李英連

（肇慶市端州區(qū)婦幼保健院，廣東 肇慶 526040）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響

李英連

（肇慶市端州區(qū)婦幼保健院，廣東 肇慶 526040）

目的 觀察和分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法選取我院2013年2月至2014年2月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的72例產(chǎn)婦，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產(chǎn)組36例，比較兩組的母嬰結(jié)局。結(jié)果通過對(duì)臨床資料的搜集進(jìn)行分析，陰道分娩組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，顯著差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，剖宮產(chǎn)不再作為絕對(duì)指證，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

剖宮產(chǎn)；陰道分娩；妊娠；母嬰結(jié)局

剖宮產(chǎn)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)再次妊娠，屬于高危妊娠的種。這是由于在剖宮產(chǎn)后子宮切口處形成了瘢痕，此時(shí)的子宮堅(jiān)固性相對(duì)較差。當(dāng)接受過剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠后，隨著胎兒的日益長(zhǎng)大，子宮肌纖維會(huì)被拉長(zhǎng)，瘢痕組織由于缺乏彈性，當(dāng)子宮內(nèi)的壓力超過瘢痕組織所能承受的力量時(shí)，就可能引發(fā)子宮破裂。有些人再次懷孕后，胎盤會(huì)附著在瘢痕處，造成產(chǎn)后大出血［1］。選取2013年2月至2014年2月我院收治的因剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠陰道分娩孕產(chǎn)婦36例作為觀察組，進(jìn)行觀察和分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2013年2月至2014年2月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的72例產(chǎn)婦，年齡26～38歲，平均（28.7±3.2）歲；孕齡37～42周；孕次1～3次。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用低位橫切口術(shù)式，再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，按照分娩方式的不同分為陰道分娩組36例和再次剖宮產(chǎn)組36例。

1.2方法：剖宮產(chǎn)組孕婦通過剖宮產(chǎn)分娩。陰道試產(chǎn)組在分娩前適當(dāng)使用縮宮素，同時(shí)作好剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。產(chǎn)程不能過長(zhǎng)，在分娩過程中注意孕婦是否有先兆子宮破裂的情況。若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況應(yīng)該馬上改行剖宮產(chǎn)分娩，比較兩組的母嬰結(jié)局。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2　結(jié) 果

在36例陰道試產(chǎn)組中，有23例孕婦成功進(jìn)行陰道分娩，有13例孕婦需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，陰道試產(chǎn)的成功率為60.5%。將陰道試產(chǎn)組中成功陰道分娩產(chǎn)婦和陰道分娩失敗產(chǎn)婦分別與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦分娩情況相比較，陰道分娩組的出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率顯著少于再次剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。兩組的新生兒Apger評(píng)分、窒息率、顱內(nèi)出血、肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是經(jīng)腹切開完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物的手術(shù)。其經(jīng)過歷代產(chǎn)科工作者的不懈努力，已逐漸趨于完善，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高和無菌條件的改善，剖宮產(chǎn)手術(shù)已成為很安全的手術(shù)，更是產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)的常用手術(shù)方法之一［2］。近年來，在各種因素的影響下，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率不斷升高。而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠正逐步成為大家所關(guān)注的熱點(diǎn)。做過剖宮產(chǎn)的孕婦，要從懷孕早期就開始進(jìn)行定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常就應(yīng)及時(shí)處理，如果此次妊娠距上次手術(shù)的時(shí)間不足兩年，孕婦仍存在骨盆狹窄、胎位不正等現(xiàn)象時(shí)，就需要再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)［3］。如果醫(yī)師檢查后準(zhǔn)許試產(chǎn)，則有可能采用陰道分娩法。所以，孕婦如果可以自然分娩，就不要強(qiáng)求醫(yī)師施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。做過剖宮產(chǎn)以后，要盡量避免再次懷孕。針對(duì)部分前置胎盤和邊緣前置胎盤也有可能進(jìn)行正常分娩，但是完全前置胎盤就必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。孕婦如果能夠自然分娩，不要強(qiáng)求醫(yī)師施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，做過剖宮產(chǎn)以后，盡量避免再次妊娠。如果可以再育，經(jīng)醫(yī)師檢查可以自然分娩，應(yīng)該試產(chǎn)［4］。如果仍然有骨盆狹窄，胎位不正，本次妊娠距上次手術(shù)不足兩年，有妊娠合并癥等指征，就需再次作剖宮產(chǎn)。做過剖宮產(chǎn)的孕婦，要從孕早期開始定期檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。

