丁長偉 ,劉東武 ,薛紅霞 ,崔華東 ,王宏偉 ,郭啟勇
(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽 110004;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,遼寧 沈陽 110032)
干燥綜合征(Sj觟gren’s syndrome,SS)是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,臨床主要表現(xiàn)為眼干和口干[1]。本病可以原發(fā),也可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。原發(fā)性SS在我國的患病率為0.3%~0.7%,在老年人群中患病率高達(dá)3%~4%,與類風(fēng)濕相近,多見于中老年女性[2]。目前SS的診斷缺少敏感而特異的指標(biāo),主要依靠綜合多項主客觀指標(biāo)的分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)。由于涎腺最容易受累,所以涎腺的影像學(xué)評價對于SS的診斷有著較廣闊的應(yīng)用前景[1]。目前臨床經(jīng)常采用的X線腮腺導(dǎo)管造影和唾液腺核素檢查各有其局限性,應(yīng)用價值有限。MRI組織分辨率高,能很好顯示涎腺結(jié)構(gòu)變化,SS患者腮腺MRI表現(xiàn)為信號不均,并出現(xiàn)特征性的彌漫性脂肪沉積和末梢導(dǎo)管擴張[3-7]。但是MR相對昂貴,不容易普及。CT檢查簡便快捷、安全無創(chuàng)、價廉,可能成為一種篩查手段。國內(nèi)外關(guān)于SS的腮腺CT表現(xiàn)的報道較少,本研究嘗試初步探討SS的腮腺CT表現(xiàn)和診斷價值。
本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。
收集2013年8月—2014年3月于我院住院治療的SS患者13例作為病例組,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年歐美合議的SS分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[8]。均為女性,年齡 22~64 歲,平均(48.5±11.5)歲,病程 2 月~10 年。9例為原發(fā),4例為繼發(fā),其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。
回顧性收集2014年1—5月我院行頸部CT掃描的女性住院患者作為對照組,限定年齡范圍20~65歲且與SS組采用同一廠家型號的CT掃描儀及掃描條件。仔細(xì)查閱病史,排除有口干癥狀、涎腺疾病及頭頸部腫瘤、頭頸部放療、其他影響涎腺功能的疾病及藥物應(yīng)用史者。共獲得對照組14例,年齡23~60 歲,平均(45.0±11.2)歲。
采用Philips iCT 256層螺旋CT掃描儀,病例組掃描范圍自外耳道下緣至下頜骨頦部,對照組掃描范圍自顱底至胸骨上切跡。病例組和對照組采用相同的掃描參數(shù):120 kV,200 mAs,探測器準(zhǔn)值128×0.625 mm,F(xiàn)OV 500,層厚及層間隔 2~3 mm,軟組織算法重組。
由2位放射科高年資醫(yī)師共同盲法閱片,意見不一致時協(xié)商解決。在PACS網(wǎng)影像診斷工作站(東軟集團股份有限公司,版本號v5.5)上,采用窗寬300、窗位0進(jìn)行觀察。主要觀察腮腺的密度是否均勻、脂肪組織的有無和分布、腺體實質(zhì)的密度和形態(tài)、鈣化的有無和形態(tài)。其中脂肪密度以皮下脂肪的灰度作為參照標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)。
在寰樞關(guān)節(jié)上下水平的腮腺主體層面測量病例組和對照組每個腮腺的腺體實質(zhì)的CT值,3次測量取平均值,測量時避開偽影、腺體內(nèi)血管、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和鈣化。
