盧洪梅，鄭明慧，鄧少東

(1．廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808;2．中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州 510120)

活血化瘀法治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用及研究進展*

盧洪梅1，鄭明慧2，鄧少東1

(1．廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 523808;2．中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州 510120)

腎結(jié)石屬于尿石癥范疇，是我國最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，其中以廣東東莞及粵西地區(qū)發(fā)病率高。近現(xiàn)代以來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“石淋”包括“虛”“熱”“瘀”3個病機特點。筆者根據(jù)該病的臨床病變特點，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，總結(jié)了活血化瘀法治療腎結(jié)石相關(guān)研究進展;結(jié)合臨床體會，總結(jié)廣東地區(qū)腎結(jié)石的病因病機，根據(jù)結(jié)石的大小判定血瘀的程度，指導(dǎo)辨證和處方用藥，并分析了活血化瘀法治療腎結(jié)石的臨床典型案例。

活血化瘀法;腎結(jié)石;研究進展;臨床應(yīng)用

最新流行病學(xué)顯示，腎結(jié)石發(fā)病率近年來呈增長趨勢，且發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，其中廣東以東莞及粵西地區(qū)發(fā)病率較高［1］。筆者根據(jù)該病的病變特點，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，運用活血化瘀法治療本病獲得了較好療效。本文總結(jié)了活血化瘀法治療腎結(jié)石相關(guān)研究進展和臨床體會，并作典型案例進行分析。

1 腎結(jié)石中醫(yī)病機認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對腎結(jié)石病因病機的認(rèn)識現(xiàn)已較為統(tǒng)一，包括濕熱內(nèi)阻、氣滯血瘀、腎陰不足、脾腎氣(陽)虛等多個方面。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“石淋”包括“虛”“熱”“瘀”3個病機特點。本虛在于腎氣虛衰，陽不化氣，氣化失司，水液代謝失常;標(biāo)實在于石阻氣機，結(jié)石內(nèi)阻，氣血阻滯，不通則痛，故見腰腹疼痛，而氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)又可進一步導(dǎo)致腎虛［2］。本病的一般演變規(guī)律多為濕熱蘊結(jié)下焦或邪氣化火，移熱于腎，日久傷及腎陰，陰損及陽，或過用清利之品損傷陽氣，腎陽虛弱不能溫煦脾陽，使脾腎兩虛而出現(xiàn)正虛邪實的證候;發(fā)病初期或急性發(fā)作階段以實證表現(xiàn)為主，后期病程日久，則多以虛證或虛實夾雜表現(xiàn)為主［3］。陳正平［4］認(rèn)為腎結(jié)石病位在腎，病機以腎虛為本，砂石內(nèi)結(jié)為標(biāo)，兼夾濕熱、氣滯、血瘀為病，屬虛實夾雜之證。陽建民［5］認(rèn)為腎結(jié)石成因與下焦?jié)駸?、腎虛、氣滯血瘀、勞累過度及地理水土、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，而血瘀是腎結(jié)石發(fā)生發(fā)展過程中的重要病因病機。

