郝 軍，郝紀(jì)蓉，嚴(yán)世蕓

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院，上海 201900;2．上海海洋大學(xué)水產(chǎn)與生命學(xué)院，上海 201306;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

北宋時期脾胃病證藏象辨證論治探析
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郝 軍1，郝紀(jì)蓉2，嚴(yán)世蕓3

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院，上海 201900;2．上海海洋大學(xué)水產(chǎn)與生命學(xué)院，上海 201306;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

以北宋時期脾胃病證“多涎”、“肌體羸瘦”、“腹內(nèi)虛鳴”、“胃熱渴”為例，探討北宋醫(yī)家根據(jù)藏象理論對脾胃病證的定位定性及治法方藥，論證以藏象學(xué)說為基礎(chǔ)、以辨證論治為主體的脾胃病證藏象辨證論治理論在北宋時期得到了進一步發(fā)展，對目前臨床脾胃病證的命名及診治具有重要的啟迪和現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

北宋;脾胃病證;藏象;辨證論治

北宋是中醫(yī)理論發(fā)展承上啟下的重要時期，《太平圣惠方》《圣濟總錄》《太平惠民和劑局方》《小兒藥證直訣》等著作代表了該時期輝煌的醫(yī)學(xué)成就。該時期藏象辨證論治理論得到了進一步發(fā)展，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。如脾胃病證是臨床常見和多發(fā)病證，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，是歷代醫(yī)家不斷探索的焦點。北宋醫(yī)家在繼承此前歷代學(xué)術(shù)理論的基礎(chǔ)上，聯(lián)系實際，勇于創(chuàng)新，將“多涎”“肌體羸瘦”“腹內(nèi)虛鳴”“胃熱渴”等臨床常見癥狀，單獨列為脾胃病證進行藏象辨證論治。

1 多涎

《素問·宣明五氣》提出“五藏化液”“脾為涎”，認為生理上涎是脾之液。《金匱要略》《諸病源候論》《千金要方》《外臺秘要》在論“中風(fēng)”“滯頤”“脾咳”“肺痿”“心痛”等病證時，都曾記載“多涎唾”“涎出續(xù)續(xù)不止”“吐涎”“喜涎出”的癥狀，并對其病因病機進行闡釋，記載了治法方藥。如《金匱要略》論“中風(fēng)”中臟云:“邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！薄吨T病源候論》載“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下”;又說“脾氣冷，不能收制其津液，故令涎流出，滯漬于頤”;提出脾陽虛生內(nèi)寒，不能溫化水濕，故涎液流出，停滯于腮部位，首次明確寒邪傷脾是其病理關(guān)鍵?！肚Ы鹨健酚洝捌⒖取卑Y狀“咳而涎出續(xù)續(xù)不止，引少腹”，補充了《素問·咳論》“脾咳”癥狀內(nèi)容。此后，《外臺秘要》治“肺痿吐涎”，用甘草干姜湯、炙甘草湯、甘草湯，治“心痛吐涎虛冷”，用防風(fēng)茯苓湯方;認為脾氣虛，風(fēng)寒之邪乘虛傷脾，水濕不化而引起吐涎，所以用祛風(fēng)散寒、健脾祛濕法治“以溫其臟”。

在前人論述的基礎(chǔ)上，《太平圣惠方》在卷第五列“治脾藏風(fēng)壅多涎諸方”，卷第八十九列“治小兒多涎諸方”，首創(chuàng)以“多涎”單獨作為病證進行藏象辨證論治。

《太平圣惠方·治脾藏風(fēng)壅多涎諸方》指出，生理上“脾受水谷之精，化為氣血，以養(yǎng)臟腑，灌溉身形”;病理上“若其氣虛弱，則氣血不榮，肌肉疏泄，風(fēng)邪乘之于經(jīng)絡(luò)，致陰陽不和，中焦壅疏，痰飲積聚，伏留脾間，故令多涎”。根據(jù)藏象學(xué)說將“多涎”的病位定于脾，分析病因病機是脾氣虛，風(fēng)邪乘之，脾運化失常，并按臨床癥狀差異分寒熱虛實進行辨證論治。臨床“多涎，胸膈滿悶，不下飲食”，或“痰涎煩悶，神思昏濁”，屬脾氣壅滯實證，用健脾祛風(fēng)除涎、行氣導(dǎo)滯法治療的前胡散方(前胡、旋覆花、半夏、枳殼、麥門冬);若“多涎，心胸不和，頭目昏重”，屬風(fēng)濕傷脾證而挾熱者，用健脾祛風(fēng)除濕兼以清熱法治療的旋覆花散方(旋覆花、犀角屑、前胡、防風(fēng)、枳殼、赤茯苓、半夏、細辛、檳榔);癥見“睡即多涎，頭目胸膈不利”，屬風(fēng)壅痰滯而兼熱者，用健脾祛風(fēng)、化痰除涎兼以清熱法治療的赤茯苓散(赤茯苓、旋覆花、羚羊角屑、白蒺藜、枳殼、細辛、甘草、蔓荊子、桔梗)。

