尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彥*

（遼寧省大連市中醫(yī)院，遼寧 大連 116013）

午后發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療

尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彥*

（遼寧省大連市中醫(yī)院，遼寧 大連 116013）

目的 探討內(nèi)傷發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療方法。方法 選擇2例典型午后發(fā)熱患者，均為女性，通過了解患者病情，病例1診斷為內(nèi)傷發(fā)熱氣血虧虛，治療方案為益氣補(bǔ)血，采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味處方加以治療，病例2診斷為內(nèi)傷發(fā)熱陽虛發(fā)熱，治療方案為溫陽散寒，采用金匱腎氣丸化裁處方，觀察患者治療效果。結(jié)果 通過2例患者病情的辨證分析，一診后病情好轉(zhuǎn)，發(fā)熱感覺明顯減輕，但仍存在其他癥狀，給予二診鞏固治療后，體溫基本正常，余諸癥緩解。結(jié)論 本文討論了內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)，指出午后發(fā)熱臨床雖陰虛導(dǎo)致多見，但并不盡均因陰虛所致，氣血虧虛、陽虛也可見午后發(fā)熱，并舉病例進(jìn)行說明，具有臨床指導(dǎo)意義。

內(nèi)傷發(fā)熱；辯證施治；陰虛

內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛引起的發(fā)熱。臨床上以低熱為主或僅自覺發(fā)熱，自感煩熱，骨蒸潮熱，面部烘熱，但體溫并不高，發(fā)熱時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)并無感染征象，給患者帶來很大困惑與痛苦［1］。

關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載，如《素問·調(diào)經(jīng)綸》云：“陰虛則內(nèi)熱”。隋巢元方《諸病源侯論·虛勞寒熱候》記載：“虛勞之人，血?dú)馕⑷?，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生?！敝赋隽藙诰肷鸁岬奶攸c(diǎn)，清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：認(rèn)為“瘀血也可以導(dǎo)致發(fā)熱，特點(diǎn)為“身外涼，心里熱，故名燈籠病”以及“后半日發(fā)熱，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀”［2］?！督鹳F要略.血痹虛勞病脈證辨治》說：“虛勞里急，驚紐，腹中病，手足煩熱…”論述了陰虛、氣虛、血虛、陰陽俱虛都可以致發(fā)熱［3］。內(nèi)傷發(fā)熱是功能性發(fā)熱，并非感染引起，西醫(yī)面對這種狀況束手無策，中醫(yī)通過辨證施治大顯神效。

1　病例資料

1.1病例1：患者女性，29歲，2014-06-26初診，自訴午后發(fā)熱2月余。發(fā)熱時(shí)曾就診西醫(yī)醫(yī)院，化驗(yàn)血常規(guī)正常，體溫37.2～37.5 ℃，每于午后2時(shí)自覺面部烘熱，手心熱，無明顯口干口苦，無盜汗，自覺倦怠乏力，平素大便干燥服用腸清茶，寐不安，時(shí)有自汗，形體肥胖，月經(jīng)量少。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)辨證內(nèi)傷發(fā)熱氣血虧虛。

治則：益氣補(bǔ)血。

方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味處方如下：當(dāng)歸15 g，黃芪50 g，枳實(shí)15 g，桃仁15 g，炒決明子35 g，沙參15 g，荷葉15 g，炒棗仁15 g，茯苓35 g，生地15 g，澤瀉15 g，浮小麥20 g，7劑，用法：1劑，煎300 mL分3次，口服。

2014-07-04二診，仍感大便干燥，但體質(zhì)量下降了2 kg，無午后低熱，睡眠較之前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量增多面色潤澤舌脈同前。繼服10劑。處方為：當(dāng)歸15 g，黃芪35 g，枳實(shí)20 g，桃仁15 g，炒決明子45 g，沙參15 g，荷葉15 g，杏仁15 g，土茯苓50 g，生地15 g，澤瀉15 g，浮小麥35 g，火麻仁10 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g。用法：1劑，煎300 mL分3次，口服。

分析：患者年輕女性雖有午后低熱，但無心煩、口干口苦腰酸盜汗陰虛津傷表現(xiàn)，不考慮陰虛發(fā)病結(jié)合倦怠乏力、自汗、月經(jīng)量少舌脈辨證氣血虧虛之發(fā)熱以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為處方。益氣生血。同時(shí)體現(xiàn)李東垣“甘溫除熱” 的思想。李東垣指出［4］：“氣少則津液不行，津液不行則血虧”?！捌⑽讣忍?，營血大虧…陰火熾盛，日漸煎熬，血虧氣少”，關(guān)于治療指出：“甘溫之劑生陽，…”對氣血虧虛炙熱，予當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，血盈則熱退，黃芪味甘性溫，甘能生血溫能補(bǔ)陽，氣盛則血生，二者為君藥，氣血盛而熱退。患者形體肥胖，肥人多痰濕，正值暑季，濕邪當(dāng)令，濕性重濁故身體困重，乏力，用生地、澤瀉，一補(bǔ)一瀉共腠利濕消濁之功，使?jié)裥皬男”愣叨凉裰?；荷葉清暑祛濕同時(shí)應(yīng)時(shí)令之邪；土茯苓清熱祛濕解毒，沙參滋陰兼有扶正之用，炒棗仁養(yǎng)心安神；桃仁補(bǔ)血活血、潤腸通便，如《本草備要》記載當(dāng)歸“血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤，血亂能撫”；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯使補(bǔ)而不滯。

