羅曉慶王明闖指導(dǎo) 王忠民

（1.天津市王忠民中醫(yī)傳承工作室，天津 300400；2.天津北辰北門醫(yī)院，天津 300400）

·專家經(jīng)驗·

王忠民主任醫(yī)師運用澄源塞流法論治經(jīng)血暴下經(jīng)驗*

羅曉慶1，2王明闖1指導(dǎo) 王忠民1

（1.天津市王忠民中醫(yī)傳承工作室，天津 300400；2.天津北辰北門醫(yī)院，天津 300400）

經(jīng)血暴下 出血不止 澄源塞流法 名醫(yī)經(jīng)驗 王忠民

王忠民主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，“第二批天津市中醫(yī)傳承工作室”導(dǎo)師，中國優(yōu)生優(yōu)育網(wǎng)主編，先后在專業(yè)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文130余篇，研制出臨床具有特殊療效的方劑中14項獲國家醫(yī)藥發(fā)明專利。在長期對婦科疾病的臨床診療中，積累了豐富的研究經(jīng)驗，善于使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療婦科疑難危急重癥。茲將王老師運用澄源塞流法治療經(jīng)血暴下出血5周以上不止的經(jīng)驗報告如下。

1 經(jīng)血暴下不止運用澄源塞流法的重要意義

出血時間超過5周、出血量偏多的經(jīng)血暴下，特別是自身造血代償功能差、體質(zhì)弱的大齡患者，很容易出現(xiàn)危急的臨床表現(xiàn)，需要格外重視。經(jīng)血暴下常見于功能失調(diào)性子宮出血（功血）病變，功血是育齡期女性的常見病。40歲以上女性所發(fā)生的經(jīng)血暴下，絕大多數(shù)見于無排卵性功血，臨床癥狀重，易致中度乃至重度、極重度貧血，甚至危及患者生命［1］。經(jīng)血暴下發(fā)生中、重度、極重度（中度貧血Hb 60～89 g/L，重度貧血Hb 30～59 g/L，極重度貧血Hb＜30 g/L）貧血后，很容易發(fā)生意外。其中重度貧血患者常伴有疲乏、困倦、心慌或心動過速、呼吸急促、頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、注意力不集中、嗜睡、皮膚與黏膜蒼白，個別患者會隨時出現(xiàn)休克狀態(tài)。快速止血，緩解臨床癥狀，是治療該病的關(guān)鍵［2］。

經(jīng)血暴下屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇。在治療方面，古有“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。有人認(rèn)為塞流是第一位的，止血為本。而王老師認(rèn)為澄源是首要之務(wù)，只有澄清出血之源，才能快速有效塞流，才能為復(fù)舊打下基礎(chǔ)，無正確之澄源，塞流與復(fù)舊則無從談起［1］。很顯然，由于經(jīng)血暴下的病因迥異，治法大相徑庭，若見出血不止而不首先澄源而妄用諸炭塞流，對大部分患者延誤病情無疑，甚至?xí)钩鲅獣r間更加延長［3］。這種塞流之法即便偶爾出血減少，旋即出血不止，久之危害更甚。有人認(rèn)為澄源是一種治法，如《丹溪心法》“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其流”并不十分正確。

王師認(rèn)為，“澄源”應(yīng)該是中醫(yī)治療經(jīng)血暴下的應(yīng)對措施，而經(jīng)血暴下屬于崩漏范疇，當(dāng)然“澄源”也是治療功血的基本原則，并非“清熱涼血”的具體治療方法，也不是單一的活血化瘀［4］。澄源，就應(yīng)該弄清出血的原因是氣虛（或脾虛）不能攝血、瘀血阻滯（或肝郁）不能生血，還是沖任不固（或腎虛）經(jīng)亂無期……其臨床證型，則常見脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、瘀血阻滯、血熱不寧等類型，顯然不能“中用清熱涼血以澄其源”。不僅如此，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看，則應(yīng)該弄清是子宮內(nèi)膜過度增生、子宮內(nèi)膜修復(fù)不佳、前列腺素作用異常、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用不良，還是子宮內(nèi)膜螺旋小動脈和溶酶體的結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)問題，這些情況不明確，顯然會影響治療效果，特別使中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)血暴下臨床效果大打折扣。

