姜 凌 劉榮慧 嚴(yán) 倩

（煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院產(chǎn)科，山東 煙臺(tái) 264001）

臍帶帆狀附著并前置血管破裂6例臨床分析

姜 凌 劉榮慧 嚴(yán) 倩

（煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院產(chǎn)科，山東 煙臺(tái) 264001）

目的 總結(jié)臍帶帆狀附著并前置血管破裂的臨床經(jīng)過(guò)，為臨床提供診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析6例臍帶帆狀附著并前置血管破裂的臨床資料。結(jié)果 6例中1例經(jīng)陰分娩，陰道流血量約120 mL，新生兒娩出后經(jīng)搶救治療后存活良好；4例為產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)前陰道流血量＜50 mL，新生兒均存活良好；1例為破膜時(shí)陰道流血約150 mL，胎心急劇下降，剖宮產(chǎn)術(shù)前聽(tīng)診胎心消失而經(jīng)陰分娩一死嬰。結(jié)論 臍帶帆狀附著并前置血管破裂重在早期診斷和及時(shí)處理。一旦確診，若胎兒存活應(yīng)及早終止妊娠。

前置血管；臍帶帆狀附著；臨床分析

臍帶帆狀附著是指臍帶帆狀附著在胎盤(pán)上，臍帶血管通過(guò)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤(pán)。臍帶帆狀附著時(shí)，若胎膜上血管跨過(guò)宮頸內(nèi)口位于胎先露前方時(shí)，則成為前置血管。前置血管破裂以產(chǎn)前出血為主要癥狀，早期發(fā)現(xiàn)及診斷較為困難，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致圍生兒窒息死亡，是引起圍生兒死亡的重要原因之一［1］。本文通過(guò)對(duì)6例臍帶帆狀附著并前置血管破裂病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，為早期診斷和及時(shí)處理臍帶帆狀附著并前置血管破裂提供臨床指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象：2010年1月至2014年1月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院產(chǎn)科分娩總數(shù)12679人次，發(fā)生前置血管破裂6例，發(fā)生率4.7/10000；其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，孕周35～41周，5例為單胎妊娠，1例為雙胎妊娠。其中1例破膜前即發(fā)生陰道流血，2例破膜同時(shí)出現(xiàn)陰道流血，3例破膜后發(fā)生陰道流血。產(chǎn)婦健康狀況良好。

1.2終止妊娠方式及妊娠結(jié)局：圍生兒預(yù)后與陰道流血量和處理是否及時(shí)有密切關(guān)系，6例均有顯性出血。雙胎妊娠患者破膜前即發(fā)生陰道流血，陰道出血量＜50 mL，因胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后新生兒存活良好。5例單胎患者中1例為胎頭娩出時(shí)出血，出血量約120 mL，新生兒娩出后經(jīng)搶救治療后存活良好；3例為產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)前陰道流血量＜50 mL，新生兒存活良好；1例為破膜時(shí)出現(xiàn)約150 mL陰道流血，胎心急劇下降，剖宮產(chǎn)術(shù)前聽(tīng)診胎心消失而經(jīng)陰分娩一死嬰。

1.3胎盤(pán)及臍帶情況：產(chǎn)后或術(shù)后檢查胎盤(pán)均為帆狀胎盤(pán)，均可見(jiàn)臍帶血管分支爬行延伸在胎盤(pán)上，直接通向臍帶根部的大血管斷裂2例，大血管的分支血管斷裂4例，斷端血管直徑約0.15～0.3 cm。

2　討 論

臍帶通常附著于胎盤(pán)胎兒面的中心或其鄰近部位。與正常臍血管不同，臍帶帆狀附著血管周圍無(wú)華通膠的保護(hù)，胎膜內(nèi)臍帶血管在遠(yuǎn)離胎盤(pán)邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞，當(dāng)不受華通膠保護(hù)及胎盤(pán)組織支持的臍血管橫越子宮下段，或穿過(guò)宮頸內(nèi)口時(shí)即形成前置血管［2］。前置血管其機(jī)制尚不清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是：胚胎發(fā)育過(guò)程中，體蒂作為臍帶始基從與血供豐富蛻膜接觸的絨毛伸向胎兒。

2.1臍帶帆狀附著并前置血管對(duì)圍生兒的影響：首先，前置血管長(zhǎng)期受壓可以引起胎兒生長(zhǎng)受限，容易引起胎兒窘迫，本組中有1例即因胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦波形行剖宮產(chǎn)術(shù)。其次，臍帶血來(lái)源于胎兒，胎兒的血容量?jī)H為其體質(zhì)量的10%，因此胎兒對(duì)失血耐受性極差，臍帶帆狀附著并前置血管一旦發(fā)生破裂，少量出血即可出現(xiàn)胎心變化，引起胎兒急性缺血缺氧、失血性休克，若搶救不及時(shí)，新生兒病死率極高，因此早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)處理是減少圍生兒死亡的關(guān)鍵。

