王旋旋，王玲玲，張建斌，唐林海

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029)

哮喘是一種常見的慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，以其特殊的體質(zhì)、反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)，成為世界四大頑癥之一。其急性發(fā)作尚能得到較好控制，但緩解期防治方法較少。灸法作為一種中醫(yī)特色療法，在對疾病的防治方面發(fā)揮重要的作用。現(xiàn)有的臨床報(bào)道及實(shí)驗(yàn)研究已肯定了灸法對支氣管哮喘等慢性炎癥類疾病的療效。本研究主要從麥粒灸特點(diǎn)、哮喘緩解期病機(jī)和臨床實(shí)驗(yàn)等方面對麥粒灸防治支氣管哮喘的機(jī)理作初步探析。

1 麥粒灸

1.1 麥粒灸概念

麥粒灸是用小如麥粒大小的艾炷在穴位上施灸點(diǎn)燃產(chǎn)生不同程度的燒灼刺激，達(dá)到防治疾病目的的一種方法。［1］《扁鵲心書》曾云:“保命之法，灼艾第一?！弊髡吒]材力主灸法有保扶陽氣、起死回生之功。而此處灼艾主要針對艾柱直接灸而言。麥粒灸屬于艾柱直接灸范圍，在古代文獻(xiàn)中，并無“麥粒灸”一詞出現(xiàn)，其是以施灸時(shí)壯(炷)如麥“大”表示的。炷如小麥“大”這一描述首見于唐《黃帝明堂灸經(jīng)》中?！渡窬慕?jīng)綸》曰:“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作炷，能通十二經(jīng)入三陰，理氣血，以治百病。”麥粒灸作為針灸體系中的一種療法，具有針灸防治疾病作用的基本特征。它是通過取艾溫?zé)嶂裕Y(jié)合腧穴作用，達(dá)到扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、益氣回陽、防病保健的目的［2］。它的刺激方式以短暫的穿透與持續(xù)的炎癥為特點(diǎn)，即以較小的損傷獲取針刺樣的穿透感，由此使患者產(chǎn)生暢快感，并在穴位上留下不同程度的無菌性炎癥，使兩者形成恰到好處的結(jié)合，是其他針灸手段所不具備的。正如《靈樞·官能》“針?biāo)粸?，灸之所宜”，《醫(yī)學(xué)入門》“藥之不入，針之不到，必須灸之”的論述。

1.2 麥粒灸與其他灸法比較

現(xiàn)代臨床灸法種類很多，都離不開火的溫?zé)岽碳?，因此目前學(xué)者更多關(guān)注的是各種艾灸療法在感覺和效應(yīng)上的共性，認(rèn)為通過操作技巧的變化，可以相互變通。從而忽視各自之間的差異，不同的灸法會有不同的灸量、灸質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致不同的灸感，故不能僅用灸法的共性粗略闡釋麥粒灸的個(gè)性特點(diǎn)及作用機(jī)制。麥粒灸作為古代應(yīng)用最為廣泛的一種灸法，有自己的特點(diǎn)，有別于其他艾灸療法。麥粒灸與臨床常用的艾灸法區(qū)別可從以下幾個(gè)方面說明。

1.2.1 刺激性質(zhì)與方式的差異 麥粒灸主要通過熱傳導(dǎo)使熱量傳遞到機(jī)體，重在瞬間的燒灼痛刺激;艾條灸則是通過熱輻射使艾灸熱量傳遞到機(jī)體，重在緩和的溫?zé)岽碳ぃ盍θ岷?，可避免麥粒灸的燒灼之苦?0世紀(jì)80 年代日本學(xué)者所做試驗(yàn)表明，透熱灸(麥粒灸)的皮膚溫度曲線呈急劇的尖峰波形，透熱灸的局部最高溫度雖然比較高，但達(dá)到皮下的溫度卻比溫和灸低。溫和灸的皮膚溫度曲線則呈緩慢的漸增、漸減波形。根據(jù)穴位溫度及多覺型感受器等反應(yīng)的內(nèi)在關(guān)系，也可推斷不同灸法的穴位作用及療效將隨灸法引起的穴位溫度變化規(guī)律而改變。除即刻感覺外，兩者在完整的治療過程中，也有本質(zhì)區(qū)別。麥粒灸具備其他灸法所沒有的長時(shí)間的無菌炎癥過程，即麥粒灸施灸操作雖然結(jié)束，但其整個(gè)無菌化膿的工作機(jī)制還會持續(xù)，對穴位不斷有物理、化學(xué)的刺激作用，產(chǎn)生特異性和非特異性的免疫效能，這是麥粒灸取效的另一關(guān)鍵因素［3］。

