李三榮 劉仁勝 張 燕 朱碧榮

(武漢市十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012)

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經(jīng)驗交流·

腔鏡甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的顯露與保護

李三榮 劉仁勝 張 燕 朱碧榮

(武漢市十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012)

目的 探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的顯露方法以及對喉返神經(jīng)的保護。 方法 經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術，游離腺體采取先內后外、內外結合，先上后下；顯露喉返神經(jīng)采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方法完成甲狀腺手術。 結果 12例順利完成手術，無中轉開放手術。術中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側12條。左側3條。手術時間65～150 min，(110±21)min；術中出血量10～100 ml，(35±22) ml，術后無大出血。術后24 h切口引流量40～120 ml，(80±21) ml。術后未出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。術后住院時間4～8 d，(5.5±1.2)d。12例術后隨訪1～12個月，(6.1±3.1)月，無腫瘤復發(fā)，無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。 結論 腔鏡甲狀腺手術采用中間入路，即先離斷甲狀腺峽部的手術路徑使腔鏡下甲狀腺的手術操作更加容易，降低甲狀腺手術難度；采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方式顯露并保護喉返神經(jīng)是一種安全的顯露方法。

腔鏡甲狀腺手術； 喉返神經(jīng)； 手術路徑

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥之一,輕者造成聲音嘶啞，說話困難，重者出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命[1]。腔鏡甲狀腺手術受視野局限、術野牽引、暴露差的影響,按常規(guī)手術方式顯露喉返神經(jīng)相對困難，且有一定的損傷幾率。我院2012年8月～2014年12月在腔鏡甲狀腺手術中游離腺體采取先內后外、內外結合，先上后下；顯露喉返神經(jīng)采用下極上翹、緊貼腺體、交叉路口由下而上的方法顯露并保護喉返神經(jīng)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男3例 女9例。年齡18～69歲，(39.5±11.7)歲。因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診，病程1周～10年，中位數(shù)4.5年。右側8例，雙側 4例。B 超、CT診斷甲狀腺腫物，不能排除甲狀腺惡性腫瘤，直徑l～2.5 cm，(1.8±0.4)cm。術前間接喉鏡或纖維喉鏡檢查雙側聲帶運動正常，均排除聲帶麻痹。

