孫桂連

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

小兒皰疹性咽峽炎因機(jī)證治探討
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孫桂連

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

皰疹性咽峽炎是小兒常見(jiàn)傳染病，筆者認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)暑溫病范疇。本病因暑熱溫邪挾濕直中陽(yáng)明、上壅咽峽所致。早期邪盛，后期可有氣陰損傷。若邪毒壅盛或正氣衰脫可出現(xiàn)內(nèi)陷厥陰心肝證或心陽(yáng)虛衰證并危及生命。治則初期清熱消暑化濕解毒利咽，后期兼顧益氣養(yǎng)陰生津，變證需清肝息風(fēng)或回陽(yáng)救逆。

皰疹性咽峽炎;病因病機(jī);治則;方藥

小兒皰疹性咽峽炎是由柯薩奇組病毒、?？刹《?、EV71等腸病毒引起的以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹潰瘍?yōu)樘卣鞯募膊。腥拘詷O強(qiáng)。該病起病急驟，臨床癥狀較重，主要表現(xiàn)為急驟發(fā)熱，可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱，易誘發(fā)小兒驚厥。另一表現(xiàn)是局限于咽峽部的皰疹，在咽弓、軟腭、懸雍垂的黏膜處可見(jiàn)數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)灰白色皰疹，直徑1～3mm，周圍有紅暈，1～2d后破潰形成淺潰瘍。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏摺€(gè)別降低，血C反應(yīng)蛋白(CRP)正?；蛏摺１静〗?0年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)，近10年來(lái)更加凸顯，呈現(xiàn)多發(fā)流行趨勢(shì)，已成為兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病。特別是EV71感染者，可以引起腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等多種疾病而危及生命。EV71被認(rèn)為是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒被消滅之后最重要的嗜神經(jīng)性病毒。

皰疹性咽峽炎目前尚無(wú)較好的治療方法，易引發(fā)家長(zhǎng)焦慮與恐慌，為科學(xué)家和臨床工作者提出了極大挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在對(duì)有關(guān)病毒引起的疾病及其防治方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。小兒皰疹性咽峽炎雖在中醫(yī)典籍中并無(wú)記載，但據(jù)其病變部位可歸屬于口瘡、喉痹，據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及流行性與傳染性可歸屬于中醫(yī)學(xué)暑溫病范疇。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)這一新型疾病已有許多研究與探索，開(kāi)辟了防治皰疹性咽峽炎乃至抗腸道病毒十分廣闊的前景。但這些研究多偏于對(duì)一藥或一方的觀察，對(duì)于皰疹性咽峽炎病因病機(jī)、辨治方法的系統(tǒng)研究尚不充分，未形成共識(shí)。筆者在多年臨床實(shí)踐中，對(duì)于本病采用中醫(yī)辨治取得了很好療效，對(duì)其病因病機(jī)及辨證治療有些認(rèn)識(shí)與體會(huì)，現(xiàn)作一探討。

1 臨床表現(xiàn)

突然發(fā)熱甚或壯熱頭痛、咽痛、咽及上腭部潮紅，咽峽部皰疹、周圍紅暈或見(jiàn)潰瘍。口渴欲飲，伴惡心、嘔吐、流涎，或有腹痛、煩躁哭鬧。舌紅、苔白厚膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。甚或出現(xiàn)突然抽搐、昏迷，或口唇青紫、面色蒼白、脈微沉遲之危重證?；謴?fù)期熱退身涼，皰疹逐漸吸收，或見(jiàn)神疲乏力、舌紅少苔、脈細(xì)。

2 病因病機(jī)

皰疹性咽峽炎主要是由外感暑熱時(shí)邪疫毒而致，是一種時(shí)行疫疾，好發(fā)于夏秋暑濕當(dāng)令之季。

小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，為稚陽(yáng)之體，常表現(xiàn)為肺氣弱脾不足。其冷暖不自知，飲食不潔或不節(jié)，暑熱之季喜貪涼飲冷，致肺衛(wèi)不固、脾胃不和，外感時(shí)行邪毒乘虛經(jīng)口鼻而入，蘊(yùn)郁肺脾。由于小兒素體正稟不足，癘邪性盛，傷人最速。正邪劇烈相爭(zhēng)，正不能阻邪于衛(wèi)分，邪直入陽(yáng)明氣分，則卒然發(fā)熱，壯熱煩渴，面赤頭痛。熱犯陽(yáng)明，胃失和降，或暑邪挾濕內(nèi)阻，胃氣上逆，故惡心、嘔吐、腹痛。正如《溫病條辨·解兒難》指出:“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不耐三氣發(fā)泄，邪之來(lái)也，勢(shì)如奔馬，其傳變也，急如掣電?！蓖l(wèi)分未解已傳氣分，出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，或直入氣分之陽(yáng)明證，甚至由營(yíng)及血、營(yíng)血同病而出現(xiàn)各種變證。

咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，十二經(jīng)脈皆與其相通，尤與肺脾胃密切相關(guān)。咽喉為肺系，由肺所主，系肺之門戶?？谘蕿槲赶抵鶎伲c胃相通。脾與胃互為表里，足太陰脾經(jīng)絡(luò)于胃，上挾咽喉，故咽喉與脾也有密切關(guān)系。暑濕之邪蘊(yùn)郁肺脾，衛(wèi)氣同病，濕熱熏蒸，循經(jīng)壅遏咽喉，聚集于咽峽部，初起熱郁為疹，濕聚成皰;濕熱蘊(yùn)遏時(shí)久，毒熱化火，則皰疹潮紅、破潰為瘍。

皰疹時(shí)邪在發(fā)熱出疹期，正勝邪去，毒祛邪泄，則熱退潰瘍漸收。暑濕黏膩，纏綿不盡，易傷氣津，后期多表現(xiàn)為正勝邪去、氣津受損之候。若暑濕熱毒盛極而乖、正不勝邪則生變證。暑濕之邪郁阻，肺失宣肅，胸陽(yáng)不展，損傷心陽(yáng)，則出現(xiàn)口唇青紫、手足厥冷之心陽(yáng)虛衰證;若邪毒郁蘊(yùn)化火、內(nèi)陷厥陰心肝則出現(xiàn)抽搐、昏迷之邪陷心肝證。

3 辨證論治

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)主要辨常證和變證。常證初起暑熱挾濕蘊(yùn)郁陽(yáng)明氣分，表現(xiàn)為發(fā)熱出疹;后期余邪未盡，氣陰兩傷，表現(xiàn)為熱退皰疹漸收、神疲乏力、咽干口燥，變證有邪毒內(nèi)陷或心陽(yáng)虛衰。若邪毒內(nèi)陷厥陰，表現(xiàn)為持續(xù)高熱煩躁、突然抽搐、昏迷，心陽(yáng)虛衰表現(xiàn)為突然口唇青紫、脈微沉遲。

本病治療初期暑熱挾濕蘊(yùn)郁陽(yáng)明氣分，治則清熱解毒祛濕，后期余邪未盡、氣陰兩傷，治則清熱除濕、益氣養(yǎng)陰。若邪陷厥陰則平肝息風(fēng)、清心開(kāi)竅;若心陽(yáng)虛衰則溫補(bǔ)心陽(yáng)、救逆固脫。

4 典型驗(yàn)案

案1:周某某，男，5歲，2014年6月主因高熱1 d來(lái)診。患兒昨晚突然高熱，體溫最高40℃。咽痛口渴欲飲，頭痛目赤，惡心欲嘔。咽紅、雙側(cè)咽峽部可見(jiàn)數(shù)個(gè)2～3mm大小的皰疹、潰瘍，上覆白膜，周圍潮紅，乳蛾紅腫。舌質(zhì)紅、舌苔白厚膩，脈濡數(shù)。血WBC8.3×10∧9/L，L40%，N48%，CRP24mg/ L?；純簽榘捳钚匝蕧{炎，證屬暑熱直中陽(yáng)明、挾濕邪蘊(yùn)阻中焦，擬清熱解毒、祛濕利咽法。方用白虎湯、柴胡葛根湯、六一散加減:生石膏10g，知母10 g，黃芩10g，柴胡6g，葛根10g，銀花10g，連翹10 g，滑石6g，甘草3g，桔梗6g，牛蒡子10g，板藍(lán)根6 g，玄參6g。3劑水煎服，分2次服。方中石膏、知母辛苦甘寒入肺胃二經(jīng)，功善清解、透熱出表，以除陽(yáng)明氣分之熱;葛根乃解散陽(yáng)明溫病熱邪主藥，兼入脾經(jīng)，可凈表邪、解肌熱、止煩渴、瀉胃火，主諸痹;柴胡苦平透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣;黃芩清泄邪熱，二者配伍使邪毒或散或降而解;銀花、連翹辛涼疏散，引諸藥由里及表一并而解;滑石、甘草清熱解暑、祛濕斂瘡;牛蒡子、玄參、板藍(lán)根、桔梗清熱解毒利咽喉。葉天士有云:溫病“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。本案病在陽(yáng)明氣分，治以清熱、解肌、透散、祛化，因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外泄，輔以直入咽喉病所之清熱利咽之品，患兒服藥1劑后熱退身涼，咽痛緩解，邪熱大減。繼服2劑熱未起，皰疹漸消，咽不痛，食納二便正常，舌質(zhì)紅、舌苔薄、脈細(xì)。患兒余邪未凈，病損未完全修復(fù)，無(wú)明顯氣陰損傷之象，輕清余熱即可。方藥:銀花10g，蒲公英10g，玄參6g，生甘草3g，泡水每日1劑，少量頻引，3劑皰疹全部吸收。

