張洪濤，袁 濤

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

枕下三角區(qū)綜合征研究進展

張洪濤，袁 濤

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

筆者總結(jié)近年來國內(nèi)關(guān)于枕下三角區(qū)綜合征的理論及治療概況。通過在其定義、診斷標準、解剖、病理生理等方面詳細介紹枕下三角區(qū)綜合征，并結(jié)合臨床上常用治療方法來說明目前國內(nèi)治療現(xiàn)狀。總結(jié)出本病主要因枕下肌群或肌筋膜平衡失調(diào)導致，不能完全等同于頸椎病，目前本病多以頸椎病診斷論治，臨床重視度不夠，研究不夠透徹。

枕下三角區(qū)綜合征/治療；綜述

目前，臨床出現(xiàn)以頭痛、眩暈、失眠、神經(jīng)衰弱及枕大神經(jīng)痛為主癥候群的疾病越來越多，目前基本以頸椎病診治。但早期無頸椎間盤病變和頸椎骨質(zhì)增生者，影像學檢查不一定支持頸椎病診斷，且枕骨、C1、C2之間沒有椎間盤，故“頸椎病”診斷不適用于這部分患者。這類上頸椎退行性病變導致癥狀與影像學檢查不符合的疾病符合枕下三角區(qū)綜合征的特點，因此有必要總結(jié)近年來國內(nèi)對枕下三角區(qū)綜合征理論及治療的概況，通過在其定義、診斷標準、解剖、病理生理等方面詳細介紹枕下三角區(qū)綜合征，并結(jié)合臨床上常用治療方法來說明目前國內(nèi)治療現(xiàn)狀，說明本病不能完全等同于頸椎病，以引起醫(yī)務(wù)工作者重視。目前存在的問題主要是治療方法和頸椎病治療方法相同，癥狀也相似，容易混為一談。

1 定義及診斷標準

枕下三角區(qū)綜合征是枕下三角區(qū)平衡失調(diào)所表現(xiàn)出以頭痛、眩暈、失眠、神經(jīng)衰弱、枕大神經(jīng)痛等為臨床表現(xiàn)的癥候群，多屬于頸源性，大多來自上頸椎。其根本原因在枕下三角區(qū)，因此歸納為枕下三角區(qū)綜合征[1-2]。臨床報道：針對頸源性頭痛、頸源性眩暈、頸源性失眠、頸源性神經(jīng)衰弱、枕大神經(jīng)痛的治療目前多以風池穴為主，而風池穴正位于現(xiàn)代解剖學枕下三角區(qū)位置。吳氏等認為上述癥狀均是枕下三角區(qū)平衡失調(diào)所表現(xiàn)出的一種綜合征，故將這些病癥歸納為“枕下三角區(qū)綜合征”[1]。枕下三角區(qū)病變綜合征屬于混合型頸椎病的一種，屬于中醫(yī)學“項強”“頸枕痛”“眩暈”“偏頭痛”“巔頂痛”“痹癥”等范疇，其中外傷與勞損是主要致病因素。但本征病變多由于椎枕肌或肌筋膜平衡失調(diào)導致，多見于混合型頸椎病患者，但早期無頸椎間盤病變和頸椎骨質(zhì)增生者，影像學檢查不一定支持頸椎病診斷。而枕骨、C1、C2之間沒有椎間盤，故“頸椎病”診斷不適用于上頸段退行性病變所致疾病[3]。故以枕下三角區(qū)綜合征命名較貼切。

陳氏等提出枕下三角區(qū)綜合征診斷標準[2]：①頭痛或/和眩暈；②頭部疼痛局限于一側(cè)枕部、顳部、前額部和眼部，可有頸肩部反射痛；③眩暈呈陣發(fā)性，與頸椎活動有關(guān)，可伴耳鳴、眼脹、胸悶；④頸椎活動受限，旋轉(zhuǎn)及屈伸活動時疼痛或/和眩暈癥狀加重；⑤枕下三角區(qū)有明顯壓痛，局部可捫及肌緊張及痛性結(jié)節(jié)；⑥頸椎X線片可顯示上頸椎呈曲度改變或環(huán)樞關(guān)節(jié)關(guān)系不正常；⑦雙上肢無感覺、運動反射異常。

2 解剖結(jié)構(gòu)

