許方瀝

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院胡國棟老中醫(yī)傳承工作室，四川 內(nèi)江 641000

地黃飲子治療食道靜脈曲張硬化劑術(shù)后喉返神經(jīng)功能損傷驗(yàn)案

許方瀝

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院胡國棟老中醫(yī)傳承工作室，四川 內(nèi)江 641000

硬化劑治療 （EVS）是治療食管靜脈曲張的主要手段之一，但關(guān)于EVS術(shù)后造成喉返神經(jīng)損傷的情況罕有報(bào)道，可歸于中醫(yī)的 “瘖痱”范疇，介紹一例運(yùn)用中藥地黃飲子治療EVS術(shù)后喉返神經(jīng)功能損傷的驗(yàn)案，為臨床提供借鑒。

地黃飲子；食道靜脈曲張；硬化劑術(shù)；喉返神經(jīng)損傷

1 病歷摘要

患者女，45歲，因 “食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)后聲音嘶啞1月”入院。入院1年前因肝功異常經(jīng)肝組織學(xué)活檢診斷為 “原發(fā)性膽汁性肝硬化”。1月前因食管靜脈重度曲張行胃鏡下硬化劑治療，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳。查體：貧血貌，肝掌陽性；腹部移動(dòng)性濁音陽性，其余查體無異常。中醫(yī)癥見：發(fā)聲嘶啞，四肢乏力，口干不欲飲，飲水嗆咳，停經(jīng)一年，形體消瘦，面色萎黃少華，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱。輔助檢查：肝功ALB 32g／L、ALT 54U／L、AST 67U／L。血常規(guī)：HGB 74g／L。自身抗體：AMA－M2（＋＋＋）、anti－AMA（＋＋）。喉鏡：左聲帶活動(dòng)不良，考慮喉返神經(jīng)功能損傷。腹部MR：肝硬化、脾大、少量腹水、食管及胃底靜脈曲張。入院中醫(yī)診斷：瘖痱，氣血不足，脾腎虧虛。西醫(yī)診斷：左側(cè)喉返神經(jīng)功能損傷；原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期并腹水；食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)后；小細(xì)胞低色素貧血 （中度）。治療經(jīng)過：西醫(yī)給予利膽、利尿、保肝、降酶、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理。中醫(yī)治療首先以補(bǔ)氣益血為法，予以養(yǎng)血飲口服液治療一周，面色萎黃及四肢乏力較前緩解，但聲音嘶啞無變化。后經(jīng)我院國家級(jí)名老中醫(yī)胡國棟主任醫(yī)師指導(dǎo)后調(diào)整治療以補(bǔ)氣益血、滋陰助陽、化痰開竅為法，方用地黃飲子加減，處方：熟地30g，麥冬30g，五味子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，遠(yuǎn)志15g，肉蓯蓉30g，肉桂粉8g，炙甘草15g，桔梗15g，炙黃芪60g，炒白術(shù)20g，白芍30g，川芎15g，當(dāng)歸15g，丹參30g。服用一周后聲音嘶啞明顯緩解，但出現(xiàn)咽干，去肉桂粉續(xù)服，咽干不適癥狀消失。2周后復(fù)查肝功正常，血紅蛋白升至79g／L，好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)服用上方1月后，月經(jīng)復(fù)常，恢復(fù)正常發(fā)聲，2月后復(fù)查血紅蛋白升至94g／L。

2 討論

喉返神經(jīng)功能損傷多并發(fā)于甲狀腺術(shù)后，一側(cè)損傷多表現(xiàn)為聲音嘶啞，兩側(cè)損傷則引起嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難，甚至窒息死亡，喉鏡檢查主要表現(xiàn)為聲帶活動(dòng)障礙［1］。硬化劑治療 （EVS）是治療食管靜脈曲張破裂出血以及二級(jí)預(yù)防的主要手段之一［2］。術(shù)者于內(nèi)鏡下將硬化劑注射至曲張靜脈內(nèi)及粘膜下靜脈旁，引起局部血管壁凝固壞死和靜脈血栓形成，隨后周圍組織出現(xiàn)炎癥、疤痕致血管消失。術(shù)后可能并發(fā)胸骨后疼痛或不適、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀。內(nèi)鏡及CT檢查顯示幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的食管糜爛、潰瘍等并發(fā)癥，造成食管周圍損傷［3］。左側(cè)喉返神經(jīng)于主動(dòng)脈弓上方沿氣管與食管間溝走行，EVS一般在食管下段，故目前關(guān)于EVS術(shù)后造成喉返神經(jīng)損傷的情況罕有報(bào)道。