《太平圣惠方·治小兒多涎諸方》對小兒“多涎”的論治以風(fēng)熱傷脾為主，又根據(jù)臟腑的不同，而有“脾肺風(fēng)熱”、“心脾壅熱”的論治差別。臨床“多涎，心胸壅悶，不下乳食，昏昏多睡”，是因“風(fēng)熱壅結(jié)，在于脾臟，積聚成涎”，用祛風(fēng)清熱除涎法治療的鉛霜散方(鉛霜、龍腦、牛黃、半夏、白附子、炙甘草，方中鉛霜、龍腦反映了宋代用藥的特點);若“膈上多涎，心神昏悶，少欲乳食”，屬“脾肺風(fēng)熱”證，以祛風(fēng)清熱除涎、健脾宣肺法，用防風(fēng)散(防風(fēng)、羚羊角屑、黃芩、枳殼、人參、甘草);癥見“多涎”屬“心脾壅熱”，以清心瀉脾化痰法，用牛蒡子散(牛蒡子、梔子、枳殼、芒硝、郁金、甘草)。

此外，錢乙《小兒藥證直訣》也記載了“脾胃虛有熱，嘔吐涎”的治療方法，用藿香散(藿香葉、麥門冬、半夏曲、甘草)健脾胃、清熱生津化涎。

2 肌體羸瘦

《素問·痿論》提出生理上“脾主身之肌肉”?！吨T病源候論》《千金要方》論“虛勞病”“脾病”均有“羸瘦候”“肌肉痿”的證候記載。如《諸病源候論》云:“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，此故羸瘦?！?/p>

《太平圣惠方》在卷第五列“治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方”，《圣濟總錄》也在脾臟門列“脾胃氣虛肌體羸瘦”，明確將“肌體羸瘦”作為脾胃虛弱的一種重要病證。

《太平圣惠方·治脾胃氣虛弱肌體羸瘦諸方》云:“脾胃者水谷之精，化為氣血，氣血充盛，榮衛(wèi)通疏，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉。”《圣濟總錄·脾臟門·脾胃氣虛肌體羸瘦》亦云:“若脾胃虛弱，不能運化水谷，則氣血減耗，無以灌溉形體，故肌肉不豐而羸瘦。”并根據(jù)藏象理論將“肌體羸瘦”定位在脾胃，定性為脾胃氣虛證。

《圣濟總錄·脾胃氣虛肌體羸瘦》記載有多方治療肌體羸瘦。如治“脾胃氣虛弱，肌體羸瘦”的黃芪煮散(黃芪、人參、白茯苓、木香、葛根、半夏、厚樸、訶子、甘草、生姜、大棗)，有“美飲食，長肌肉，去虛倦，強心力”作用。山萸丸(山萸、五味子、黃芪、白術(shù)、人參)，能“補不足，進飲食”治脾胃氣虛、肌體羸瘦。此外，還有人參湯(人參、白茯苓、半夏、草豆蔻、桂枝、芍藥、大腹皮、前胡、陳皮、當(dāng)歸、生姜、棗)等，都是治療脾胃氣虛弱、肌體羸瘦的效方。

3 腹內(nèi)虛鳴

《素問》《諸病源候論》在論述“風(fēng)水”“脾瘧”和“蠱毒病”時，曾先后提及“腹中鳴”“腸中鳴”“腹內(nèi)鳴喚”的癥狀。

《太平圣惠方·卷第五》“治脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴諸方”，則將“腹內(nèi)虛鳴”作為一種脾病的主癥，此后《圣濟總錄·脾臟門》也詳細記載“脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴”等多種證治。