枕下三角區(qū)位于枕骨粗隆兩側(cè)，枕下、項上部深層，是由枕下肌圍成的三角區(qū)域。其內(nèi)上界為頭后大直肌，外上界為頭上斜肌，外下界為頭下斜肌(統(tǒng)稱椎枕肌)，三角的底為寰枕后膜和寰椎后弓。該區(qū)的淺層為斜方肌上部，第2層為頭、頸夾肌和肩胛提肌，第3層為頭、頸半棘肌和頭、頸最長肌，從該區(qū)通過的血管、神經(jīng)有椎動脈、枕動脈、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)。椎動脈穿寰椎橫突孔后轉(zhuǎn)向內(nèi)進入枕下三角區(qū)，并經(jīng)寰椎后弓上方呈水平位行向內(nèi)側(cè)，靠近中線處穿寰枕后膜進入椎管。風池穴位于枕下三角區(qū)內(nèi)[1，4]。

3 病理生理

長期伏案勞累致椎枕肌慢性勞損，導致枕下三角區(qū)肌群平衡失調(diào)，使一側(cè)肌群緊張、痙攣，壓迫三角區(qū)血管、神經(jīng)，從而產(chǎn)生疼痛、眩暈、耳鳴等癥狀[1]。長期勞損致此處肌肉、筋膜產(chǎn)生粘連、癱痕、攣縮，卡壓在該處通過的枕神經(jīng)，可造成神經(jīng)根的炎癥水腫反應(yīng)而引起疼痛[5]。枕項部肌筋膜勞損也可導致頭頸部活動時枕頸部肌力不平衡，亦可直接卡壓或刺激穿行于其的交感神經(jīng)叢，可壓迫或刺激穿行于其中的枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及第3枕神經(jīng)產(chǎn)生枕項及頭部的疼痛癥狀[6]。枕下三角區(qū)發(fā)生病變?nèi)菀讓е伦祫用}受壓或受刺激而發(fā)生痙攣，造成椎-基底動脈供血不足而發(fā)生相應(yīng)臨床癥狀[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：椎動脈受壓或頸交感神經(jīng)受軟組織損傷而引起痙攣、炎癥等因素激惹引起椎動脈供血不足為頸型眩暈主要原因[8]。

4 臨床治療方法

4.1 手法治療

陳氏等[2]以頸椎不定點旋轉(zhuǎn)手法治療枕下三角區(qū)綜合征27例，對照組25例以口服扶他林片并紅外線照射治療，兩組治療2周，結(jié)果表明孫氏頸椎不定點旋轉(zhuǎn)手法療效顯著。谷氏等[9]、徐氏等[10]及葉氏等[11]均以范炳華教授的枕三角區(qū)手法方法行推拿治療，取得滿意療效。郭氏等[12]以定點旋轉(zhuǎn)手法治療40例頸源性枕大神經(jīng)痛，觀察治療前及治療2周后疼痛指數(shù)的變化，結(jié)果表明觀察組有效率為92.5%，與對照組有效率(87.5%)對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組、對照組VAS(直觀模擬標尺法)評分較治療前均顯著下降(P<0.01)，且觀察組治療后較對照組治療后VAS評分下降對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。史氏[13]及馬氏[14]以龍氏正骨推拿手法治療頸源性眩暈及頸源性枕大神經(jīng)痛均取得滿意療效。潘氏[15]以椎枕肌手法牽引、椎枕肌附著點按摩法、椎枕肌彈撥法，以及相關(guān)穴位按摩治療1個療程后，痊愈53例(占61.63%)，好轉(zhuǎn)27例(占31.40%)，無效6例(占6.97%)，表明椎枕肌推拿治療頸性眩暈有較好療效。吳氏等[16]通過點按枕下三角的治療方法與針刺對比，比較兩組收縮期血流速度、舒張期血流速度及平均血流速度，結(jié)果表明點按枕下三角區(qū)治療椎動脈型頸椎病療效可靠。劉氏等[17]將120例頸源性眩暈患者隨機分為治療組、對照組各60例，治療組采用點揉推拿治療，對照組進行針刺治療，推拿及針刺取穴相同，治療2個療程后觀察2組患者經(jīng)顱多普勒(TCD)數(shù)值及臨床療效。結(jié)果表明：治療組治愈率為56.67.00%，對照組為40.00%，2組相比差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組總有效率為93.34%，對照組為80.00%，2組相比差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)治療后較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；表明點揉推拿治療頸源性眩暈臨床療效顯著。魏氏[18]以手法治療頸源性耳鳴48例，治愈30例(占62.5%)，好轉(zhuǎn)15例(占31.25%)，無效3例(占6.25%)，有效率為93.75%。楊氏等[19]以手法治療頸源性神經(jīng)衰弱36例，結(jié)果顯效30例，有效6例。

