王雄文，林 龍，周岱翰△

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣州 510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

肝癌扶正祛邪治則治法的運(yùn)用

王雄文1，林 龍2，周岱翰1△

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣州 510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝癌診治的整體觀不強(qiáng)、評估指標(biāo)單一、療效有待提高，而傳統(tǒng)辨證論治疾病針對性稍遜，對檢查結(jié)果辨析不足，對病程發(fā)展把握不夠。臨床上應(yīng)運(yùn)用整體觀念、辨證論治思維，將“望聞問切”傳統(tǒng)四診結(jié)合肝癌病的影像、實(shí)驗(yàn)檢查、生物學(xué)特性、病理生理變化等特點(diǎn)，辨未證、治未病，辨析肝癌病的病因、病位、病勢、病性，運(yùn)用扶正祛邪治則治法，指導(dǎo)肝癌病的中西醫(yī)綜合診治，補(bǔ)充單純辨證論治之不足。

原發(fā)性肝癌;四診合參;扶正祛邪;辨證論治;中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)理念指導(dǎo)的中西醫(yī)綜合治療在肝癌診治中具有重要地位，扶正祛邪是其主要治則治法。由于扶正可助邪，祛邪可傷正，診治中應(yīng)通過辨病與辨證相結(jié)合，微觀分析與宏觀分析相結(jié)合［1］，運(yùn)用中醫(yī)的整體觀念和辨證論治戰(zhàn)略，指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合扶正祛邪診療戰(zhàn)術(shù)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)納入中醫(yī)四診辨證體系，完善肝癌病的中西醫(yī)結(jié)合辨證論治。

1 望診

《靈樞·本臟》曰:“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！痹凇坝兄T內(nèi)必形諸外”的傳統(tǒng)宏觀辨證基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)、病理生理研究成果，進(jìn)行微觀辨證，可以更全面地“知所病”。

1.1 望神

《靈樞·天年》曰:“失神者死，得神者生也。”通過目光、應(yīng)答、表情等辨析神，可從宏觀上了解心、肝、脾、肺、腎等臟器的正氣盛衰，為肝癌病綜合診治方案的選擇提供重要依據(jù)，有利于評價療效及判斷預(yù)后［2］。得神者精充氣足神旺，結(jié)合病灶的位置、負(fù)荷、分期，可選手術(shù)、介入、化療、放療等手段為主祛除病灶;失神者精損氣虧神衰，應(yīng)先扶正為主提高臟器功能，延長生存期，待得神后再逐步增加祛邪強(qiáng)度。望神也可指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的選用，有針對性地微觀診治。如患者出現(xiàn)神情淡漠、言語失倫、目光呆滯，或循衣摸床，撮空理線，出現(xiàn)撲翼樣震顫，應(yīng)檢查肝功能、電解質(zhì)、血氨等，微觀辨析患者內(nèi)環(huán)境;若出現(xiàn)肝性腦病者，西醫(yī)給予減少氨源性毒物、營養(yǎng)支持，中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧滋養(yǎng)肝腎、疏肝健脾、安神定志、醒腦開竅、通腑等治法。

1.2 望色

望色主要是望面色與黑白睛，望主色、客色、病色及動態(tài)辨析色的澤夭，通過辨善色、惡色評估正邪虛實(shí)變化，動態(tài)調(diào)整扶正祛邪。若患者面色紅黃隱隱有光澤，是邪實(shí)而正未虛，無禁忌癥者可考慮選擇手術(shù)、消融、化療、放療等縮小病灶;若臉色蒼白，則應(yīng)結(jié)合血常規(guī)判斷是否血虛，選擇手術(shù)、放化療時皆應(yīng)慎重，西醫(yī)治療給予補(bǔ)血止血，中醫(yī)可辨證選用補(bǔ)脾攝血、益精填髓、清肝涼血等法;若面目俱黃，則應(yīng)檢測膽紅素，黃疸者西醫(yī)對癥治療外，中醫(yī)辨證選用利濕、通腑、退黃等治法。

1.3 望形體

肝癌望診中常會觀察肝掌、蜘蛛痣，若有則可能是肝臟滅活雌激素功能下降，此時應(yīng)檢測肝功能，慎用攻伐，以護(hù)肝為先;望形體還能判斷營養(yǎng)狀態(tài)，嚴(yán)重消瘦、大肉消脫為脾腎虧虛，慎用祛邪;望大小魚際及面頰可提示預(yù)后，此兩處瘦削為脾土衰敗之征，預(yù)后不良，治療應(yīng)以扶正為主;若肌肉充實(shí)，則正氣未虛，可以祛邪為主。