因此，王師對澄源塞流法治療經(jīng)血暴下不止的理解，就是在臨證時澄清出血不止之原因，進(jìn)行對證塞流，達(dá)到控制子宮繼續(xù)出血的目的。

2 經(jīng)血暴下不止運用澄源的基本要點

對于經(jīng)血暴下不止的治療，最重要的就是快速止血，只有如此，才能盡快擺脫因貧血加重等所致的潛在危險。而實現(xiàn)快速止血的唯一正確方法，則是通過澄清日久出血之源，找出病因，以采取對證有效的治療措施。

2.1 辨證力求精準(zhǔn)，用藥務(wù)必果斷 經(jīng)血暴下不止，接診時務(wù)必首先弄清持續(xù)出血之因，譬如要弄清有沒有凝血障礙、血小板減少、血液疾?。?］、造血系統(tǒng)異常、全身性消耗性疾病等，不可只顧出血不管其余，顧此失彼不符合中醫(yī)之整體觀念，也是治病之大忌。用藥前需要對患者病情有一個充分的了解，在澄清經(jīng)血暴下不止的病因時，也要評估患者是否存在的各種危險因素，是否患有惡性疾病、慢性消耗性疾病、血液疾病等。血常規(guī)、婦科B超等檢查、相關(guān)疾病的排除等不可或缺，對預(yù)防疾病發(fā)生惡變十分有益［6］。要盡可能弄清現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面的診斷，基本分清持續(xù)出血之因是性激素分泌失調(diào)［7］、前列腺素分泌異常，還是凝血和纖溶系統(tǒng)激活異常，或子宮內(nèi)膜螺旋小動脈異常。如斯，治療處方則游刃有余，藥中肯綮［8］。一旦診斷明確，查明持續(xù)出血原因，用藥務(wù)必果斷及時。需要注意的是，在用藥期間要準(zhǔn)確判斷會不會出血加重，會不會發(fā)生失血性休克，需密切觀察病情變化，必要時使用相關(guān)西藥，防止意外發(fā)生［9］。出血嚴(yán)重者，必要時可考慮同時服用西藥，一些性激素類藥物運用得當(dāng)效果明顯，配合中藥使用，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)優(yōu)勢明顯［10］，具有快速控制持續(xù)出血的良好效果。

2.2 祛瘀清宮生新，瘀血消除血止 經(jīng)血暴下不止時，只要有瘀血指征，應(yīng)注重祛瘀生新，相當(dāng)于刮宮止血之法。離經(jīng)之血阻塞，影響宮縮、影響血管收縮，難以及時止血。及時清除瘀血，運用澄源塞流去瘀生新之法［4］，經(jīng)血暴下則止。運用活血化瘀之法止血，有醫(yī)家常擔(dān)心病情加重，經(jīng)血暴下難以控制。唐容川認(rèn)為“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄行而吐溢矣，故以去瘀為治血要法”。經(jīng)血暴下也是如此，瘀血內(nèi)阻則新血不生、出血不止。瘀血阻于經(jīng)脈，血液難以正常通行，妄行外溢故血不止。如果見到經(jīng)血暴下不止不辨別原因，直接運用炭類止血藥物，一部分患者可能有效，但凡是有瘀血指征者，對止血均無裨益［11］。事實上，對于瘀血型經(jīng)血暴下，活血化瘀之法不僅不會導(dǎo)致出血增加，反而可以大大加快止血時間，對快速糾正貧血，防止經(jīng)血暴下再次發(fā)生，實現(xiàn)理想的復(fù)舊十分有效。對于判斷經(jīng)血暴下是不是需要活血化瘀，王老師總結(jié)出一整套行之有效的臨證經(jīng)驗。經(jīng)血暴下不止因于瘀血阻滯者，一般表現(xiàn)為出血顏色紫暗、血中瘀塊、出血忽多忽少、小腹墜脹疼痛，舌質(zhì)暗或暗紅，脈沉細(xì)或細(xì)澀，上述的6個主證中，前4證但見一證即可確認(rèn)［1］，即可運用活血化瘀止血之法。之外，B超檢查子宮內(nèi)膜厚度對運用活血化瘀之法具有重要參考意義，凡是子宮內(nèi)膜超過10 mm且有瘀血指征者，不管出血時間長短，均可考慮使用活血化瘀之品。

