楔形切除和肺段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。

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(修回日期：2015-06-05)

(責任編輯：王惠群)

Video-assisted Thoracic Surgery for Small Lung Nodules: Analysis of 86 Cases

XuBo,ChenXianguo,LouYang,etal.

DepartmentofCardiacandThoracicSurgery,JinhuaMunicipalCentralHospital,Jinhua321000,China

Correspondingauthor:ChenXianguo,E-mail:xgchen@163.com

Objective To explore the value of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of small lung nodules. Methods We retrospectively analyzed 86 patients with 100 small lung nodules who received thoracic surgery from August 2012 to November 2014 in our hospital. After assessment of nodal position before surgery, pulmonary wedge resection or lung segment resection was performed by using a 3-port thoracoscopic surgery. If the result of the intraoperative frozen pathology showed benign pulmonary diseases, atypical adenomatous hyperplasia, adenocarcinoma in situ, or pulmonary metastases, the surgery was finished. If it was the primary lung cancer, lobectomy plus lymph nodes dissection was then performed. Results The video-assisted thoracic surgery was accomplished in all the 86 patients, without conversion to thoracotomy. No serious perioperative complications occurred. All the patients were discharged from hospital. Postoperative pathology of malignant tumor accounted for 53.0%. Among the 11 nodules less than or equal to 5 mm in diameter under preoperative CT examinations, there were 3 adenocarcinomas in situ (27.3%). Among the 89 nodules larger than 5 mm in diameter under preoperative CT scanning, there were 50 cases of malignant tumors (56.2%), including 21 adenocarcinomas in situ (23.6%). Conclusions Thoracoscopic surgery is safe and effective in the treatment of small lung nodules. The preferred operation method should be the wedge resection and segmentectomy. The nodules with diameter less than 5 mm can be treated conservatively.

Small lung nodule; Thoracoscopy; Adenocarcinoma in situ

，E-mail：xgchen@163.com

R734.2

A

1009-6604(2015)09-0824-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.016

2015-01-24)