1.4 望舌

《辨舌指南》曰:“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實(shí);視舌苔，可查六淫之淺深”。望舌質(zhì)、舌色、舌苔外，肝癌舌診還重視肝癭線、舌下絡(luò)脈等，辨析疾病深淺與邪正盛衰。如舌紅苔白潤澤者，邪實(shí)而正未虛，可適度增加攻伐，給予解毒祛瘀消瘤等治法;如舌黯苔厚腐膩者，邪正交爭，可攻補(bǔ)兼施，或攻多補(bǔ)少，給予健脾化痰、祛瘀抑瘤等治法;如舌青紫瘦薄苔剝落者，邪盛正虛，可寓攻于補(bǔ)，給予滋養(yǎng)肝腎、育陰培本等治法。望舌還可評估祛邪傷正程度，手術(shù)易耗血傷氣，憑舌質(zhì)舌苔可判斷氣血盛衰;放療易傷陰，憑舌面潤燥、有無裂紋、剝苔可判斷陰虛程度;化療易傷氣，憑舌苔厚薄可判斷胃氣盈虧。

1.5 望診與影像學(xué)檢查相結(jié)合

影像、病理、實(shí)驗(yàn)檢查是望診的現(xiàn)代化延伸，是中醫(yī)微觀辨證的重要組成。影像提示肝癌病灶的病位、病勢，治療上除了指導(dǎo)手術(shù)、介入、消融等現(xiàn)代攻邪技術(shù)外，還可在宏觀辨證前提下“實(shí)則瀉之”，給予散結(jié)消腫、活血化瘀等法祛邪。同時可推測病勢，進(jìn)行“辨未證、治未病”。若病灶靠近甚至壓迫、侵犯、阻塞門靜脈，可產(chǎn)生門脈高壓癥的病理變化趨勢，中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，針對腹水趨勢可酌予解表、利尿等治法行氣利水，針對血證趨勢可酌予涼肝清肝、止血補(bǔ)血;若病灶靠近、壓迫膽管則可引起阻塞性黃疸，中醫(yī)辨證酌予疏肝理氣、通腑退黃;若病灶靠近肝包膜則可能因肝包膜張力增加引起疼痛，中醫(yī)辨證酌予疏肝行氣止痛;若病灶巨大、殘余肝組織少，要時刻評估肝儲備，慎用攻伐，以防祛邪傷正。

1.6 望診與病理檢查相結(jié)合

病理影響肝癌診治方案的抉擇，也為中西醫(yī)結(jié)合辨證提供參考。肝細(xì)胞癌常有乙肝、肝硬化病史，甲胎蛋白常較高，腫瘤組織血竇豐富，常見動靜脈瘺，病灶易侵犯血管產(chǎn)生癌栓，常有納呆、乏力、惡心、腹瀉、消瘦等癥，辨證可選用清肝解毒、涼血消腫、疏肝瀉肝、健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等治法。膽管細(xì)胞癌常有膽石癥、慢性膽囊炎病史，多有黃疸、發(fā)熱癥狀，常通過淋巴道轉(zhuǎn)移。“六腑以通為用”，故辨證基礎(chǔ)上可選用清熱燥濕、疏肝行氣、利膽退黃等治法，慎用溫補(bǔ)、破血方藥。

2 聞診

聞診包括聽和嗅。直接聽診時，言語聲響可判斷肺氣虛實(shí)，是否有呃逆、嘔吐可判斷脾胃運(yùn)化情況，噯氣、太息情況可判斷是否有肝氣郁結(jié)犯胃。聽診器間接聽診可獲得關(guān)于心肺腹等部位的更多信息，也是中西醫(yī)結(jié)合辨病的重要手段。

肝臟是重要消化器官，因此對口腔、二便、病房等氣味的嗅診很重要，如大便惡臭則考慮是否食積化熱;大便腥臭色黑亮則考慮是否上消化道出血;如口氣帶糞臭味應(yīng)詢問是否有腹痛、嘔吐、腹脹、排便，以排查腸梗阻。

3 問診

中西醫(yī)都重視問診了解癥狀。若納差者，應(yīng)問診辨析吞咽困難、腹脹不舒、食欲不振。吞咽困難者應(yīng)警惕病灶壓迫引起腸道梗阻，影像確診后應(yīng)爭取外科積極處理;腹脹不舒者可能是胃腸動力不足，西醫(yī)給予胃腸動力藥，中醫(yī)可辨證酌予行氣消脹、和胃消痞、升清降濁;食欲不振者可能是消化酶缺乏，西醫(yī)給予補(bǔ)充消化酶，中醫(yī)可辨證酌予補(bǔ)氣健脾、消食化積、養(yǎng)陰益胃等治法。若腹瀉者可能由化療引起，可在西醫(yī)護(hù)胃、護(hù)肝基礎(chǔ)上中醫(yī)辨證選用益氣健脾、解毒利尿等法;可能由腫瘤代謝分泌引起，西醫(yī)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)上中醫(yī)可辨證選用清熱燥濕、解毒散結(jié)等治法;同時應(yīng)警惕由門脈高壓引起腸道黏膜瘀血、水腫，西醫(yī)給予降低門靜脈壓力、止血、護(hù)胃止瀉基礎(chǔ)上，中醫(yī)可辨證選用行氣利水、涼肝清肝等治法。