2.3 阻止經(jīng)血暴下，兩步分別實施 對于部分經(jīng)血暴下不止者，單純運用活血化瘀之法，往往難以徹底控制病情。特別對于虛實夾雜、瘀血與肝腎陰虛、脾氣不足、沖任不固等脈證皆有的患者，要牢記“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，可采取分兩步實施治療。當(dāng)瘀血為出血不止主要矛盾時，應(yīng)該果斷采用活血化瘀之法，繼而治其本。在臨床上，王老師臨危不驚，膽大心細(xì)，用藥縝密。采用“兩步走”的方式止血，在單純用中藥時，只要是瘀血內(nèi)阻新血不生，瘀血不除出血難止者，即可先用2～3劑活血化瘀之品，諸如丹參、桃仁、紅花、蒲黃、益母草、川牛膝、當(dāng)歸、三七、血竭等，以達(dá)到快速祛除瘀血之目的；出血減少、沒有瘀血指征后，根據(jù)病情分別采用滋補肝腎、健脾益氣、調(diào)理沖任，養(yǎng)血補血，以使患者盡快康復(fù)，藥物諸如三七、血竭、阿膠、太子參、炒白芍、當(dāng)歸、熟地黃、炒杜仲、續(xù)斷、枸杞子、桑葚子、山茱萸肉等，均可酌情選用?！皟刹阶摺钡闹委熽P(guān)鍵在于第一步，一定要澄清出血之病因，凡是具有瘀血阻滯病機(jī)，就要果斷、及時服用活血化瘀之品，用藥越早，效果就會越好?？娭俅驹?，血瘀導(dǎo)致出血 “宜行血不宜止血”，“血瘀宜通之”。臨床一些曾經(jīng)使用大量炭類止血藥物而未見明顯療效者，但見瘀血指征，活血化瘀常常效如桴鼓。在運用活血化瘀之品時，倘若已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，為防止出血過多，則可選用既有活血化瘀作用，又有止血補血效果的藥物，比如三七粉，可適當(dāng)加大劑量，用至5 g沖服。

3 經(jīng)血暴下不止運用塞流法的用藥技巧

簡而言之，塞流就是止血。即便塞流不能完全控制繼續(xù)出血，也要使出血減少，得以控制。這種控制經(jīng)血暴下繼續(xù)出血的方法，可有效控制臨床癥狀，防止繼續(xù)、大量出血導(dǎo)致疾病向危重方向發(fā)展。塞流既是治療疾病的目的，也是治療的手段，但這種手段并非單一的用炭類藥物止血。

3.1 有效止血防脫，謹(jǐn)防血涸氣竭 確保生命指征，加強(qiáng)固攝能力，防止出血脫證是治療出血性疾病的關(guān)鍵，也是治療經(jīng)血暴下不止的關(guān)鍵。葉天士指出“留得一分自家之血，即減少一分上升之火”。唐容川治療血癥，也是主張見血治血，治而使止作為首選方案。大量失血之際，不可倉促行事，止血盡管是治療目標(biāo)，但止血的手段并非一味固澀，并非單一的用炭類藥物止血，而是包括所有的能夠使出血終止的方法，使用炭類止血僅僅是止血方法中的一種。臨證務(wù)必于危急之中知曉病因病機(jī)，分清寒熱虛實，或清而止之，或補而止之，或消而止之，掌握據(jù)證遣藥之準(zhǔn)則，力求辨證施治萬無一失。經(jīng)血暴下若出血時間長久，特別大量出血時，容易發(fā)生嚴(yán)重貧血，甚至形成脫證。這種情況下塞流，旨在保存氣血，留住生機(jī)的基礎(chǔ)。血去過多，氣隨血脫，易形成血涸氣竭，則危殆立至，止血、生血、補血均可贏得生機(jī)，均與塞其流同工異曲。日久出血，屬火熱實證者少之又少，而陰血耗損則生虛熱，陰血不得安寧，此時滋陰養(yǎng)血即可平之，佐以酸甘化陰，也可有效發(fā)揮塞流作用。明代趙獻(xiàn)可云“蓋有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，無形自能生有形也”。王師在出血量大而有血脫危險時，常常選用枸杞子、桑葚、旱蓮草、女貞子、生地黃炭、地骨皮、茜草、炒白芍、玄參、麥冬、太子參、阿膠（烊化）、海螵蛸、烏梅等，只要沒有瘀血指征，即可放心投用。

