莊文明，陳安兒，張 婧

(浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

子宮內(nèi)膜異位癥與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

莊文明，陳安兒，張 婧

(浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

目的 探討子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響及可能機(jī)制。方法 回顧性分析寧波市婦女兒童醫(yī)院2012年1月至2014年12月1 452名內(nèi)異癥患者和2 904名非內(nèi)異癥患者發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤異常、產(chǎn)后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫的差異。結(jié)果 內(nèi)異組的早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著高于非內(nèi)異組(χ2值分別為19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子癇前期發(fā)生率顯著低于非內(nèi)異組(χ2=15.43，P<0.001)，兩組胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為1.54、0.49、0.89，均P>0.05)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的產(chǎn)科管理。

子宮內(nèi)膜異位癥；不良妊娠結(jié)局；妊娠；子宮內(nèi)膜；胎盤形成

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其在育齡期女性中發(fā)病率為10%～15%，不孕女性中高達(dá)50%。該病經(jīng)手術(shù)、藥物以及輔助生殖技術(shù)治療后，妊娠率得到提高。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道其對(duì)妊娠結(jié)局影響的文獻(xiàn)很少，本文就內(nèi)異癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響及其可能機(jī)制進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院2012年1月至2014年12月剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷為內(nèi)異癥的1 452例患者設(shè)為內(nèi)異組，剖宮產(chǎn)術(shù)中未診斷為內(nèi)異癥的2 904例患者設(shè)為非內(nèi)異組。入選標(biāo)準(zhǔn)為單胎，年齡22～34歲，排除原有免疫系統(tǒng)、全身基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓的孕婦。診斷內(nèi)異癥的依據(jù)見(jiàn)《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)異癥大體病理所述典型病灶。

1.2 研究方法

主要觀察比較內(nèi)異組與非內(nèi)異組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的差異。包括早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤異常(前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入)、產(chǎn)后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)異組與非內(nèi)異組研究對(duì)象特征分布

1 452名內(nèi)異癥孕婦與2 904名非內(nèi)異癥孕婦在年齡、妊娠次數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)異組與非內(nèi)異組研究對(duì)象特征分布表[n(%)]

Table 1 Characteristics of patients with endometriosis and those without endometriosis[n(%)]

2.2 內(nèi)異組與非內(nèi)異組不良妊娠結(jié)局比較

內(nèi)異組的早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著高于非內(nèi)異組(χ2值分別為19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子癇前期發(fā)生率顯著低于非內(nèi)異組(χ2=15.43，P<0.001)，兩組胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為1.54、0.49、0.89，均P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜在胚胎著床和胎盤形成過(guò)程中起重要作用，此過(guò)程中的任何缺陷都能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。內(nèi)異癥患者在位內(nèi)膜生物學(xué)功能異常，包括雌激素、細(xì)胞活素類、前列腺素類、金屬蛋白、細(xì)胞黏附蛋白等關(guān)鍵分子表達(dá)增加，均可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

3.1 內(nèi)異癥與早產(chǎn)及胎膜早破的相關(guān)性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異組的早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率均顯著高于非內(nèi)異組(均P<0.001)，內(nèi)異癥患者發(fā)生早產(chǎn)的主要生化背景是慢性炎癥狀態(tài)，子宮內(nèi)膜中促腎上腺皮質(zhì)釋放激素、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等釋放增加[2]，激發(fā)炎癥反應(yīng)通路高表達(dá)，影響蛻膜和滋養(yǎng)層功能，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。在月經(jīng)周期的分泌期，孕激素使子宮內(nèi)膜在原有雌激素作用下發(fā)生改變，胚胎最易在分泌中期的子宮內(nèi)膜種植[3]。內(nèi)異癥患者孕激素受體B亞型的激動(dòng)劑過(guò)度甲基化從而導(dǎo)致孕激素受體B亞型低表達(dá)，孕激素受體A亞型與B亞型比例失調(diào)，引起孕激素抵抗[4]，子宮內(nèi)膜容受性降低導(dǎo)致早產(chǎn)。內(nèi)異癥患者腹水中含有高濃度的前列腺素類和細(xì)胞活素類物質(zhì)，引起局部和全身的炎癥刺激，導(dǎo)致子宮肌層收縮，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張引起早產(chǎn)。內(nèi)異癥患者胎膜早破的發(fā)生率增加可能與細(xì)菌炎癥反應(yīng)弱化胎膜，以及高濃度前列腺素通過(guò)金屬蛋白酶-9、膠原酶及基質(zhì)降解酶促使胎膜膠原蛋白退化有關(guān)[5]。