病例選擇標準：根據(jù)2005年中華醫(yī)學會制定的《腔鏡甲狀腺手術常規(guī)》[2]，選擇甲狀腺良性腫塊，直徑≤5 cm，甲狀腺微小癌，既往無甲狀腺手術史。若術前考慮腫物惡性可能性較大或完全胸骨后甲狀腺腫或曾行開放甲狀腺手術者等選擇開放手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前測定T3、T4、FT3、FT4、TSH和血清鈣水平，對可疑惡性患者行上縱隔CT或MRI檢查明確腫瘤與氣管、食管、頸部大血管的關系。甲狀腺功能亢進患者心率控制在80次/min。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻。取仰臥位，墊肩仰頭，雙腿分開如“大”字形體位，術者位于患者兩腿之間，監(jiān)視器置于頭側。先在頸部標出甲狀腺位置、胸骨前建立手術空間的區(qū)域以及3處穿刺鞘路徑，再做放置內鏡的穿刺鞘切口。在淺筋膜深層及深筋膜淺層之間注射擴張液(生理鹽水250 ml+腎上腺素1 mg)，用分離棒分離胸骨前標記區(qū)域及雙側胸鎖乳頭肌下緣少許，置入穿刺鞘及30°內鏡，在內鏡引導下分別做另外2個0.5 cm穿刺孔并放入穿刺鞘及操作器械。于鎖骨上窩處開始建立手術空間，呈倒三角形，兩側為胸鎖乳頭肌，上邊為甲狀軟骨下緣，淺層為頸闊肌深面，深面為頸前帶狀肌筋膜前，中間見帶狀肌及其正中間的頸白線，縱行切開頸白線，到達甲狀腺真假被膜間，向兩側牽開頸前肌群，暴露患側甲狀腺。先用超聲刀切開甲狀腺峽部下緣的氣管前筋膜，沿氣管前間隙離斷甲狀腺峽部，并游離氣管前甲狀腺峽部至Berry韌帶，向上游離并離斷甲狀腺懸韌帶，如有錐狀葉可沿甲狀軟骨前游離到舌骨下緣并離斷。再向內側牽引甲狀腺，暴露并游離甲狀腺外側緣，處理甲狀腺中靜脈；然后暴露并游離甲狀腺上極與甲狀軟骨間的環(huán)甲間隙，離斷甲狀腺上動脈的各個分支，游離甲狀腺上極；提起甲狀腺下極，將腺葉從下往上翻，緊貼腺體分離，處理甲狀腺下極血管，離斷Berry韌帶近懸韌帶附近(如十字路口)，此位置一般在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨交接附近，可見氣管由環(huán)狀軟骨到第一氣管軟骨環(huán)側緣內陷，從甲狀腺背側看有時可見到甲狀軟骨下角處的環(huán)甲關節(jié)，此處喉返神經(jīng)最表淺，且相對固定，在此處氣管食管溝附近，由下而上鈍性分離甲狀腺假被膜，在假被膜的后方找到并顯露喉返神經(jīng)，一般右側神經(jīng)在氣管食管溝稍外側，左側在氣管食管溝內。沿神經(jīng)向上分離并處理周圍小血管至入喉處，使用超聲刀切割組織時，將鹽水紗布放置在喉返神經(jīng)走形前，以隔離超聲刀熱損傷，充分游離神經(jīng)至甲狀軟骨下角入喉處，辨別喉返神經(jīng)在喉外有無分支，繼續(xù)向上游離，直至腺葉完整切除。標本裝入標本袋(使用消毒的避孕套作為標本袋)，經(jīng)內鏡穿刺孔取出，觀察標本后送快速冰凍。創(chuàng)面用滅菌注射用水沖洗，并再次確認喉返神經(jīng)無損傷后，頸前放置引流管，經(jīng)左側穿刺孔引出固定，處理切口，術畢。

2 結果

12例順利完成手術，其中行右側腺葉及峽部切除術9例(1例為甲狀腺右葉實質性結節(jié)，左葉囊性結節(jié)，要求行甲狀腺右側葉切除術)，甲狀腺雙側葉全切除術3例，無中轉開放手術。術中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側12條，左側3條。手術時間65～150 min，(110±21) min；術中出血量10～100 ml，(35±22) ml，術后無大出血。術后24 h切口引流量40～120 ml，(80±21) ml。術后未出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。術后病理：甲狀腺腺瘤7例，結節(jié)性甲狀腺腫5例。術后住院時間4～8 d，(5.5±1.2)d。12例術后隨訪1～12個月，(6.1±3.1)月，無腫瘤復發(fā)，無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹癥狀。

3 討論

甲狀腺手術引起的喉返神經(jīng)損傷國外文獻[3]報道為1.1%～6.0%，國內文獻[4]報道為0.3%～9.0%，甚至達13.3%。自1938年Iahey 提出甲狀腺手術應常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，在行甲狀腺手術時，預防喉返神經(jīng)損傷是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，目前仍有爭論。Jatzko等[3]統(tǒng)計12 211例甲狀腺手術，其中4136 例常規(guī)解剖分離喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率2.7%，未解剖分離喉返神經(jīng)的8075 例，喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率7.9%。由于直視下顯露喉返神經(jīng)才能更好地進行保護，王波等[5，6]主張甲狀腺術中顯露和保護喉返神經(jīng)以減低其損傷率。