二診患者熱退，月經(jīng)量較既往增多，但大便仍干燥，自汗，睡眠不佳加大炒決明子量，+杏仁等果仁類藥增強(qiáng)通便功效，同時(shí)有提壺揭蓋作用，患者體質(zhì)量仍大增加土茯苓劑量以除濕。

1.2病例2：患者女性，75歲，2013年11月初診，該患既往慢性支氣管炎病史20余年。自訴1個(gè)月前起居不慎出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞，流涕，咳嗽，痰黏，于社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)抗生素，口服治感冒藥及止咳化痰藥，感冒癥狀好轉(zhuǎn)。但自覺怕冷，發(fā)熱，尤以午后明顯，體溫波動在37.1～37.5 ℃，伴有畏寒，出冷汗，食欲不振，大便還正常。舌質(zhì)淡苔白脈沉細(xì)無力。血常規(guī)正常，胸片：慢性支氣管炎表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱陽虛發(fā)熱。

治則：溫陽散寒。

方藥：金匱腎氣丸化裁處方如下：桂枝7.5 g，炙附子5 g，生熟地各15 g，山藥15 g，山萸肉5 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，銀柴胡10 g，白術(shù)10 g，內(nèi)金20 g，陳皮15 g，3劑，用法：1劑，煎至300 mL，分3次早中晚飯后半小時(shí)，口服。

二診畏寒肢冷癥狀減輕，不出汗，發(fā)熱感覺明顯減輕，但是食欲不佳。原方+生炒麥芽各20 g、神曲20 g，以健脾消食3劑，體溫基本正常，余諸癥緩解。繼服中成藥《金匱》腎氣丸半月善后。

分析《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問上古天真論》云：“虛風(fēng)賊邪，避之有時(shí)…精神內(nèi)守，病安從來?！痹摶脊畔≈昃没挤渭玻文I俱虛，腎為先天之精，是人體生命活動的源泉?！八澠湓?，則陰虛之病迭出；火衰其本則陽虛之病迭生”寒證日久亦可傷氣傷陽，以致腎陽虛，因此陽虛也可發(fā)熱。臨床需結(jié)合四診“知其脈證，隨證治之”。不能見發(fā)熱必用苦寒之藥，發(fā)散之藥，同時(shí)熱勢的高低不能成為鑒別陰虛陽虛的依據(jù)。一診用金匱腎氣丸化裁，雖為溫陽劑，但配伍養(yǎng)陰藥，陰陽相濟(jì)，正如張景岳說：“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，陽得陰助，生化無窮”。臨床只要臨證準(zhǔn)確藥到病除。

2　討 論

內(nèi)傷發(fā)熱病因很多，但病機(jī)主要是氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)。古典醫(yī)籍關(guān)于陰虛發(fā)熱論述最多，朱丹溪《格致余論》重視陰虛發(fā)熱用大補(bǔ)陰丸治療陰虛火動證，《素問·至真要大論》提出“諸寒之而熱者取之陰”，宋錢乙《小兒藥證直訣》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上將腎氣丸化裁為六味地黃丸治療陰虛內(nèi)熱，《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病》：“陰虛則發(fā)熱。夫陽在外為陰之衛(wèi)，陰在內(nèi)衛(wèi)陽之守。精神外馳，嗜欲無節(jié)，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。當(dāng)作陰虛治之，而用補(bǔ)養(yǎng)之法”，因此誤導(dǎo)不少缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在排除感染性發(fā)熱后，見到午后發(fā)熱，認(rèn)為午后，夜晚屬陰，多從陰虛治療，有時(shí)藥不對癥，愈治愈重。我在跟隨大連市名醫(yī)李吉彥老師出診過程中，深感老師的學(xué)業(yè)精深，辨證的精準(zhǔn)，更重要的是對待每一例無論是初診還是復(fù)診的患者詳細(xì)的望聞問切，辨證用藥非常謹(jǐn)慎，結(jié)合患者體質(zhì)、四時(shí)氣候變化，藥物的寒涼溫?zé)岬膶傩约吧蹈〕列阅?，真正體現(xiàn)醫(yī)圣張仲景所云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的宗旨［5］。

內(nèi)傷發(fā)熱辨證要點(diǎn)首先辯證候虛實(shí)以定補(bǔ)瀉，臨床虛證發(fā)熱多見，不要一見發(fā)熱就任意應(yīng)用苦寒、發(fā)散之劑，也不要一見午后或夜晚發(fā)熱即用滋陰清虛熱之方劑，應(yīng)辯證施治。這是中醫(yī)治病之本。

［1］張永生，姜良鐸.試從毒邪致病探討內(nèi)傷發(fā)熱的病因病機(jī)與治療［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2003，18（2）：120-122.

［2］陶勇軍，陳云志.《醫(yī)林改錯(cuò)》方藥臨床運(yùn)用［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（6）：33-34.

［3］王欣.讀《金貴要略方論》的個(gè)人體會若干［C］//2012中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會神經(jīng)病學(xué)專家委員會學(xué)術(shù)年會論文匯編，2012.

［4］王劍發(fā)，宋炳禮.李東垣“脾升胃降”學(xué)術(shù)思想闡析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8（2）：3-4.

［5］王懷茂，趙鳴芳.張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)制淺析［J］.陜西中醫(yī)，2015，（2）：245-246.

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