3.2 內(nèi)異癥與胎盤異常及產(chǎn)后出血的相關(guān)性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異組的胎盤異常、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著高于非內(nèi)異組(均P<0.001)，提示內(nèi)異癥顯著增加了胎盤異常的發(fā)生率。月經(jīng)周期中非妊娠子宮呈波形收縮，充足的子宮收縮可以使受精卵順利通過(guò)子宮-輸卵管腔，胚胎成功種植。致密的盆腔粘連降低了子宮肌層的收縮。內(nèi)異癥患者子宮收縮頻率和振幅異常，均能引起異位胚胎種植，導(dǎo)致了前置胎盤、產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。Korosec等[6]認(rèn)為排卵后孕激素在調(diào)控分泌期子宮內(nèi)膜變化上發(fā)揮重大作用，內(nèi)異癥引起孕激素抵抗，影響子宮內(nèi)膜容受性和胎盤形成。內(nèi)異癥患者整聯(lián)蛋白和HOX基因的異常表達(dá)也增加了胎盤并發(fā)癥、出血、早產(chǎn)的發(fā)生。子宮結(jié)合帶(uterine junction zone，JZ)位于子宮內(nèi)膜與肌膜交界面，是子宮肌層最內(nèi)層，內(nèi)異癥患者JZ層因病灶侵入而增厚[7]。Brosens等[8]認(rèn)為JZ可能參與調(diào)控滋養(yǎng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)功能性胎盤的植入與排列，JZ的結(jié)構(gòu)功能異常影響了妊娠肌層螺旋動(dòng)脈的重塑，從而出現(xiàn)如早產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局。

3.3 內(nèi)異癥與子癇前期的相關(guān)性

Aziz[9]發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)與非內(nèi)異癥患者無(wú)差別，但本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥孕婦子癇前期發(fā)生率顯著低于非內(nèi)異組(P<0.001)。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期的基本病理變化，內(nèi)異癥患者子癇前期發(fā)生率降低的機(jī)制可能與內(nèi)異癥相關(guān)的一些血管生長(zhǎng)因子分泌增加，促進(jìn)新生血管形成，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性有關(guān)。早孕期胎兒-母體面的血管生成因子的含量以及胎盤床侵入率是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素。杜海燕等[10]報(bào)道異位內(nèi)膜與正常子宮內(nèi)膜比較血管內(nèi)皮生成因子的表達(dá)明顯增高。除血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子外，內(nèi)異癥患者在位和異位內(nèi)膜中其他血管生成因子和細(xì)胞因子含量均增加。

綜上所述，內(nèi)異癥是多種病理生理機(jī)制共同作用的復(fù)雜疾病，包括子宮內(nèi)膜異常、孕激素抵抗、肌層JZ改變、前列腺素類含量的改變、盆腔微環(huán)境及盆腔解剖結(jié)構(gòu)等的改變，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此，內(nèi)異癥患者妊娠期間需要更全面的產(chǎn)科檢查，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)此類病人的妊娠管理。然而，這些不良結(jié)局的確切病因仍需進(jìn)一步研究。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Correlation analysis of endometriosis and adverse pregnancy outcomes

ZHUANG Wen-ming, CHEN An-er, ZHANG Jing

(NingboWomenandChildren’sHospital,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To investigate the adverse pregnancy outcomes of patients with endometriosis and the possible mechanisms. Methods A retrospective analysis was conducted on the differences in the occurrence of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications, postpartum hemorrhage, preeclampsia, gestational diabetes, fetal growth restriction and fetal distress between 1 452 pregnant women with endometriosis and 2 904 controls without endometriosis in Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2012 to December 2014. Results Compared with women without endometriosis, women with endometriosis showed higher incidences of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications and postpartum hemorrhage (χ2value was 19.21,18.46, 36.46 and 66.24, respectively, allP<0.001), but the incidence of preeclampsia was significantly lower (χ2=15.43,P<0.001). Significant differences were not found in the incidence of fetal growth restriction, gestational diabetes and fetal distress between two groups (χ2value was 1.54, 0.49 and 0.89, respectively, allP>0.05). Conclusion The pregnant women with endometriosis should be considered at increased risk of some adverse pregnancy outcomes, so gynecological doctors should give more obstetric care to the patients.

endometriosis; adverse pregnancy outcomes; pregnancy; endometrium; placentation

2015-04-27

莊文明(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事高危產(chǎn)科臨床工作。

陳安兒，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.037

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1222-03