3.2 貧血嚴(yán)重血脫，協(xié)調(diào)臟腑固本 經(jīng)血暴下雖源于胞宮，但病機(jī)復(fù)雜，與臟腑、沖任等無不相關(guān)。腎主封藏，脾主統(tǒng)血，肝主藏血，而沖任之本在腎，故塞流之法理應(yīng)包括滋補肝腎，并根據(jù)其病因病機(jī)，佐以健脾、疏肝和調(diào)理氣血陰陽，促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。特別是年齡較大、體質(zhì)虛弱之經(jīng)血暴下不止者，整個治療過程均需顧及各臟腑功能，以治病求本。經(jīng)血暴下日久不止，與內(nèi)分泌失調(diào)、陰陽失調(diào)、臟腑功能失調(diào)等因素有內(nèi)在聯(lián)系。止血塞流過程中，應(yīng)根據(jù)不同證型佐以益腎、舒肝、健脾、調(diào)理沖任與氣血等，注重整體觀念。一旦因經(jīng)血暴下致中重度貧血，應(yīng)著重升高血紅蛋白，盡快塞流，以固本調(diào)經(jīng)。同時，還要明辨寒、熱、虛、實，無排卵功血雖然以腎虛、血瘀最為常見，但兼見陰虛發(fā)熱、氣虛不固、氣耗陽虛者時常有之，臨證需謹(jǐn)慎辨別，以防顧此失彼［1］。經(jīng)血暴下失血過多，塞流固然重要，而協(xié)調(diào)臟腑功能，實現(xiàn)固本之法，在某種意義上更為重要，因為這種方法常常是保證塞流成功的基礎(chǔ)，也是防止發(fā)生意外的保證。在貧血嚴(yán)重有血脫危險之時，王老師常用太子參、三七粉、血竭、蒲黃、茜草、旱蓮草、貫眾炭、卷柏炭等為主，根據(jù)不同情況進(jìn)行加減。太子參養(yǎng)陰益氣，有防脫之功；三七活血、止血、補血；血竭、蒲黃活血散瘀止血；茜草止血、化瘀、涼血；旱蓮草養(yǎng)陰補腎，涼血止血；貫眾炭善止經(jīng)血暴下、有促進(jìn)子宮收縮作用；卷柏炭化瘀止血，塞流不留瘀。在臨證時，但見氣虛脈證，增炙黃芪、升麻；兼見肝郁證候，加炒梔子、炒枳殼；伴有腎虛指征，配山茱萸肉、鹿角膠；沖任不固者，添海螵蛸、杜仲炭、炒川斷。

3.3 注重補腎填精，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù) 經(jīng)血暴下出血日久，患者發(fā)生中重度貧血就診時，多已經(jīng)過治療，或自服過相關(guān)藥物，一般情況下多是止血之品。有醫(yī)者傾向于立即用大量的炭類中藥或西藥止血劑，以期盡快控制出血。但由于不辨明病因，效果不夠理想，出血常常會時多時少，纏綿不愈。王師認(rèn)為，經(jīng)血暴下越是病情緊急，就越要弄清病因病機(jī)，越要準(zhǔn)確用藥，必要時要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，觀察子宮內(nèi)膜的厚度，檢驗激素水平的高低，分清持續(xù)出血的原因，這對快速止血具有至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，無排卵性功血除體內(nèi)雌激素水平波動外，子宮內(nèi)膜局部改變對出血影響更大。子宮局部的生長因子、血管活性物質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)和性激素受體，腺上皮細(xì)胞凋亡等改變，與功血的發(fā)生發(fā)展有著密切的內(nèi)在聯(lián)系［1］，在分析病因時不可不知。下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失常導(dǎo)致無排卵，致使子宮內(nèi)膜長期受雌激素作用，而失去孕激素制約，子宮內(nèi)膜得不到及時修復(fù)而發(fā)生不規(guī)則脫落、持續(xù)出血［2］。王師認(rèn)為，這種情況運用補腎促進(jìn)排卵，使雌激素與孕激素水平達(dá)到相對平衡，使子宮內(nèi)膜得到正常修復(fù)，對控制持續(xù)出血具有良好作用［1］。王老師常以具有調(diào)節(jié)卵巢功能的女性寶膠囊配方［12］加減治療，藥用枸杞子、淫羊藿、當(dāng)歸、黃芪、香附、刺五加、菟絲子、龍眼肉、巴戟天、馬鹿茸、生地黃等，排卵周期復(fù)常，子宮內(nèi)膜修復(fù)，出血自止。