4 切診

4.1 脈診

《內(nèi)經(jīng)》曰:“微妙在脈，不可不察。”脈診可判斷氣血盛衰、邪正交爭和陰陽平衡的情況，推斷預(yù)后。若脈滑、數(shù)、有力多是正氣充足，中西醫(yī)治療皆可相對加強(qiáng)祛邪，如西醫(yī)手術(shù)、介入、化療和中醫(yī)清肝解毒、祛瘀消瘤等治法;若脈微、細(xì)、虛、弱則正氣虛弱，中西醫(yī)治療皆應(yīng)以扶正為主，如西醫(yī)提高免疫、護(hù)肝、營養(yǎng)支持和中醫(yī)健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等治法。

4.2 按診

肝癌的按診包括肝區(qū)、脾區(qū)、腹部、四肢、淋巴結(jié)等部位。中醫(yī)歷來重視腹診，《傷寒論》有80多首方、110多條條文與腹診有關(guān)。肝癌?？稍诟螀^(qū)觸及腫塊，通過動態(tài)對比可判斷腫瘤進(jìn)展情況和療效。四肢的按診可判斷膚溫、皮膚彈性、是否有水腫等。就膚溫而言，四肢冰冷者血?dú)獠蛔?、脾腎陽虛，中醫(yī)治療應(yīng)辨證給予補(bǔ)益氣血、溫腎助陽等法扶正，欲行手術(shù)、化療等祛邪者應(yīng)謹(jǐn)慎，或攻補(bǔ)同施，或先補(bǔ)后攻;四肢暖和者正氣尚充，治療可加強(qiáng)祛局部之邪。

5 中西醫(yī)結(jié)合四診合參有利于肝癌綜合診治

治療腫瘤應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”［3］。肝癌的發(fā)生發(fā)展與預(yù)后轉(zhuǎn)歸取決于正邪交爭的動態(tài)變化，因此診治上須顧及局部邪氣的微觀變化與整體正氣的宏觀變化，調(diào)整扶正與祛邪的平衡。中西醫(yī)結(jié)合診治肝癌就是通過微觀辨證與宏觀辨證的相互補(bǔ)充，辨病、辨證、辨癥結(jié)合，強(qiáng)調(diào)前后比較、動態(tài)觀察，推測肝癌疾病的整體發(fā)展趨勢，以達(dá)到“辨未證，治未病”和“病癥結(jié)合，方證相應(yīng)”［4］。臨床上應(yīng)先宏觀辨證判斷病性，再以中醫(yī)的思維辨析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，以微觀辨證判斷病位、病勢，在辨證的基礎(chǔ)上“制性存用”地讓中西醫(yī)結(jié)合扶正祛邪手段有機(jī)結(jié)合，制定規(guī)范化、個體化的中西醫(yī)結(jié)合綜合診治方案。

［1］ 王雄文，楊秀文，方錦鎏．深化辨證論治是中醫(yī)現(xiàn)代化的重要途經(jīng)［J］．暨南大學(xué)學(xué)報，1999，20(6):26-28．

［2］ 林龍，王雄文．中醫(yī)預(yù)后觀指導(dǎo)惡性腫瘤綜合治療之我見［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(6):762-764．

［3］ 周岱翰．原發(fā)性肝癌的姑息治療與經(jīng)方應(yīng)用［J］．中醫(yī)雜志，2012，53(15):1288-1290．

［4］ 劉麗梅，陳琳，王瑞海．病證結(jié)合方證相應(yīng)基礎(chǔ)研究的現(xiàn)狀［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(5):334-336．

DiscussionofFuzhengQuxieMethodApplicationinLiverCancerUnder theGuidanceofFourDiagnosticMethods

WANGXiong-wen1，LINLong2，ZHOUDai-han1△
(1．OncologyDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou Guangdong 510405，China;2．GuangzhouUniversityofChineseMedicine，GuangzhouGuangdong510405，China)

Whilemodernmedicalsciencedoesnothaveastrongoverallconceptforthediagnosisandtreatmentof livercancerordiversifiedevaluationindex，whosecurativeeffectalsoremainstobeimproved，traditionalChinesemedicine doesnothaveacleartargetforthediseaseanditcannoteffectivelyanalyzetheexperimentalresults．Therefore，theauthor proposetheideatoapplytheconceptoftraditionalChinesemedicineinmodernclinicalpractice．Alongwithmodern experimentalexaminationtoseethebiologyandpathologicalcharacteristics，doctorsalso“l(fā)ook，listen，questionandfeel thepulse”toanalysethedisease．TheintegrationofChineseandwesternmedicinediagnosisandtreatmentforliverwould bethefocusinthisessay．

PrimaryLiverCancer;SynthesisoftheFourDiagnosticMethods;StrengtheningHealthyQitoEliminate Pathogens;SyndromedifferentiationandtreatmentinChinesemedicine;CombinationofChinesetraditionalandWestern medicine

R241．2

:A

:1006-3250(2015)08-0930-03

2014-07-24

△指導(dǎo)老師

王雄文(1968-)，男，湖北南漳人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤疾病的臨床、科研與教學(xué)。