腔鏡甲狀腺手術操作空間暴露有限，術中顯露喉返神經(jīng)路徑相對受到限制，秦建武等[7]報道腔鏡甲狀腺手術顯露喉返神經(jīng)的難度在于受視野的影響，牽拉易出血，視距相對較遠，操作時缺乏手感，出血后難以辨認容易誤傷，學習曲線相對較長，按照傳統(tǒng)方法難以迅速普及等。另外，喉返神經(jīng)絕大多數(shù)行走于假被膜的后方，也就是在外側韌帶的后方，但有極少數(shù)神經(jīng)在中上部穿過韌帶或腺體，需要特別注意避免電刀和超聲刀對喉返神經(jīng)的熱損傷[8～12]。仇明[13]指出超聲刀緊貼喉返神經(jīng)分離時可能發(fā)生熱損傷，認為在喉返神經(jīng)區(qū)域進行手術操作時，選擇鈍性剝離較為明智，盡量不用電刀處理腺體及后被膜，預防術野出血、電灼焦痂使組織清晰度下降而導致誤傷，并避免電灼熱力傳導致喉返神經(jīng)損傷。

本組完成右側腺葉及峽部切除術9例(1例雙側甲狀腺腫物，因甲狀腺右葉實質性結節(jié)，左葉囊性結節(jié)，僅行甲狀腺右側葉切除術)，甲狀腺雙側葉全切除術3例，術中共顯露喉返神經(jīng)15條，其中右側12條，左側3條，體會腔鏡手術中喉返神經(jīng)的暴露方法如下：①先采取“先內后外、先上后下、互相結合”游離甲狀腺腺體，再遵循“緊貼腺體、下極上翹、交叉路口由下而上”顯露喉返神經(jīng)，發(fā)揮腔鏡30°偏轉及放大術野5～10倍的功能，準確辨認組織結構；②使用牽引線或特制牽引器牽開舌骨下肌群，必要時切斷部分暴露腺體，用超聲刀離斷甲狀腺峽部，沿氣管前筋膜-外側韌帶-懸韌帶順序解除甲狀腺硬固定；③再離斷甲狀腺上動脈的各個分支，游離甲狀腺上級；④然后將腺葉從下往上翻，緊貼腺體分離，處理甲狀腺下極血管，解除甲狀腺的軟固定；⑤離斷甲狀腺下靜脈后，將甲狀腺下極上翹，緊貼甲狀腺被膜向上剝離，顯露后被膜，找準正確的層次，切斷外側韌帶使甲狀腺松動，遇到有縱向的索狀物應辨別是否為喉返神經(jīng)，如遇橫向索狀物應注意小心止血，否則易出血影響視野造成辨認困難。當離斷Berry韌帶近懸韌帶附近(如十字路口)，一般此位置在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨交接附近，可見氣管由環(huán)狀軟骨到第一氣管軟骨環(huán)側緣內陷，從甲狀腺背側看有時可見到甲狀軟骨下角處的環(huán)甲關節(jié)，緊貼環(huán)甲關節(jié)下角外側處是喉返神經(jīng)入喉處，也是喉返神經(jīng)最表淺處，相對固定，臨床上由于右側喉返神經(jīng)常常不在氣管食管溝內，而在偏外側，尋找相對較左側困難，且有“喉不返”存在可能。我們采用在甲狀軟骨下角下方5 mm處開始向前下方解剖1～2 cm尋找喉返神經(jīng)，逐層剝離如脫衣樣分離甲狀腺背側筋膜，耐心、仔細觀察后被膜附近組織中是否出現(xiàn)白色有光澤條索，及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，一般右側喉返神經(jīng)在氣管食管溝稍外側，左側在氣管食管溝內，尋找到神經(jīng)后，沿神經(jīng)向上分離并處理周圍小血管至入喉處，使用超聲刀切割組織時將鹽水紗布放置在喉返神經(jīng)走行前以隔離超聲刀熱損傷，辨別神經(jīng)在喉外有無分支，繼續(xù)向上游離，直至腺葉完整切除。

我們認為在腔鏡甲狀腺手術中，只要通過耐心細致解剖，充分暴露，結合術中正確的解剖標志確認，就能充分暴露喉返神經(jīng)，并防止熱力對神經(jīng)的損傷，就能更好地保護喉返神經(jīng)并減低其損傷率。如果術中遇到粘連嚴重、腫瘤和腺體太大、出血難以控制或解剖層次不清、操作空間小、鏡頭和組織嚴重血染等，有增大喉返神經(jīng)損傷的可能性，應根據(jù)術者經(jīng)驗及時中轉手術。

1 邱正倫,馮 云,李振宇.甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)320例分析.中國誤診學雜志,2012,12(11):2681-2682.