應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,腮腺實質(zhì)的CT值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。用獨立樣本t檢驗比較病例組與對照組腮腺實質(zhì)的CT值有無統(tǒng)計學(xué)差異。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
對照組腮腺實質(zhì)均呈均勻的較低密度,密度明顯低于肌肉,稍高于皮下脂肪,腺體內(nèi)大血管和導(dǎo)管呈軟組織密度(圖1)。
病例組13例26個腮腺在CT上均表現(xiàn)為密度不均,內(nèi)見不同程度的彌漫性脂肪組織浸潤和腮腺實質(zhì)密度升高,雙側(cè)病變大致對稱。脂肪組織浸潤呈點片狀(5例10個腮腺)、網(wǎng)格狀(2例4個腮腺)、斑片狀(6例12個腮腺)直至幾乎完全取代腮腺實質(zhì)(1例2個腮腺),分布不均勻;密度增高的腮腺實質(zhì)萎縮,被浸潤的脂肪組織分割呈絮狀、斑片狀、島狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。5例10個腮腺內(nèi)見彌漫性分布的多發(fā)點狀鈣化(圖1),出現(xiàn)率為38.5%。2例4個腮腺內(nèi)見散在大小不等類圓形軟組織密度結(jié)節(jié),出現(xiàn)率為15.4%,直徑<1 cm,密度均勻,高于腮腺實質(zhì),CT值約31~35 HU,邊緣光滑(圖2)。
對照組14例28個腮腺的平均CT值為(-25.43±20.32)HU,病例組1例2個腮腺基本被脂肪組織取代,識別不出明確的腮腺實質(zhì)而未測量CT值,其余13例26個腮腺實質(zhì)的平均CT值為(-3.42±24.11)HU,病例組腮腺實質(zhì) CT 值較對照組高,t=3.574,P=0.001,結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。
SS發(fā)生于外分泌腺的基本病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞為主的單核細(xì)胞浸潤,腺體萎縮、破壞和腮腺末梢導(dǎo)管彌漫性點球狀擴張。近年來MR研究表明,SS患者腮腺內(nèi)出現(xiàn)特征性的彌漫性脂肪組織浸潤,并最終完全取代腮腺實質(zhì)[4-5],其對于診斷SS具有高達(dá)100%的特異度和陽性預(yù)測值,敏感度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度也均在90%以上[3]。
本研究表明,SS患者的腮腺CT具有特征性表現(xiàn),即腮腺密度不均,出現(xiàn)與MRI表現(xiàn)相似的彌漫性分布的呈低密度的脂肪組織浸潤,腮腺實質(zhì)密度增高,并可出現(xiàn)彌漫分布的點狀鈣化,與Sun等[9]的結(jié)果相同。本組15例30個腮腺均出現(xiàn)脂肪組織浸潤,出現(xiàn)率高達(dá)100%,明顯高于Sun等報道的82.4%(28/34),也高于丁長偉等報道的一組MRI病例(95.2%,40/42)[3],這可能是由于本組樣本量比較小,未包含病變較輕脂肪組織浸潤不明顯的病例所造成的偏倚。正常人腮腺內(nèi)含有大量的脂肪成分使其呈低密度,由于脂肪成分均勻分布于腮腺實質(zhì),使腮腺密度仍保持均勻,且稍高于脂肪組織[9]。而正常人群腮腺內(nèi)脂肪含量不同造成其密度差異較大。本研究中健康對照組腮腺CT值的標(biāo)準(zhǔn)差較大,也客觀說明了正常腮腺的密度變異較大。SS患者腮腺內(nèi)發(fā)生脂肪組織浸潤的機制不明,可能是腮腺實質(zhì)萎縮的結(jié)果[5]。脂肪組織浸潤的多少與病程有關(guān),而且不可逆[3,5,9-10]。