李雪艷，于 松，吳青青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京100026

帆狀胎盤的危險(xiǎn)因素及圍產(chǎn)兒結(jié)局

李雪艷，于 松，吳青青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京100026

目的 探討帆狀胎盤(VCI)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2006年1月至2011 年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科就診的588例VCI患者的臨床資料，并以同期61 143例非VCI患者為對(duì)照組，分析VCI相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，總結(jié)VCI圍產(chǎn)兒死亡的原因。結(jié)果 雙胎妊娠、多胎妊娠、試管嬰兒、前置胎盤、副胎盤/雙葉胎盤為VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。VCI組中小于胎齡兒、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、新生兒死亡、死胎、單臍動(dòng)脈發(fā)生率均明顯高于非VCI組(P均＜0．05)。678例帆狀胎盤圍產(chǎn)兒中，7例(1．0%)死亡，其中，1例死于VCI前置血管，3例死于早產(chǎn)低出生體重兒，1例死于臍帶扭轉(zhuǎn)，1例死于臍帶脫垂，1例死于胎盤早剝。結(jié)論 重視VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，利用現(xiàn)代超聲技術(shù)在產(chǎn)前作出正確診斷，提高產(chǎn)前診斷率，適時(shí)終止妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

帆狀胎盤;危險(xiǎn)因素;圍產(chǎn)兒;死亡率;前置血管

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):355-357

帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)可導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，尤其合并前置血管時(shí)易引起胎兒窘迫，圍生兒死亡率高達(dá)58%～73%，是妊娠合并VCI的最危險(xiǎn)狀態(tài)［1］。本研究回顧性分析了588例VCI患者的臨床資料，將其與同期61 143例非VCI患者進(jìn)行了比較，探討了VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，以期為今后的臨床預(yù)防提供參考。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2006年1月至2011年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科分娩并經(jīng)臨床或病理確診為VCI者588例，其中，單胎妊娠501例，雙胎妊娠84例，三胎妊娠3例，共分娩新生兒678名;年齡21～42歲，孕周32+1～40+4周;初產(chǎn)婦542例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，有既往人流史刮宮史498例。同期分娩的非VCI 61 143例，其中，單胎妊娠 59 475例，雙胎妊娠1 661例，多胎妊娠7例，共分娩新生兒62 613名。VCI發(fā)生率為0．95%(588/61 731)。

方法 收集所有患者的臨床資料及圍產(chǎn)期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，分析VCI相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，總結(jié)VCI圍產(chǎn)兒死亡的原因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組患者臨床特點(diǎn)和圍產(chǎn)兒結(jié)局差異的比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

VCI組與非VCI組臨床特點(diǎn)的比較 VCI組588例患者中，雙胎妊娠84例(14．3%)，三胎妊娠3例(0．1%)，試管嬰兒(in vitro fitilization，IVF)術(shù)后46例(7．8%)，合并前置胎盤19例(3．2%)，合并副胎盤/雙葉胎盤18例(3．1%)，胎盤早剝25例(4．3%)，雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)6例(1．0%)，胎兒宮內(nèi)窘迫165 例(28．1%)，早產(chǎn)67例(11．4%)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)27例(4．6%)，急診剖宮產(chǎn) 48例(8．2%);非 VCI組61 143例患者中，雙胎妊娠1661例(2．7%)，多胎妊娠7例(0．01%)，IVF術(shù)后937例(1．5%)，合并前置胎盤1187例(1．9%)，合并副胎盤/雙葉胎盤411例(0．7%)，胎盤早剝779例(1．3%)，TTTS 102例(0．2%)，胎兒宮內(nèi)窘迫14 924例(24．4%)，早產(chǎn)4424例(7．2%)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1839例(3．0%)，急診剖宮產(chǎn)3557例(5．8%);VCI組雙胎妊娠(P＜0．001)、多胎妊娠(P=0．004)、IVF(P＜0．001)、前置胎盤(P=0．024)、胎盤早剝(P＜0．001)、副胎盤/雙葉胎盤(P＜0．001)、TTTS(P＜0．001)、胎兒宮內(nèi)窘迫(P=0．04)、早產(chǎn)(P＜0．001)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)(P=0．026)、急診剖宮產(chǎn)(P=0．016)發(fā)生率均顯著高于VCI組。

VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙胎妊娠(P=0．002，OR=3．678)、多胎妊娠(P＜0．001，OR=4．297)、IVF(P=0．013，OR= 3．986)、前置胎盤(P=0．040，OR=2．650)、副胎盤/雙葉胎盤(P=0．002，OR=3．840)是VCI的相關(guān)因素。

產(chǎn)前VCI檢出率 588例VCI患者中，有502例產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查，其中4例產(chǎn)前超聲診斷為VCI者在產(chǎn)后得到證實(shí)，檢出率為0．80%。

VCI組與非VCI組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較 VCI組共分娩新生兒678例，其中，小于胎齡兒(small for gestation age，SGA)18例(2．7%)，胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)26例(3．8%)，新生兒窒息24例(3．8%)，新生兒死亡7例(1．0%)，死胎42例(6．2%)，單臍動(dòng)脈18例(2．7%)，胎兒畸形12例(1．8%);非VCI組共分娩新生兒63 291例，其中，SGA 483例(0．8%)，F(xiàn)GR 578例(0．9%)，新生兒窒息 442例(0．7%)，新生兒死亡 38例(0．1%)，死胎 431例(0．7%)，單臍動(dòng)脈 171例(0．3%)，胎兒畸形863例(1．4%);VCI組的SGA(χ2=30．3，P＜0．001)、FGR(χ2=60．2，P＜0．001)、新生兒窒息(χ2=73．7，P＜0．001)、新生兒死亡(χ2=89．1，P＜0．001)、死胎(χ2=274．2，P＜0．001)和單臍動(dòng)脈(χ2=127．8，P＜0．001)發(fā)生率均顯著高于非VCI組，胎兒畸形發(fā)生率與非VCI組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．8，P=0．385)。

VCI圍產(chǎn)兒死亡原因 VCI 678例圍產(chǎn)兒中，死亡7例(1．0%)，1例死于VCI前置血管破裂，3例死于早產(chǎn)低出生體重兒，1例死于臍帶扭轉(zhuǎn)，1例死于臍帶脫垂，1例死于胎盤早剝死亡。

討論

VCI又稱臍帶帆狀附著，是指臍血管像船帆的纜繩分布于胎膜中，在未進(jìn)入胎盤時(shí)已發(fā)生分支，經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，在血管周圍缺乏華通膠的支持，僅有一層羊膜形成的皺褶。與正常臍血管不同，帆狀附著的臍血管表面缺乏華通膠，僅包裹著一層羊膜，又得不到胎盤的保護(hù)，因此容易受壓或破裂。如果這些血管位于胎兒先露部前和從宮頸內(nèi)口之前經(jīng)過時(shí)，稱為前置血管。文獻(xiàn)報(bào)道VCI的發(fā)生率為0．24%～1．80%，VCI合并前置血管發(fā)生率為0．02%～0．08%［2］。本組資料顯示，VCI的發(fā)生率為0．95%，VCI合并前置血管發(fā)生率為0．003%，VCI發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相符，VCI合并前置血管發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)告。VCI發(fā)生率雖較低，但可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，尤其合并前置血管時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率明顯升高。因此，了解VCI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高產(chǎn)前診斷率，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，制定預(yù)防措施，對(duì)改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒死亡率具有重要意義。