《圣濟總錄·脾臟門·脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴》認為“脾為中州，主腐化水”，《太平圣惠方·治脾臟冷氣腹內(nèi)虛鳴諸方》又指出:“脾胃虛弱，不能消于水谷，則腹脹虛鳴也。此皆陽氣不足，陰氣有余，邪冷之氣，伏留在臟，流走往來不散，故令腹內(nèi)虛鳴?！备鶕?jù)藏象理論將“腹內(nèi)虛鳴”定位在脾胃，屬脾胃陽虛證，同時又根據(jù)臨床所見的不同癥狀進一步確定寒熱虛實的差別，確定了治法方藥。

臨床見“腹內(nèi)虛鳴，四肢多冷，心腹疼痛”，或“腹脹腸鳴，腹痛泄瀉，飲食不化”，屬脾陽虛證，以溫中健脾止痛法，用厚樸湯(厚樸、人參、白術(shù)、白茯苓、草豆蔻、桂枝、木香、枳殼、陳皮、半夏)和溫脾丸(附子、高良姜、干姜、胡椒)。

“腹內(nèi)虛鳴，兩脅脹滿，少思飲食”，“壅滯脹悶，腹內(nèi)鳴轉(zhuǎn)，不思飲食”，或“醋心嘔逆，宿食不消，腹臟虛鳴，時時疼痛”，屬脾胃氣滯證，以溫中健脾、理氣法，用桔梗散(桔梗、附子、白術(shù)、丹參、白豆蔻)、白術(shù)丸(白術(shù)、桂心、高良姜、檳榔)、吳茱萸丸(吳茱萸、訶子、白術(shù)、神曲、陳皮)。

“腸鳴脹滿，痰逆惡心”，屬脾胃痰滯證，以健脾和胃、祛濕化痰法，用草豆蔻丸(草豆蔻、干姜、白茯苓、桂枝、訶子、甘草)。

“腹脹虛鳴，飲食不化，泄瀉不止”，用人參散方(人參、丁香、木香、枳殼、檳榔、陳皮、訶子)?？梢娖浔嫖鼍?、對證用藥皆有法度。

4 胃熱渴

《千金要方》論“胃腑實熱”以有“引飲?？省薄靶篃嶂箍省狈?，方藥有消渴除腸胃熱實方(麥門冬、黃連、石膏、葳蕤、茯苓、龍膽、黃芩、升麻、人參、枳實)。

《圣濟總錄·卷第五十九·消渴門》首立“胃熱渴”病證名，認為水谷由脾胃腐熟運化，精微上輸;若“胃氣實則生熱，熱則土氣內(nèi)燥，津液不通，咽膈煩滿，故渴而引飲”，因此定位在胃，屬脾胃病證，以和胃清熱生津法，對臨床出現(xiàn)的不同癥狀辨別虛實，進一步定性提出了治法方藥。

如“胃干渴不止，飲水”，屬熱盛傷津證、虛實夾雜，以清熱生津法，用枸杞根湯方(枸杞根、栝樓根、麥門冬、土瓜根、知母、黃連、車前子)。治胃熱渴用豬肚方(豬肚、麥門冬、知母、栝樓根、黃連、茯神、薏苡仁)，繼承了《千金》之法。另如黃連羊乳丸(以黃連、生栝樓根、生地黃汁、羊乳制丸)，藥治與食療并舉，別開生面。

綜上所述，北宋醫(yī)家根據(jù)藏象理論，認為“多涎”“肌體羸瘦”“腹內(nèi)虛鳴”“胃熱渴”等臨床癥狀，是因脾胃運化腐熟水谷功能失常、脾不升清、胃不降濁、不能化生氣血而出現(xiàn)，故將其定位在脾胃，列為脾胃病證;又據(jù)風(fēng)寒濕熱燥邪，氣虛、陽虛、氣滯、痰滯、血虛、陰虛等病機，結(jié)合臨床癥狀進一步定位定性后確定治法方藥，對脾胃病證的命名、藏象辨證論治有所創(chuàng)新、有所發(fā)展，對目前臨床脾胃病證的命名及辨證論治具有重要的啟迪和指導(dǎo)意義。

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:1006-3250(2015)08-0926-02

2015-01-18

上海市中醫(yī)醫(yī)史文獻重點學(xué)科建設(shè)資助項目(S30301)-中醫(yī)藏象辨證論治體系的研究

郝 軍(1962-)，男，吉林遼源人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事北宋時期脾胃病證藏象辨證論治理論與臨床研究。