案2:侯某某，女，3歲，2014年7月來(lái)診。發(fā)熱、咽痛3d，血WBC16.8×10∧9/L，L20%，N78，CRP48mg/L。外院給予頭孢曲松鈉1g靜脈滴注2 d，每日1次，熱不退來(lái)我院進(jìn)一步診治。患兒發(fā)熱，體溫39.5℃，咽痛不欲吞咽，乳蛾紅腫，咽部充血，雙側(cè)咽腭弓、懸雍垂，乳蛾上可見(jiàn)數(shù)個(gè)2～3mm大小潰瘍，舌質(zhì)紅、舌苔白厚膩、脈數(shù)?；純簽榘捳钚匝蕧{炎，因腸道病毒感染所致，血WBC和CRP升高，并不是合并有細(xì)菌感染，而是伴隨高熱等癥狀的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，因此抗生素治療無(wú)效。遂停用抗生素，囑飲食清淡、易消化、軟硬適度，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予布洛芬混懸液退熱。主要以中藥治療。病情急重，宜以“湯者蕩也”。患兒為暑溫病，病在陽(yáng)明，暑熱濕邪三氣雜至，時(shí)邪疫毒壅盛，急予清熱解毒、消暑化濕、利咽止痛法，方用白虎湯與普濟(jì)消毒飲加減:生石膏10g，知母6g，黃芩6g，黃連3g，生地6g，甘草3g，滑石6g，蒼術(shù)6g，桔梗6g，牛蒡子10g，板藍(lán)根6g，連翹6g，玄參6g，柴胡6 g，陳皮6g，薄荷3g，水煎服每日1劑。方中生石膏、知母、黃連、黃芩清熱解毒瀉火;連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散熱毒;陳皮理氣散邪;蒼術(shù)、滑石化濕祛濁;玄參、板藍(lán)根、牛蒡子、生地清熱解毒利咽;柴胡疏散和解;桔梗清利咽喉，二藥并引諸藥上行直達(dá)病所。患兒服藥當(dāng)晚體溫降至37.6℃，次日熱退盡，繼服至第3天咽痛止，飲食如常，咽峽部皰疹漸吸收。復(fù)查血WBC8.5×10∧9/L，淋巴細(xì)胞42%，中性粒細(xì)胞48，CRP8mg/L，患兒稍顯乏力，舌質(zhì)紅、舌苔薄、脈細(xì)，證屬余熱未清、氣津受損，治以清熱滌暑、益氣生津。方藥:銀花6g，連翹6g，竹葉6g，蘆根10g，玄參10g，生地6g，生甘草3g，白扁豆10g，生薏苡仁10g。3劑水煎服，每日2次，皰疹消，諸癥除。

5 結(jié)語(yǔ)

皰疹性咽峽炎和手足口病同為腸道病毒感染引起的小兒傳染性疾病，有些皰疹性咽峽炎可發(fā)展為手足口病，是兒科發(fā)病率較高的傳染病。皰疹性咽峽炎雖為近年來(lái)出現(xiàn)的新型傳染疾病，但在中醫(yī)典籍中有不少類似證候記載，特別是溫病學(xué)理論為本病的病因病機(jī)奠定了理論基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為皰疹性咽峽炎應(yīng)歸入暑溫病，為暑熱時(shí)邪疫毒引起，大多挾濕且暑熱濕毒合而至之，直中陽(yáng)明，氣分熱盛而壯熱煩渴;邪毒壅聚咽峽部而成皰疹、潰瘍。小兒臟氣清靈易趨康復(fù)，雖然疫毒壅盛，但如果及時(shí)給予中藥治療，既簡(jiǎn)單便利又效如桴鼓，患兒病情可“一撥就靈”，很快退熱，皰疹逐漸吸收。輕者正勝邪去而愈，恢復(fù)期氣津無(wú)損，重者雖有輕微氣損津傷之象，也少見(jiàn)邪陷厥陰或心陽(yáng)虛衰之變證。中醫(yī)藥是治療小兒皰疹性咽峽炎的利器，特別是復(fù)方湯劑因人而施，可迅速蕩滌疫毒，調(diào)整機(jī)體正邪態(tài)勢(shì)，是極具科學(xué)性的治療方法。目前還有中藥免煎顆粒，免除了傳統(tǒng)湯藥煎藥之繁瑣，服藥更為方便;如果再加入一些矯正口味的甜味劑，絕大多數(shù)患兒都能接受，因此中醫(yī)藥在小兒皰疹性咽峽炎治療中值得推廣。極少數(shù)患兒或因邪毒乖張或治療失當(dāng)，正氣衰脫，出現(xiàn)邪陷厥陰或心陽(yáng)虛衰之變證，則需中西醫(yī)綜合治療，積極搶救生命。

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:1006-3250(2015)08-1048-02

2015-02-17

孫桂連(1962-)，女，副主任醫(yī)師，副教授，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及小兒呼吸、消化和其他雜病的臨床與研究。