少量的脂肪組織浸潤呈點片狀分布,增多后則連接成網(wǎng)呈網(wǎng)格狀、斑片狀乃至基本取代腮腺實質(zhì);相應(yīng)地,腮腺實質(zhì)不同程度地萎縮,被脂肪組織取代和分隔,呈絮狀、斑片狀、島狀或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀,并最后消失,由于有大量的淋巴細(xì)胞浸潤和纖維組織沉積,增加了細(xì)胞密度和組織密度而導(dǎo)致腮腺實質(zhì)密度增高。密度增高的腮腺實質(zhì)與更低密度的脂肪組織混合存在造成腮腺的密度不均。Sun等[9]通過測量腮腺CT值的標(biāo)準(zhǔn)差的定量研究表明,SS患者的標(biāo)準(zhǔn)差明顯大于有口干癥狀而非SS的患者和正常人,也證明了SS患者腮腺密度不均。SS患者上述腮腺CT的表現(xiàn)反應(yīng)了其病理改變,并與MRI信號不均,出現(xiàn)彌漫性脂肪分布的表現(xiàn)一致[3]。而據(jù)我們所知,國內(nèi)以郭德安等[11-13]為代表的幾篇關(guān)于SS腮腺CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)僅關(guān)注了腮腺實質(zhì)變化,即不均勻密度增高,呈結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)融合型、結(jié)節(jié)鈣化型等改變,而忽視了腮腺內(nèi)彌漫性脂肪沉積這一特征性的影像表現(xiàn)。
雙側(cè)腮腺彌漫性點狀鈣化對于SS有很高的特異性[9],本研究的出現(xiàn)率為38.5%,與Sun等[9]報道的29.4~35.2%的結(jié)果相當(dāng),明顯高于郭德安等[11]報道的的1%的出現(xiàn)率。這些點狀鈣化有可能是繼發(fā)于腮腺末梢導(dǎo)管彌漫性點球狀擴張后形成的小結(jié)石。涎石癥、慢性腮腺炎以及腮腺腫瘤等疾病也可能形成鈣化,但通常為單側(cè)、單發(fā),而且多比較大,形態(tài)也可能不規(guī)整。
本組有2例4個腮腺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié),占15.4%,但區(qū)別于SS患者結(jié)節(jié)樣改變的腮腺實質(zhì),其密度更高,邊緣較光整,考慮可能為腮腺內(nèi)增大的淋巴結(jié)或者伴發(fā)的腫瘤性病變。
MRI組織分辨力高,安全無創(chuàng),能敏感而準(zhǔn)確地顯示SS患者腮腺信號不均和彌漫性脂肪沉積的特征性表現(xiàn),并可利用水成像技術(shù)獲得腮腺導(dǎo)管的圖像 (腮腺導(dǎo)管MR成像,MR Sialography,MRS)顯示本病特征性的彌漫性末梢導(dǎo)管點球狀擴張[7],無疑是診斷SS最好的影像學(xué)方法。但是MRI價格昂貴、費時,患者的依從性差,而且部分患者在確診SS前可能會因為腮腺腫大等原因先行CT檢查,所以熟悉本病的CT表現(xiàn)對于及時發(fā)現(xiàn)本病避免漏診并提供一種安全、快捷、經(jīng)濟的篩查手段有重要意義,而且CT可以顯示MR無法顯示的本病的另一個特征,即彌漫性的點狀鈣化。另外,由于脂肪沉積是不可逆的,脂肪浸潤的多少反映了腮腺的病損程度,CT還可以通過觀察腮腺內(nèi)脂肪浸潤的程度來評估病程。當(dāng)然對于脂肪浸潤不是很明顯的病例,CT可能無法分辨或者明確是否有脂肪浸潤,如果臨床高度懷疑SS,可以進(jìn)行常規(guī)MR和MRS以發(fā)現(xiàn)少量的脂肪浸潤和末梢導(dǎo)管擴張。
總之,SS患者腮腺CT具有特征性表現(xiàn),即腮腺密度不均、彌漫性脂肪組織浸潤和腮腺實質(zhì)密度增高,并可出現(xiàn)特征性的彌漫性點狀鈣化,CT有望成為一種安全、經(jīng)濟、有效的篩查SS的手段,對于沒有脂肪組織沉積的早期患者再選擇MRI進(jìn)一步檢查以及隨訪觀察。
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