4.2 針灸治療

王氏等[20]針灸治療枕下三角區(qū)綜合征29例，顯效9例，有效6例，無效3例，療效滿意。程氏等[21]以銀質(zhì)針在枕下凹點及枕下三角點治療頸性眩暈及頭痛為主的頸椎病，與推拿組對比，觀察治療前后的顱內(nèi)血管血液動力學改變，頸椎前后X片、CT、MRI變化，血液黏稠度，血脂變化結(jié)果。結(jié)果：對照組臨床療效有效率為76.75% ，治療組臨床療效有效率為95%；顱內(nèi)動脈收縮期最大峰值流速(Vmax)，舒張末期最小峰值流速(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)等指標均明顯降低；頸椎前后X片等均有改善；表明銀質(zhì)針對顱內(nèi)血液動力學改善療效確切。柳氏等[22]選取57例頸源性頭痛患者，以輸刺天牖穴為主穴，配合天柱、完骨、風池等穴位針刺治療，結(jié)果治愈44例(占77.19%)，好轉(zhuǎn)13例(占22.81%)，無效0例。佘氏[23]將480例頸性眩暈患者隨機分為治療組和對照組各240例，治療組采用針刺頸枕八穴，對照組采用口服抗眩藥及靜脈滴注擴血管藥，分別于第1個療程結(jié)束后和第2療程結(jié)束后比較兩組痊愈率。結(jié)果表明：第1，2個療程結(jié)束后，治療組痊愈率分別為55.8%、71.7%，對照組痊愈率為19.6%、25.4%，差別皆有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。同時，治療組無骨性病理改變病例痊愈率為80.5%，有骨性病理改變病例痊愈率為64.4%，兩者差別有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。表明針刺頸枕八穴治療頸性眩暈療效優(yōu)于口服抗眩藥加靜脈滴注擴血管藥，對無骨性病理改變的頸性眩暈病例療效更佳。劉氏[24]以針刺風池、風府及夾脊穴并根據(jù)辨證配合中藥治療頸源性失眠96例，痊愈50例(占52.08%)，顯效40例(占41.67%)，好轉(zhuǎn)5例(占5.21%)，無效1例(占1.04%)，有效率為98.96%。翁氏等[25]選取寰枕筋膜攣縮癥患者60例，以孔雀開屏針法(在風府、風池、翳風等穴位及其中間間隔均勻針刺2～3針)治療10 d，結(jié)果臨床治愈36例(60.0%)，好轉(zhuǎn)21例(35.0%)，未愈3例(5.0%)，總有效率95.0%。

4.3 小針刀治療

何氏等[5]以小針刀松解項筋膜及枕下肌治療頸源性頭痛67例，痊愈57例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，總有效率98.5%。俞氏等[6]對52例頸性眩暈患者進行臨床癥狀和X線表現(xiàn)分析，以針刀松解肌筋膜為主進行治療，觀測其臨床癥狀出現(xiàn)頻數(shù)和X線表現(xiàn)改善情況。結(jié)果表明：治療前后患者頭痛、視物障礙、眩暈和頸肩痛等癥狀出現(xiàn)頻數(shù)對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨訪期患者眩暈等癥狀出現(xiàn)頻數(shù)對比，差別仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前X線示有46例出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)紊亂、40例出現(xiàn)生理曲度異常，治療后改善率分別是73.9%和55%?？傮w療效評價示痊愈31例(占59.6%)，好轉(zhuǎn)19例(占36.5%)，無效2例(占3.9%)，總有效率96.1%。王氏等[26]在影像學基礎(chǔ)上運用小針刀技術(shù)治療枕下三角區(qū)病變27例，結(jié)果表明有效率為100%。俞氏等[27]以針刀及針刺各治療35例頸源性頭痛患者，治療5個療程后，針刀組的治愈率高于針刺組，兩組間對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組的有效率比較，差別亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王氏等[28-29]以針刀松解枕下三角治療椎動脈型頸椎病及頸源性耳鳴各80例，并與針刺治療對比，結(jié)果兩組TCD血流參數(shù)值均有所改善，但針刀組改善更明顯。王氏等[30]在枕下三角周圍以刃針松解術(shù)治療頸性眩暈124例，治療頻率為每3 d 1次，第1次治療后3 d觀察其療效，決定是否行再次治療，治療次數(shù)≤3次，3次無效放棄治療。術(shù)前和術(shù)后1 d及1，6個月分別采用眩暈障礙量表評價眩暈疾病對患者生活諸多方面的影響，評定其療效，并觀察有無并發(fā)癥。結(jié)果：6個月后隨訪，5例患者脫落，119例患者堅持完成本次研究。本組病例臨床治愈83例，顯效22例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，臨床治愈率為69.75%，顯效率為18.49%，有效率為98.32%。韓氏[31]用針刀行枕下三角松解術(shù)治療椎動脈型頸椎病人89例，臨床治愈68例，好轉(zhuǎn)17例，無效4例，總有效率95.5%。