1.2.2 效應(yīng)特點(diǎn)、療效的不同 由于刺激方式的不同，各種灸法的作用也存在強(qiáng)弱和緩急的差異。麥粒灸、艾炷灸多屬于強(qiáng)溫通的作用，而艾卷灸和雷火針等及演繹到目前臨床多使用的艾條溫和灸、回旋灸等，屬于弱溫通之列［4］。如有研究表明不同灸法對施灸局部組織形態(tài)的影響不同，溫和灸施灸局部皮膚角化層、表皮消失，真皮及其中的毛囊、皮脂腺破壞明顯，皮下組織結(jié)構(gòu)不完整;隔江灸施灸局部皮膚角化層極薄，但表皮完整，只有2 ～3 層細(xì)胞真皮層未見炎性細(xì)胞浸潤;而麥粒灸施灸局部皮膚角化層表皮消失，暴露的真皮層有大量膿細(xì)胞存在，深層亦有較多的炎性細(xì)胞分布等［5］。根據(jù)各自作用特點(diǎn)，臨床亦當(dāng)針對不同性質(zhì)的病癥采取不同的艾灸方式［6］?，F(xiàn)代有學(xué)者［7］分析麥粒灸法的灸瘡效應(yīng)特點(diǎn)，包括灸瘡的應(yīng)激反應(yīng)、輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛刺激以及熱輻射刺激3 個(gè)方面的綜合作用。充分調(diào)動(dòng)3 方面的共同協(xié)作，啟動(dòng)中樞及外周的復(fù)雜調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是麥粒灸防治疾病的關(guān)鍵。

1.2.3 選穴精準(zhǔn)，節(jié)省原料，副反應(yīng)低 與其他艾灸法相比，麥粒灸對穴位選擇要求更為精準(zhǔn)，艾炷體積小，制作時(shí)所用的艾絨極少，可節(jié)省原料，同時(shí)空氣中不會產(chǎn)生很大的煙霧和艾味，只有淡淡的艾香和檀香味，在沒有特殊排風(fēng)設(shè)備的情況下也不會啟動(dòng)火警裝置，另外，可減少因艾煙濃度過高對呼吸道的傷害性刺激，避免誘發(fā)過敏反應(yīng)等。

由以上各種灸法存在的不同可推斷它們對同一疾病作用的感受裝置、傳入路徑、效應(yīng)器官也各有特點(diǎn)，臨床上不可統(tǒng)而論之。麥粒灸“小刺激，大反應(yīng)”，有自己獨(dú)特的特點(diǎn)，其作用機(jī)制以及灸量、灸質(zhì)及灸感之間的關(guān)系值得進(jìn)一步深入研究，對麥粒灸的臨床應(yīng)用規(guī)范化有重要意義。

2 哮喘緩解期的病因病機(jī)

哮喘緩解期病因病機(jī)多責(zé)之于肺、脾、腎三臟陽氣虛衰。

中醫(yī)學(xué)對于哮喘的相關(guān)論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對哮喘的病因病機(jī)也各說紛紜，但總的可概括為:先天稟賦不足，肺脾腎三臟虛損，形成痰飲、瘀血等病理因素，由外感六淫、飲食失調(diào)等因素誘發(fā)。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·卷五》謂:“哮即痰喘之久而長發(fā)者，內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，，膈有膠固之痰，三者相合閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘”，而膈中膠固之痰無論是急性期和緩解期都存在。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)哮喘患者長期存在的氣道慢性炎癥認(rèn)識基本一致;在哮喘的整個(gè)發(fā)病過程中，機(jī)體產(chǎn)生的免疫功能紊亂，多種免疫活性細(xì)胞，大量細(xì)胞因子，多種細(xì)胞表面分子，炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，宿痰引起哮喘的反復(fù)發(fā)作的過程也正如氣道慢性炎癥產(chǎn)生的多種物質(zhì)，導(dǎo)致了氣道的高反應(yīng)性，進(jìn)而引起哮喘的反復(fù)發(fā)作。緩解期咳喘雖然暫時(shí)平息，伏痰實(shí)則未盡去，病性多為本虛標(biāo)實(shí)。自古哮喘本虛多以肺、脾、腎三臟虛弱為主。肺主氣，氣為血之帥，氣行則血行，肺氣虛，則治節(jié)無權(quán)，以致血停成瘀;肺主通調(diào)水道，在水液代謝過程中是起到中轉(zhuǎn)站的作用，肺通調(diào)水道的功能一旦受到影響就會使水液不行，聚而成痰。同時(shí)，肺氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易侵，引動(dòng)伏痰，發(fā)為哮喘。脾為金母，脾為后天之本，氣血生化之源，為臟腑之本，氣機(jī)升降之樞紐，脾虛不能散精于肺，則肺失所養(yǎng)，加之脾主運(yùn)化水液，脾虛則運(yùn)化失職，濕聚為痰，上儲于肺。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟，主津液”，在水液的代謝過程中起著主導(dǎo)作用;腎為氣之根，腎虛則升降失調(diào)，腎不納氣，氣逆而上成喘;腎氣虛衰，不能蒸騰水液，使水濕上泛為痰，聚液成飲，導(dǎo)致痰飲伏肺，成為哮喘之夙根。肺、脾、腎三臟互為因果、相互作用，同時(shí)，這三者功能的失常為伏痰的形成提供了基礎(chǔ)，加之風(fēng)、寒、濕等外邪引動(dòng)伏痰，從而引起哮喘的發(fā)作。現(xiàn)代亦有研究調(diào)查顯示氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)與非急性發(fā)作期支氣管哮喘患者有相關(guān)性。肺、脾、腎臟腑功能低下則是氣虛體質(zhì)的重要病理基礎(chǔ);陽虛質(zhì)，特稟質(zhì)主要責(zé)之于腎臟［8］。所以，哮喘緩解期病因病機(jī)多為肺、脾、腎三臟陽氣虛衰。防治哮喘緩解期的關(guān)鍵在于恢復(fù)臟腑功能，改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫功能，治以補(bǔ)肺固表、扶脾助腎、益氣固本。如《丹溪心法.喘證》指出:“哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要?！?/p>

