張海霞，王漢岑，李順景，何 磊，車志英

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450046； 2.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院,河南 鄭州450044)

王國斌教授采用大柴胡湯治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)*

張海霞1，王漢岑1，李順景2，何 磊1，車志英1

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450046； 2.鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院,河南 鄭州450044)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家多言其病機(jī)為陰虛燥熱，病位以腎為核心，并將其分為三消,且遵循上消治肺、中消治胃、下消治腎的原則。王國斌教授不拘常法，另辟蹊徑，整體審察，辨證求因，提出肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利當(dāng)屬消渴病的重要發(fā)病機(jī)理之一，以疏肝調(diào)肝為治療原則，運(yùn)用大柴胡湯加減治療，取得了顯著的臨床療效。

糖尿病/中醫(yī)藥療法；消渴/中醫(yī)藥療法；肝；大柴胡湯/治療應(yīng)用；王國斌；中醫(yī)師

糖尿病是一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病,不但降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病呈逐漸增長的流行趨勢，據(jù)WHO 數(shù)據(jù)顯示1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,到2025年將突破3億，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明本病不是單一疾病，而是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果[2]。目前對此病的特效治療尚在探索中。

王國斌教授是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)之一。王師從事臨床、科研及教學(xué)工作四十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅治肝膽脾胃等疑難雜癥，長于憑舌辨證，擅于疾病病機(jī)研究。尤其對糖尿病的治療頗具獨(dú)到之處。其認(rèn)為糖尿病前期的主要病因是情志、飲食等因素影響肝膽的升發(fā)疏泄功能，邪留少陽致樞機(jī)不利所致。糖尿病屬實(shí)證者用大柴胡湯治療收效頗佳。筆者有幸隨王師臨證年余，對于其中西合參辨病與辨證相結(jié)合的診療思路深有體會(huì),獲益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合臨床案例總結(jié)如下，以饗同道。

1 酌古沿今，循機(jī)論治

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對糖尿病已有認(rèn)識，將其歸屬于“消渴”病的范疇。早在《素問·奇病論》中即認(rèn)識到“此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也, 肥者令人內(nèi)熱, 甘者令人中滿, 故其氣上溢, 轉(zhuǎn)為消渴”。又《素問·陰陽別論》云：“二陽結(jié)謂之消?！?從而闡發(fā)了胃熱津傷, 陽明燥熱致消的機(jī)制?！鹅`樞·本臟》中亦指出：“肝脆則善病消癉易傷。 ”最早提出了消渴與肝的關(guān)系。劉河間《三消論》云:“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中云: “心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！苯灾赋銮橹臼д{(diào)是本病發(fā)生的重要因素。清代黃元御在《四圣心源·消渴》中說: “消渴者，足厥陰之病也?！闭J(rèn)為消渴(糖尿病)主要是由于肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液而成，明確指出肝在消渴(糖尿病)發(fā)病中的地位[3]?？梢娞悄虿〉陌l(fā)生發(fā)展與肝的疏泄功能失調(diào)有著內(nèi)在的聯(lián)系。故臨床上治療消渴,必須重視肝的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝實(shí)質(zhì)的研究表明，肝臟功能的失調(diào)與機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫功能紊亂相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明“肝主疏泄 ”的實(shí)質(zhì)包括植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能[4]，肝失疏泄影響情緒“消化系統(tǒng)”內(nèi)分泌腺的代謝及引起電解質(zhì)平衡的紊亂[5]，導(dǎo)致具有升高血糖作用的激素分泌增加，以致血糖升高，而長期代謝失調(diào)的高血糖、高血脂癥可以反復(fù)刺激胰島細(xì)胞，使胰島β細(xì)胞勞損和衰竭[6]，從而誘發(fā)或加重糖尿病。

隨著對糖尿病認(rèn)識的深入,特別是由于目前檢測手段的提高, 大量早期糖尿病及糖耐量異常者被發(fā)現(xiàn), 這些患者大多無典型的三消癥狀, 甚至無任何臨床表現(xiàn),陰虛致消的傳統(tǒng)理論受到了挑戰(zhàn)[7]。王師認(rèn)為，糖尿病患者虛證較多，實(shí)證者亦不少。糖尿病前期的主要病因是情志、飲食等因素影響肝膽的升發(fā)疏泄功能，病邪留少陽致樞機(jī)不利。圣人之道“補(bǔ)不足而損有余”，“中滿者，瀉之于內(nèi)”，辨病為先，結(jié)合體質(zhì)肥盛、脂肪肝以及心煩、口苦、口干、舌紅、苔黃膩、大小便異常等少陽病兼熱壅氣滯、三焦津液代謝失常等實(shí)證表現(xiàn)，辨證為少陽樞機(jī)不利，因此王師投大柴胡湯加減治療此病。

2 處方選藥，獨(dú)具匠心

王師依肝失疏泄,少陽樞機(jī)不利之病機(jī)，循疏肝調(diào)肝之治則，選大柴胡湯加減以治之。其方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，大黃6 g，草決明15 g，蒼術(shù)15 g，玄參20 g，郁金15g。