4.4 其他治療

李氏[3]以利多卡因、醋酸強的松混合液在枕下三角區(qū)對42例枕下痛患者行阻滯治療，治愈35例，好轉(zhuǎn)7例；治療后1 a復診評定的40例中，治愈32例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例；近期總有效率100%，遠期總有效率95%。

4.5 聯(lián)合治療

周氏[32]以針灸聯(lián)合推拿治療38例頸源性頭痛患者，治療1～12次后，痊愈9例，顯效17例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，有效率為94.74%。聶氏等[33]以抖針配合龍氏正骨整脊治療頸源性頭痛與針刺配合按摩、理療各治療58例，結(jié)果表明治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組。甘氏[34]以針刺、TDP、推拿及頸椎扳法治療68例頸性頭痛，結(jié)果治愈36例，好轉(zhuǎn)26例，無效6例，有效率91%。駱氏等[35]以牽引、推拿及復位等治脊法治療76例頸性失眠患者，結(jié)果治愈58例(占76%)，顯效15例(占19.7%)，有效3例(占4.7%)，總有效率100%。梁氏[36]以小針刀配合神經(jīng)阻滯治療頸性頸椎病105例，治愈82例(78%)，好轉(zhuǎn)23例(22%)，無效0例(0%)。治療時間最短1次，最長3個療程。周氏[37]采用推拿手法為主配合中藥蒸敷方治療36例頸性眩暈患者，隔日1次，10次為1個療程。結(jié)果治愈23例，好轉(zhuǎn)11例，未愈2例，總有效率為94%。尤氏等[38]將120例頸椎病眩暈患者隨機分為2組，每組60例，治療組口服頭清膠囊，對照組口服活血膠囊，兩組均行臥位枕頜帶牽引，療程均為2周，回顧性分析臨床資料及臨床療效。結(jié)果顯示：治療組顯效50例，有效8例，無效2例，總有效率96.7%；對照組顯效24例，有效24例，無效12例，總有效率80%；2組對比差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 小 結(jié)

枕下三角區(qū)綜合征是一組表現(xiàn)為頭痛、眩暈、失眠、神經(jīng)衰弱、枕大神經(jīng)痛等癥狀的癥候群，其病變部位位于枕下三角區(qū)，多發(fā)于頸椎病，主要因枕下肌群或肌筋膜平衡失調(diào)導致，其肌群起止于枕骨及頸椎段，與頸椎病癥狀相似，但不能完全等同于頸椎病。本病臨床發(fā)病率高，為常見病之一，目前治療主要以推拿、針刺、小針刀及綜合治療為主，療效顯著。隨著工作強度增大，電腦、手機應(yīng)用越來越廣泛，本病發(fā)病率將日益增加，但目前本病多以頸椎病診斷論治，沒有被獨立分作一種疾病，表明目前臨床醫(yī)師對本病認識度不夠。枕下三角區(qū)綜合征名稱由吳樹生等[1]首先提出，目前得到了一部分學者認可，而頸椎病分型多，癥狀復雜，各型治療方法不盡相同，且發(fā)病多為復合型；因此以頸椎病命名不能很好地制定臨床標準化治療方案，而以枕下三角區(qū)綜合征命名可以更好地解決這一問題，更好地指導臨床治療。將枕下三角區(qū)綜合征與頸椎病名稱分開后，需要進一步制定枕下三角區(qū)綜合征與頸椎病各型的鑒別要點，這將是下一步工作重點。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)08-0075-04 ·綜 述·

R681.5+5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.35

2014-12-10；

2015-04-15