3 麥粒灸防治哮喘機(jī)理

醫(yī)家徐靈胎云:“哮證非灸不除根?！丙溋＞姆乐蜗徑馄冢x取穴位多以臟腑背俞穴(肺俞、膏肓俞、脾俞、腎俞)為主，可配以大椎或保健要穴足三里等。腧穴特異性是麥粒灸產(chǎn)生作用的內(nèi)在條件，而灸的溫?zé)嶙仆创碳ぜ盎撁庖咦饔脛t是麥粒灸取效的外在特性，兩者缺一不可。背俞穴為五臟六腑之經(jīng)氣輸注于背部體表之處，與臟腑密切相關(guān)，且隸屬足太陽膀胱經(jīng)，居于督脈兩旁，足太陽膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，“督領(lǐng)經(jīng)脈之?！保瑑烧呓?jīng)氣相互交會。根據(jù)《素問·咳論》“治臟者，治其俞”，《難經(jīng)·六十七難》“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“從陰引陽，從陽引陰”等論述，臨床上臟病多選其背俞穴。因此，麥粒灸背俞穴能起到益肺健脾溫腎、化痰祛瘀、調(diào)整臟腑，使得亢者平、陷者升、臟腑之間“承乃治”的作用;配大椎通調(diào)督脈經(jīng)氣，振奮陽氣，活躍神機(jī)，兼具“治神”與“治身”，整體調(diào)治。麥粒灸優(yōu)越點(diǎn)還在于選穴精準(zhǔn)，使治療作用直達(dá)病所，操作靈活，實(shí)現(xiàn)艾灸個(gè)性化治療。哮喘的病性是本虛標(biāo)實(shí)，未發(fā)之時(shí)以肺、脾、腎三臟之陽氣虛衰為主，此時(shí)應(yīng)扶正治本，而有研究者謂“溫補(bǔ)之法，莫過于灸法”、“溫補(bǔ)乃治虛之本”［9］。因此，麥粒灸溫補(bǔ)元陽，使陽氣充實(shí)，衛(wèi)外功能旺盛，從而溫化伏留痰濕，去除發(fā)病之“夙根”，達(dá)到扶正祛邪之目的。