VCI的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，較為認(rèn)可的有腹蒂存在假說、滋養(yǎng)細(xì)胞定向移動(dòng)假說、向營(yíng)養(yǎng)性學(xué)說和極性學(xué)說。Heinonen等［3］研究發(fā)現(xiàn)，與前置胎盤相關(guān)，部分在孕早期發(fā)現(xiàn)為低置胎盤的產(chǎn)婦，最終發(fā)展為VCI。Oyelese等［4］研究表明，VCI在多胎妊娠、雙葉胎盤、副胎盤中的發(fā)病率明顯升高。Schachter等［5］報(bào)道接受IVF的孕婦發(fā)生前置血管和VCI的幾率分別為1∶293和1∶167，而未行IVF者的前置血管和VCI的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為27．4和5．9。Eddleman等［6］研究結(jié)果顯示，臍帶帆狀附著者發(fā)生TTTS的幾率明顯升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VCI組雙胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盤、胎盤早剝、副胎盤/雙葉胎盤、TTTS、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于非VCI組;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，雙胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盤和副胎盤/雙葉胎盤為VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)VCI都不能在常規(guī)產(chǎn)前檢查中檢出，因此產(chǎn)前明確診斷VCI是臨床工作難點(diǎn)?，F(xiàn)有研究表明，在胎盤發(fā)育過程中，臍帶附著部位的確先于胎盤形成，臍帶附著于子宮下段不僅與VCI形成有關(guān)，還與胎盤低置、胎盤畸形(副胎盤、雙葉胎盤)、前置血管密切相關(guān)，對(duì)于孕早期B超發(fā)現(xiàn)臍帶入口附著于子宮下1/3段和臍帶帆狀附著的孕婦，加強(qiáng)其整個(gè)孕期B超監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置血管病例［7］。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為，在常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查中，胎盤臍帶附著點(diǎn)的系統(tǒng)評(píng)估對(duì)于診斷 VCI具有重要潛在價(jià)值［8］。本研究中，588例VCI病例有502例產(chǎn)前進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查，其中4例(0．80%)由產(chǎn)前超聲診斷為VCI者在產(chǎn)后得到證實(shí)。因此對(duì)高?；颊?，超聲科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)排查，以提高產(chǎn)前診斷率。

VCI會(huì)明顯影響圍生兒結(jié)局，Heinonen等［3］發(fā)現(xiàn)，VCI與低出生體重兒、SGA、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分相關(guān)。本研究中，VCI組中SGA、FGR、新生兒窒息、新生兒死亡、死胎、單臍動(dòng)脈均明顯高于非VCI組。VCI組胎兒畸形發(fā)生率雖高于非VCI組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VCI可導(dǎo)致圍生兒死亡率升高。本組7例VCI死亡原因分別為血管破裂、早產(chǎn)低出生體重、臍帶過度扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂和胎盤早剝。

總之，VCI是罕見的臍帶附著異常，尤其合并前置血管時(shí)，對(duì)圍產(chǎn)兒的影響較大。因此，重視VCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，利用現(xiàn)代超聲技術(shù)在產(chǎn)前作出正確診斷，提高產(chǎn)前診斷率，適時(shí)終止妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

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Risk Factors and Perinatal Outcomes of Velamentous Umbilical Cord Insertion LI Xue-yan，YU Song，WU Qing-qing

Department of Obstetrics，Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

Objective To explore the risk factors of velamentous umbilical cord insertion(VCI)and the impact of VCI on perinatal outcomes．Methods The clinical data of 588 VCI patients who were treated in Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital from January 2006 to January 2011 were retrospectively analyzed．In addition，61，143 non-VCI subjects were enrolled as the control group．The possible risk factors of VCI and the impact of VCI on perinatal outcomes were analyzed．In addition，the causes of perinatal deaths were analyzed．Results The gemellary pregnancy，multiple pregnancy，in vitro fitilization(IVF)，placenta praevia，and placenta succenturiata/placenta bipartite were found to be the risk factors of VCI．The incidences of low birth weight，intrauterine growth restriction，asphyxia of newborns，deaths of fetuses or neonates，and single umbilical artery in the VCI group were significantly higher than those in the control group(all P＜0．05)．In 678 perineonates with VCI，the total death toll of perineonates was 7(1．0%)，among whom the death causes included angiorrhexis of placenta praevia(n=1)，preterm birth and low birth weight(n=3)，torsion of cord(n=1)，prolapse of cord(n=1)，and placental abruption(n=1)．Conclusions The risk factors of VCI should be carefully monitored．A diagnosis of VCI，if any，should be correctly made by using modern ultrasound techniques before delivery，so as to lower the mortality of perineonates．

velamentous umbilical cord insertion;risk factors;perineonate;mortality;vasa previa

YU Song Tel:010-52272925，E-mail:songyu9649@yahoo．com．cn

R714．7

A

1000-503X(2015)03-0355-03

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．022

2015-01-04)

于 松 電話:010-52272925，電子郵件:songyu9649@yahoo．com．cn