大柴胡湯源于《金匱要略》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”此方具有和解少陽、內(nèi)瀉熱積之功，即重在攘內(nèi)以安外，必得“下之則愈”。大柴胡湯加減方中柴胡疏肝膽之氣郁，使肝氣得以條達(dá)，為君藥。黃芩清泄膽熱，以除少陽之邪為，臣藥。輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)泄陽明熱結(jié)，行氣消痞；郁金、草決明助柴胡以行氣清解肝郁，亦為臣藥。法半夏燥濕化痰，草決明配伍大黃以潤腸通便，蒼術(shù)苦溫，燥濕芳香發(fā)散健脾燥濕；玄參滋陰降火瀉火解毒，共為佐藥。白芍酸甘化陰，既可防邪熱傷陰，又能緩和枳實(shí)、大黃瀉下傷陰之弊，兼佐使藥。諸藥合用，以達(dá)疏肝利膽之功。

現(xiàn)代藥理研究亦表明,柴胡可顯著降低三酰甘油,并加速膽固醇從糞便排出。黃芩有保肝、利膽、降血脂等作用。枳實(shí)能使膽囊收縮、奧狄括約肌張力增加。大黃有保肝、降壓、降低血清膽固醇等作用。草決明的水浸出液有降低血壓的作用。郁金有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、去脂和抑制肝細(xì)胞纖維化的功能。蒼術(shù)、玄參能降低肌糖原和肝糖原，抑制糖原生成。糖尿病的中醫(yī)病機(jī)之一是憂思忿怒或抑郁不舒, 肝氣郁結(jié)。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，體現(xiàn)在促進(jìn)血液津液的運(yùn)行輸布，促進(jìn)脾胃運(yùn)化和膽汁的分泌排泄以及調(diào)暢情志。王師經(jīng)驗(yàn)，大柴胡湯變法有抗脂肪肝的作用，本就寓含理肝之品柴胡、芍藥，加草決明、郁金后更助肝疏泄，既條達(dá)情志無形之郁結(jié)，又暢通肝體有形之脂肪，進(jìn)而恢復(fù)中州氣機(jī)，升降有序。脾為胃行精氣津液而有常度，故血糖可降，消渴可平，脂肪肝、高血壓得治。臨床鮮有用大柴胡湯治療糖尿病辨證屬實(shí)證的相關(guān)報(bào)道[8]?！鹅`樞·本臟篇》中論“肝脆則善病消癉易傷”,故而王師運(yùn)用大柴胡湯加減治療糖尿病，承古義拓新法，切中病機(jī)，辨證論治，值得學(xué)思。

3 病案舉例

患者，男，46歲，鄭州市人，2013年12月13日初診。主訴：口渴多飲1 a，伴眩暈5 d?，F(xiàn)病史：患者形體肥胖，平素口渴喜飲，多食易饑，周身疲乏郁脹，小便頻，大便干。1 a前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖9.0 mmol/L，未予重視和治療。既往有脂肪肝，高脂血癥。近5 d眩暈時(shí)作，自覺心下痞硬，脹及兩脅，郁郁微煩，不思飲食，身困乏力，氣短，自汗出，煩熱。舌質(zhì)紅，苔厚稍黃，脈弦微數(shù)。空腹血糖:10.1 mmol/L。血壓:130/90～140/96 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，證屬肝膽氣郁，兼氣陰兩虛。治宜疏肝利膽，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。給予大柴胡湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，大黃6 g，草決明15 g，蒼術(shù)15 g，玄參20 g，郁金15 g，黨參20 g，麥冬12 g，五味子10 g。7劑，1 d 1劑，水煎，分2次口服。二診：服藥7劑后，乏力，氣短，自汗出，煩熱癥狀好轉(zhuǎn)，空腹血糖8.8mmol/L，但小便依然頻多，夜尿3～4次，上方去黨參、麥冬、五味子，加烏藥10 g，益智仁10 g，菟絲子20 g。三診：服藥7劑后，空腹血糖6.9 mmol/L，小便頻多癥狀已輕。囑患者繼服下方14劑：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，大黃6 g，草決明15 g，蒼術(shù)15 g，玄參20 g，郁金15 g。而后隨癥加減治療2月余，血糖、血脂、血壓均在正常范圍之內(nèi)，無其它明顯不適，體重亦下降2.7 kg。

按 綜觀本案例，首診時(shí)患者少陽陽明證候凸顯，用大柴胡湯加減助肝疏泄以降脂、降糖。二診時(shí)患者血糖顯著降低，出現(xiàn)血瘀兼證，王老在大柴胡湯基礎(chǔ)之上加用桃仁、川芎以活血化瘀，行氣止痛。三診時(shí)患者出現(xiàn)腎陽虛證候，王老加用烏藥、益智仁、菟絲子以補(bǔ)腎陽。

4 小 結(jié)

王師論治糖尿病已不僅僅局限于肺、胃、腎三臟，亦突破了傳統(tǒng)的 “三消”理論，從肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利這一角度論治糖尿病，開辟了治療糖尿病的另一路徑，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想。值得提及的是，患者隨血糖之漸至正常而血脂、血壓也隨之而降。這說明探討降糖、降壓、降脂三者之關(guān)系是值得研究的一個(gè)臨床課題。

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)08-0042-02 ·名師高徒·

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.21

車志英，副教授,博士, chezy365@126.com

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2013ZY02032)；河南中醫(yī)學(xué)院博士科研基金(BSJJ2012-17，BSJJ2010-38)

2015-04-06

張海霞(1987- )，女，河南駐馬店人，在讀研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化。