就現(xiàn)代研究而言，徐燕等［10］曾運(yùn)用中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，搜索有關(guān)麥粒灸的研究文獻(xiàn)，僅有3篇麥粒灸針對“咳喘”的臨床文獻(xiàn)。對麥粒灸防治哮喘的機(jī)理研究尚無分析報(bào)道。臨床上運(yùn)用灸法防治哮喘的文獻(xiàn)很多，但多配合針刺、中藥湯劑或者西藥等，單純運(yùn)用灸法防治的文獻(xiàn)較少，多以化膿灸和隔物灸為主。而且麥粒灸有別于普通的艾條熏法及天灸等，有其自己獨(dú)特的瞬間灼痛與慢性炎癥作用，不能單純用此類分析其作用原理。但化膿灸、隔物灸防治哮喘的臨床及實(shí)驗(yàn)研究可以佐證麥粒灸對哮喘的防治作用并探析機(jī)理。臨床研究如陸波等［11］采用艾炷隔姜灸治療哮喘患者278 例，發(fā)作期選肺俞、膈俞、風(fēng)門、大椎、膻中、膏肓等穴，每年夏季三伏天治療，結(jié)果顯效161 例，好轉(zhuǎn)70 例，無效47 例，總有效率83%。吳捷等［12］取肺俞、隔俞、心俞穴在三伏天用隔姜灸治療哮喘120 例，每穴灸3 壯，隔日1 次，共3 次，結(jié)果治愈19例，顯效44 例，有效46 例，總有效率90.8%。另外有許多學(xué)者［13-16］用化膿灸、隔姜灸法治療哮喘患者，選穴主要以大椎與臟腑背俞穴相結(jié)合，平均總有效率在79%以上。劉明清等［14］采用化膿灸治療支氣管哮喘33例，比較患者治療前后第1 s 用力呼氣量(FEV1.0)/肺功能用力肺活量(FVC)比值，同時(shí)與隔姜灸組和針刺組比較，結(jié)果化膿灸組降低、增高FEV1.0/FVC 比值上與隔姜灸組、針刺組相比差異有顯著性意義(P ＜0.01)。另外實(shí)驗(yàn)研究有周杰芳［17］用艾柱直接灸雙側(cè)肺俞、膏肓、定喘等，每天每穴灸5 壯，連續(xù)治療15 天;灸后顯示不管即時(shí)還是15 天后多數(shù)患者的微血管管徑均有不同程度增大，血流速度明顯加快，細(xì)動(dòng)脈壓顯著提高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)呼吸頻率減慢，呼吸困難有所緩解，哮鳴音減少，表明艾柱灸可以通過改善微循環(huán)防治哮喘。孫蘭英［18］采用隔姜灸治療哮喘，其治療后第1 s 用力呼氣率、最大呼氣中段流速以及最大呼氣流速-容量曲線也均有改善，且療效與肺功能的FEV/FVC%、MMEF 的改善程度呈明顯的等級正相關(guān)。有研究［19］在應(yīng)用必可酮、沙丁胺醇的基礎(chǔ)上加灼灸主穴足三里、配穴懸灸肺俞、中脘后，治療組臨床顯效率為93.75%、總有效率為96.88%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而且較對照組也明顯提高。同時(shí)IgE水平亦降低，治療前后IgE 濃度差比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示灼灸有可能是通過對IgE 的影響提高了臨床療效。楊丹紅等［20］通過研究發(fā)現(xiàn)，三伏天對過敏性哮喘緩解期患者應(yīng)用艾柱直接灸大椎、肺俞(雙)后，其血清IgE、IL-4、IL-13 均明顯降低，該結(jié)果提示三伏灸對過敏性哮喘的可能機(jī)制是通過抑制PBMC 培養(yǎng)上清液中的IL-4、IL-13 的分泌，降低血清總IgE 水平，以使其在發(fā)敏階段就阻斷脫顆粒反應(yīng)，從而阻抑變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

綜上所述，麥粒灸通過瞬間灼痛能激發(fā)多種神經(jīng)反射機(jī)制，其無菌化膿炎癥長期刺激可帶來特異及非特異性的免疫調(diào)節(jié)功能。麥粒灸防治哮喘緩解期這一疾病的作用機(jī)理應(yīng)該是全方位的整體調(diào)節(jié)作用。目前主要包括改善機(jī)體微循環(huán)，提高肺功能，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制相關(guān)炎癥介質(zhì)的過量產(chǎn)生，從而控制炎癥等方面。但由于哮喘反復(fù)發(fā)作的病因繁多，西醫(yī)學(xué)對此的基礎(chǔ)研究已到分子細(xì)胞水平，以及麥粒灸預(yù)防治療疾病的機(jī)制都十分復(fù)雜，尚需進(jìn)行全面深入的研究。

此外，目前的研究也存在一些不足，比如臨床上尚未建立起比較統(tǒng)一的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，中西醫(yī)診斷分期分級也沒有明確的說明，療效評價(jià)體系也不完善;對不同種類灸法或針灸并用的研究統(tǒng)而論之，沒有認(rèn)識到各自操作及作用的不同特點(diǎn)等。針對以上問題，應(yīng)建立統(tǒng)一的中醫(yī)診療模式和標(biāo)準(zhǔn)，并在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，增強(qiáng)與西醫(yī)學(xué)對哮喘發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的緊密結(jié)合，開展有關(guān)免疫功能缺陷、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑等多水平、多層次的細(xì)致研究，限于臨床條件所限，可多從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)著手，分別進(jìn)行各項(xiàng)研究，從而為單純麥粒灸防治哮喘的臨床診療技術(shù)平臺提供更加詳細(xì)的客觀依據(jù)，加快推進(jìn)麥粒灸防治哮喘的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步闡明其作用機(jī)理。

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