本病西醫(yī)治療以營養(yǎng)神經(jīng)及激素治療為主。該患者基礎(chǔ)疾病為肝硬化食道靜脈曲張，應(yīng)用激素將加大出血及感染風(fēng)險(xiǎn)，故不建議使用。西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)的早期介入尤為必要。

“瘖痱”一詞最早見于 《素問·脈解篇》，清代高世栻注：“瘖痱者，口無言而四肢不收”?！妒?jì)總錄·腎臟門》曰：“喑痱，此腎虛也，……故不能語而為喑”［4］。“瘖”，舌強(qiáng)不能言、聲音嘶??； “痱”，足廢不能用、四肢乏力。腎藏精，與靈機(jī)技巧密切相關(guān)。四肢不用，語音不利，皆是技巧失靈所致。筆者認(rèn)為患者勞倦傷脾，食道靜脈曲張術(shù)后，脾氣不足，化源不充，氣血不足，后天不能養(yǎng)先天，致腎無精氣可藏，導(dǎo)致瘖痱。腎精不足則天癸早竭，氣血虧虛則面色萎黃，脾氣不足則四肢乏力?；颊咂剿匦愿耖_朗，多喜言語，發(fā)病后因口不能言而情志抑郁，木旺土虛，肝脾不調(diào)，加重氣血虧虛。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弱，四診合參，氣血不足、脾腎虧虛是主要病機(jī)。治從氣血入手，予以養(yǎng)血飲口服，方中黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，鹿角膠益精養(yǎng)血、補(bǔ)腎助脾，阿膠、大棗滋陰健脾補(bǔ)血?；颊叻?周后，面色萎黃及四肢乏力較前緩解，但聲音嘶啞無變化。再察病機(jī)，胡老認(rèn)為：腎藏精，主骨生髓，腎精虧損，髓空骨軟，故足廢不能用；陽不化陰，痰濁阻竅，舌本不榮，則舌強(qiáng)不能言。強(qiáng)調(diào)瘖痱病機(jī)責(zé)之下元虛衰、腎陰陽兩虛。氣屬陽，源于腎陽溫煦，血屬陰，賴于腎陰滋補(bǔ)，故本例“瘖痱”單從氣血入手，治療效果欠佳，宜側(cè)重腎之陽陰，治宜溫腎陽，滋腎陰，開竅化痰。方用地黃飲子以培補(bǔ)真元，通上達(dá)下，化痰通竅。地黃飲子方出 《黃帝素問宣明論方》卷二：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢，不為用。腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁。經(jīng)云：喑痱，足不履用，聲音不出者。地黃飲子主之?！保?］。原方由補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥、開竅化痰藥三組藥物組成。君藥熟地黃補(bǔ)腎填精，肉蓯蓉溫壯腎陽；配伍山茱萸、石斛、麥冬、五味子滋陰斂液，壯水以濟(jì)火；附子、巴戟天、肉桂之辛熱溫養(yǎng)下元；石菖蒲與茯苓、遠(yuǎn)志合用以開竅化痰。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，上下并治，使下元得以補(bǔ)養(yǎng)，水火相濟(jì)，痰化竅開，瘖痱可愈。患者肝郁脾虛，土虛木旺，氣血虛弱，過于溫補(bǔ)，易化火耗氣，過于滋膩，易傷脾礙胃，故去附子、巴戟天、山茱萸、石斛，加用補(bǔ)氣益血之品。服上方一周后患者聲音嘶啞明顯緩解，但出現(xiàn)咽干，考慮肉桂粉性溫，去之續(xù)服，咽干不適癥狀消失。月余后聲音恢復(fù)正常，且停經(jīng)一年后月經(jīng)來復(fù)。

［1］高下，趙德安，黃維國，等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（7）：315－316.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) （2008，杭州）.中華保健醫(yī)學(xué)雜志［J］，2008，10：241－248.

［3］王銀章.經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張的臨床價(jià)值 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2008，15（9）：1426－1427.

［4］圣濟(jì)總錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：652.

［5］金·劉完素.黃帝宣明論方 （上卷）［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：53.

R249

A

1007－8517（2015）14－0021－01

2015.04.09）