4 經(jīng)血暴下不止運用塞流法病案舉例

患者，女性，已婚，43歲，教師，2013年5月17日初診。子宮不規(guī)則出血39 d，量偏多，在某院就診時血紅蛋白（Hb）59 g/L，B超檢查子宮、附件查未見明顯異常，子宮內(nèi)膜11 mm，醫(yī)生建議住院輸血，刮宮。后經(jīng)熟人介紹至王師處。證見陰道出血不止，色略暗，時多時少，有時有塊，小腹下墜，有時出血接近月經(jīng)量，伴頭暈心悸，腰膝痠軟，四肢乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。檢驗出凝血時間正常，血小板正常，Hb 58 g/L，心電圖未見異常?；颊邅碓\前曾用中西藥止血未果。證屬瘀血阻遏經(jīng)脈，血不歸經(jīng)引發(fā)出血。治宜化瘀生新，清宮止血。采取兩步走方式，處方：太子參30 g，益母草30 g，當(dāng)歸15 g，丹參18 g，桃仁12 g，川芎12 g，蒲黃12 g（包煎），三七粉5 g（沖服），川牛膝30 g。3劑。服藥前2劑出血量略增，之后漸少，色轉(zhuǎn)淡，無塊。處方隨證調(diào)整為：太子參30 g，三七粉4 g（沖服），蒲黃9 g（包煎），阿膠12 g（烊化），茜草15 g，枸杞子30 g，桑葚子30 g，制首烏30 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，炒川斷15 g，炒杜仲15 g。再進(jìn)5劑，出血停止。之后以上方三七粉改為3 g，去蒲黃、茜草，加山茱萸肉12 g，熟地黃30 g，先后服用28劑，之間未發(fā)生出血。復(fù)查血常規(guī)，Hb 87 g/L，B超檢查提示子宮內(nèi)膜厚度10 mm，上述主癥基本消失，無明顯不適。根據(jù)月經(jīng)周期與病情，促使月經(jīng)正常來潮，中藥處方調(diào)整為：太子參30 g，炙黃芪30 g，制何首烏18 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，炒白芍15 g，桃仁10 g，紅花10g，制香附12 g，烏藥12 g，澤蘭12 g。7劑，每日1劑。服至5劑時月經(jīng)來潮，量一般，色鮮紅，無明顯腹痛。之后加減處方調(diào)經(jīng)治療為主，月經(jīng)7 d凈，再續(xù)藥調(diào)理4周，月經(jīng)周期大致正常，隨訪半年經(jīng)血暴下未見復(fù)發(fā)。

按：該患者子宮出血時間較長，前醫(yī)用中西藥止血效果不顯，出血顏色略暗，且有時有塊，小腹下墜，子宮內(nèi)膜偏厚，曾用止血劑無效，說明與瘀血阻滯有關(guān)，故用祛瘀法止血奏效?！妒?jì)總錄》曰：經(jīng)血暴下“若沖任氣虛，則經(jīng)血不能制約，故令暴下，乃至數(shù)升”。本例第一步瘀血祛除，第二步則應(yīng)治本為主，止血同時補腎益氣，調(diào)理沖任，旨在標(biāo)本兼顧，故獲良效。吾師治療該類經(jīng)血暴下，特別注重審癥求因，首先澄清病源，力求藥證相符，效如桴鼓。

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1004-745X（2015）06-1001-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.022

2015-03-03）

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