2.2臍帶帆狀附著并前置血管破裂的診斷：臍帶帆狀附著并前置血管破裂的主要診斷依據(jù)［3］：①癥狀：孕期可有胎兒生長(zhǎng)受限的病史，破膜前后陰道流血伴急劇的胎心率改變，胎心監(jiān)護(hù)往往有臍帶受壓的表現(xiàn)：正弦波、變異減速等；②體征：破膜前行陰道檢查，于胎膜處看到臍血管，或陰道內(nèi)診觸及管徑細(xì)小、位置固定、搏動(dòng)與胎心頻率一致的條索狀物，但合并前置胎盤(pán)時(shí)不宜行陰道內(nèi)診；③超聲檢查：超聲是目前最常用且最簡(jiǎn)便的產(chǎn)前診斷血管前置的方法，彩色多普勒檢測(cè)有1條血管跨過(guò)宮頸內(nèi)口及頻譜多普勒檢測(cè)橫過(guò)宮頸的血管的血流頻譜為典型的臍動(dòng)脈血流頻譜為超聲診斷前置血管的金標(biāo)準(zhǔn)［4］；孕晚期腹部超聲對(duì)于前置血管診斷率低，因此對(duì)疑診病歷宜盡可能行陰道超聲檢查以提高診斷率；④實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道血涂片見(jiàn)到較多的胎兒有核紅細(xì)胞并有胎兒血紅蛋白或堿性變性試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷為前置血管破裂出血；⑤羊膜鏡檢查：可直接觀察到胎膜上走行的血管。

2.3臍帶帆狀附著并前置血管破裂的鑒別診斷：臍帶帆狀附著并前置血管破裂在臨床上并不多見(jiàn)，癥狀無(wú)特異性，需與見(jiàn)紅、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)相鑒別。①見(jiàn)紅多為臨產(chǎn)前少量陰道流血，不伴胎心改變；②胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，因此失血主要來(lái)源于母體，輕型胎盤(pán)早剝胎心率多正常，重型胎盤(pán)早剝胎心可迅速消失，B型超聲檢查可見(jiàn)胎盤(pán)與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)，且胎盤(pán)早剝患者一般伴腹痛，重型胎盤(pán)早剝患者可出現(xiàn)休克癥狀。③前置胎盤(pán)特點(diǎn)為妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血，陰道出血量不多時(shí)不伴胎心改變，且B型超聲檢查診斷前置胎盤(pán)準(zhǔn)確率在95%以上。

2.4前置血管的處理：加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指出［5］：產(chǎn)前超聲診斷為前置血管孕婦，孕37～38周臨產(chǎn)前行選擇性剖宮產(chǎn)；如有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，需在28～32周給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺發(fā)育成熟；當(dāng)其出現(xiàn)陰道流血或胎膜早破時(shí)，應(yīng)及早到綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院分娩。前置血管破裂一經(jīng)確診，如胎兒存活應(yīng)及時(shí)終止妊娠，應(yīng)在做好新生兒搶救及輸血準(zhǔn)備的同時(shí)，采取適宜的分娩方式，如宮口開(kāi)全且短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰分娩者可選擇陰道順產(chǎn)，否則緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)前需再次聽(tīng)胎心排除胎死宮內(nèi)的可能，以減少不必要的剖宮產(chǎn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明：胎兒娩出后將臍帶血盡量擠向胎兒側(cè)后斷臍，斷臍后抽取胎盤(pán)血20～30 mL經(jīng)臍靜脈回輸給新生兒盡快補(bǔ)充血容量，這也是增加新生兒有效循環(huán)血量最直接的辦法［6］。

綜上所述，帆狀胎盤(pán)并前置血管破裂重在早期診斷及及時(shí)處理。臨床醫(yī)師在孕中期需對(duì)有高危因素的孕婦及時(shí)超聲檢查胎盤(pán)血流、血管走行及胎盤(pán)附著情況，必要時(shí)行陰道超聲檢查。產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)異常陰道出血及胎心率改變需考慮本病的可能，并及時(shí)做陰道檢查，一旦確診，若胎兒存活及早終止妊娠。

［1］Aissi G，Sananes N，Veujoz M，et al.Vasa previa： Of the diagnosis to neonatal prognosis［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2013，42（6）：591-595.

［2］Oppenheimer L.Diagnosis and management of placenta previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2007，29（3）：261-273.

［3］Kanda E，Matsuda Y，Kamitomo M，et al.Prenatal diagnosis and management of vasa previa： a 6-year review［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（10）：1391-1396.

［4］廖林，趙婧，楊家翔.超聲檢查在胎兒臍帶血管前置中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（7）：665-667.

［5］Gagnon R，Morin L，Bly S，et al.Guidelines for the management of vasa previa［J］.J Obstet Gynaecol Can，2009，31（8）：748-760.

［6］解秀珍.臍帶帆狀附著前置血管7例［J］.中國(guó)生育健康雜志，2008，19（5）：300-301.

Clinical Analysis on 6 Cases of Ruptured Vasa Previa in Velamentous Cord Insertion Placenta

JIANG Ling， LIU Rong-hui， YAN Qian
（Department of Obstetrics， Yantaishan Hospital， Yantai 264001， China）

Objective To concluse the clinical characteristics of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta and provide clinical experience of diagnosis and treatment. Methods Analized 6 patients of ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta. Results The amount of vaginal bleeding of vaginal delivery case was about 120 mL， newborn survived well； 4 cases were terminated pregnancy by cesarean section for fetal distress， the amount of vaginal bleeding amount was less than 50 mL， all newborns survived well； 1 case occurred vaginal bleeding when membrane ruptured， the amount of vaginal bleeding amount was about 150 mL， fate heart rate fell sharply， heart disappeared before cesarean section， and a dead baby was birthed by vaginal delivery. Conclusion Ruptured vasa previa in velamentoeus cord insertion placenta was focused on early diagnosis and timely treatment.Once diagnosed，early termination of pregnancy was needed if the fetus survived.

Vasa previa； Velamentous cord insertion placenta； Clinical Analysis

R714.5

B

1671-8194（2015）28-0101-02