目前剖宮產(chǎn)術(shù)式多采用子宮下段剖宮產(chǎn)。子宮下段切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離，所受損傷較小。同時(shí)此處子宮壁薄而松，易于縫線拉緊對(duì)合。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后6個(gè)月到1年內(nèi)，子宮切口有嫩肉組織和普通纖維增生，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮瘢痕肌肉化越來越差，失去彈性。故剖宮產(chǎn)后再次妊娠以2～4年為宜。最近的一項(xiàng)研究顯示，在剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女中，產(chǎn)后半年內(nèi)再次妊娠的約占總?cè)藬?shù)的25%?？赡芘c產(chǎn)后月經(jīng)未潮而忽略了產(chǎn)后的及時(shí)避孕有關(guān)［5］。因此切忌因產(chǎn)后月經(jīng)未潮而忽視產(chǎn)后及時(shí)避孕。瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率，可減少再次開腹手術(shù)給孕產(chǎn)婦帶來的各危險(xiǎn)和并發(fā)癥，減輕孕產(chǎn)婦手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但其在妊娠中、晚期發(fā)生子宮破裂，甚至自發(fā)性破裂的危險(xiǎn)仍然存在。有資料顯示瘢痕子宮再次妊娠在醫(yī)院外待產(chǎn)發(fā)生瘢痕破裂的機(jī)會(huì)大為上升，由此可見瘢痕子宮再次妊娠提早入院待產(chǎn)是保障母子安全的關(guān)鍵。因而宜在再次妊娠時(shí)提早住院待產(chǎn)，根據(jù)上次妊娠及本次妊娠的具體情況，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)手術(shù)。若前次剖宮產(chǎn)為古典式，則不宜試產(chǎn)。切忌盲目樂觀，在沒有陰道試產(chǎn)的條件下堅(jiān)持陰道分娩［6］。

因此，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的產(chǎn)婦，第二次分娩有80%做剖宮產(chǎn)，這比陰道分娩安全。再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)機(jī)要選擇適當(dāng)。過早，胎兒不易存活；過遲，易造成子宮破裂或死胎。只要胎兒發(fā)育成熟，便可進(jìn)行手術(shù)，不必非等到臨產(chǎn)才做手術(shù)。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女，經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素的應(yīng)用問題，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張禁用宮縮劑，也有人認(rèn)為可以謹(jǐn)慎使用。Richard等認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦，再次妊娠分娩時(shí)使用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)是有效的，并不增加孕婦及胎兒的危險(xiǎn)［7］。但據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，必須強(qiáng)調(diào)指出，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，小劑量靜脈滴注。試產(chǎn)失敗，出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征或疑有先兆子宮破裂者，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)中取子宮下段橫切口，可緊靠原手術(shù)瘢痕，以使在縫合子宮前切除原瘢痕?？傊瑖?yán)格掌握第1次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證是非常必要的，同時(shí)應(yīng)給剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女以陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，以便降低剖宮產(chǎn)率。本組資料顯示。陰道分娩組的出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染率顯著少于再次剖宮產(chǎn)組。兩組的新生兒Apger評(píng)分、窒息率、顱內(nèi)出血、肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，剖宮產(chǎn)不再作為絕對(duì)指證，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

［1］薛玲萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩87例體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，4:58+60.

［2］曾艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（5）:138-139.

［3］程艷霞，李衛(wèi)紅，常莉，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功154例臨床分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，2:62-64.

［4］肖鴻萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析［J］.大家健康（學(xué)術(shù)版），2014，1:238.

［5］陳佩芬，李林娜.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（4）:549-551.

［6］周麗群.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（15）:86-87.

［7］Rossi AC，D’Addario V.Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with meta-analysis［J］.Am J Obstetr Gynecol，2008，199（3）:224-231.

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