2 中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腔鏡甲狀腺手術常規(guī).腹腔鏡外科雜志,2005,10(4):256．

3 Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al．Recurrent nerve palsy after operation: principal nerve identification and a literature review．Surgery,1994,115(2):139-144．

4 張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術中顯露喉返神經(jīng)價值的Meta分析.中華普通外科雜志,2005,20(4):204-206.

5 王 波,徐旭東,劉 寧,等.腔鏡甲狀腺切除術中喉返神經(jīng)的顯露．中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560-562.

6 陳 曦,馬 立,方 靜,等.35例腔鏡甲狀腺手術喉返神經(jīng)顯露的技巧與體會．中國微創(chuàng)外科雜,2013,13(11)：988-991．

7 秦建武,黑 虎,張松濤,等.腔鏡輔助甲狀腺切除術中喉返神經(jīng)的顯露及保護.腫瘤研究與臨床雜志,2010,12(22):804-805.

8 郭 興,孟共林.甲狀腺手術中識別喉返神經(jīng)的解剖標志.局解手術學雜志,2005,1(4):227-228.

9 李良輝,吳國洋,盧毅卓,等.腋窩徑路與胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術的比較.中國內鏡雜志,2013,10(19):1036-1040.

10 王洪華,楊國保,邱金中.腔鏡下甲狀腺手術180例體會.中國內鏡雜志,2013,12(19):1340-1342.

11 馮 鐸,陶霖玉,徐 菲.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用.中國內鏡雜志,2013,19(6):654-656.

12 田慶剛,張生彬,宋士鵬.腔鏡甲狀腺手術的臨床應用進展.中國內鏡雜志,2013,19(3):264-268.

13 仇 明.內鏡甲狀腺手術的現(xiàn)狀與展望.中國實用外科雜志,2005,25(10):634-635.

(修回日期：2015-06-20)

(責任編輯：李賀瓊)

Exposure and Protection of Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

LiSanrong,LiuRensheng,ZhangYan,etal.

DepartmentofThyroidandBreastSurgery,WuhanNo. 11Hospital,Wuhan430012,China

Correspondingauthor:LiSanrong,E-mail:lh200304@sina.com

Objective To investigate the exposure and protection of recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy via areola upper approach. Methods The areola upper approach endoscopic thyroidectomy was carried out. The operation was performed following the principle of “first internal then external, combination of internal and external dessection, and first upper pole then lower pole”. The recurrent laryngeal nerve was exposed by lower pole upturned with close to the gland, and the exposing method was bottom-up. Results Twelve patients underwent operation successfully, without conversion to open surgery. A total of 15 recurrent laryngeal nerves were exposed, including 12 right-sided and 3 left-sided. The operation time was 65-150 min (mean, 110±21 min) and the operative blood loss was 10-100 ml (mean, 35±22 ml). No postoperative bleeding occurred. At 24 h after operation, the incision drainage was 40-120 ml (mean, 80±21 ml).Postoperatively, no symptoms of recurrent laryngeal nerve paralysis appeared. The average postoperative hospital stay was 4-8 d (mean, 5.5±1.2 d). Postoperative follow-up was conducted for 1-12 months (mean, 6.1±3.1 months) without recurrence or symptoms of recurrent laryngeal nerve paralysis such as hoarseness. Conclusion Endoscopic thyroidectomy using middle approach, with first cutting isthmus of thyroid, makes the operation more simple and reduces the difficulty of thyroidectomy, which can be used as a safe exposure method of recurrent laryngeal nerve.

Laparoscopy thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Surgical approach

武漢市衛(wèi)生局臨床醫(yī)學科研資助項目(項目編號：WX15C07)

，E-mail：lh200304@sina.com

R653

B

1009-6604(2015)09-0846-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.023

2014-12-31)