2 從“瘀”論治腎結(jié)石相關(guān)研究

大量臨床實踐證實，血瘀伴隨腎結(jié)石的整個病機發(fā)展過程。濕熱煎熬久積而成結(jié)石，引起局部氣血運行失暢，氣滯血瘀，不通則痛。許多醫(yī)家運用活血化瘀法論治療腎結(jié)石獲得良好療效，并總結(jié)出具有特色的論治法則。李翠勤［6］應(yīng)用中藥活血三段論治腎結(jié)石，將排石過程分為3個階段:初期結(jié)石多與局部組織輕度黏連形成“靜石”，此為氣滯血瘀型，治以活血促動石，方以血府逐瘀湯加減;中期動石成功后，治以利尿促排石，改服自擬通淋排石湯;后期治以活血補腎促愈，一方面繼續(xù)清利余下之瘀熱，另一方面促進尿道損傷處愈合以預(yù)防復(fù)發(fā)，方用六味地黃湯加減。蔣紹義［7］根據(jù)腎血循環(huán)特點，將活血化瘀法治療腎結(jié)石歸為3型:不典型癥狀期為氣滯血瘀、濕濁郁留型，典型癥狀期為瘀血聚集、陽虛寒凝型或血瘀濕阻、郁而化熱型。張軍會［8］認(rèn)為，結(jié)石為有形實邪阻滯于腎，病勢已嚴(yán)重，一般活血藥恐難收效;故多重用活血行氣藥，或使用具有破血行氣作用的藥物，如桃仁、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等;其中乳香、沒藥為其慣用之品，二者既可破血行氣止痛還可消腫生肌，對腎結(jié)石所致之腎、輸尿管損傷有修復(fù)作用，可重用至15g。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種原因?qū)е履I結(jié)石形成后，可引起局部出血、炎癥、水腫，進而形成尿路梗阻。小結(jié)石嵌頓、黏連伴少量積水者多為氣滯血瘀;有反復(fù)發(fā)作史、病程長、結(jié)石體積較大、腎積水嚴(yán)重且伴有畏寒肢冷、神疲乏力等癥狀，多為氣(陽)虛血瘀;腎結(jié)石合并感染，有膀胱刺激癥狀及血尿、膿尿多為濕熱瘀阻。研究表明，活血化瘀藥物能改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，有明顯抗炎作用，特別對增殖性炎癥有顯著抑制作用，有利松解因結(jié)石刺激腎臟產(chǎn)生的充血、水腫、炎癥所致的黏連，并能促進腎平滑肌蠕動頻率加快、波幅加大，從而有利于結(jié)石的排出;同時可緩解輸尿管平滑肌痙攣，解除結(jié)石嵌頓，并能有效修復(fù)黏膜損傷。宋秀英［9］用益氣活血排石飲治療草酸鈣腎結(jié)石大鼠，結(jié)果表明益氣活血排石飲組大鼠較對照組大鼠腎皮質(zhì)充血明顯減輕，近遠(yuǎn)曲小管結(jié)石減少且僅少量炎性細(xì)胞浸潤，認(rèn)為該方是通過降低血清Ca2+、Mg2+、P3+、尿酸及腎組織草酸的含量以及增加尿Ca2+、Mg2+、P3+與尿酸的排泄而發(fā)揮其治療作用。楊繼紅［10］發(fā)現(xiàn)，益氣活血通淋法能有效改善腎結(jié)石碎石術(shù)后患者常見血尿、腎絞痛癥狀，并降低再次治療率及結(jié)石殘留率。高瞻等［11］研究發(fā)現(xiàn)，益腎活血湯能降低體外沖擊波碎石術(shù)后患者尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白值(β2-MG)及尿常規(guī)中紅細(xì)胞的數(shù)目，明顯改善術(shù)后腎損傷情況。綜上所述，使用活血化瘀法治療腎結(jié)石具有提高排石率、縮短排石周期、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點。

3 從“瘀”論治腎結(jié)石臨床體會

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石的成因多為喜食肥甘厚味所致，尤其在廣東沿海地帶，食用煎炸海鮮、啤酒等導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，煎熬成石;此類病人不僅結(jié)石形成且多伴有高尿酸血癥或者尿路感染，而二者又會促進病情發(fā)展。多數(shù)人結(jié)石成后，臨床上無明顯癥狀，或者多飲水后隨尿液自行排出;但結(jié)石較大者(直徑在10mm以上)或結(jié)石雖小但形狀鋒利者易損傷輸尿管，造成結(jié)石和周圍組織黏連。一方面結(jié)石被尿液沖刷牽扯周圍組織形成疼痛、尿血;另一方面結(jié)石堵塞輸尿管形成腎積水。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，結(jié)石在移動過程中損傷脈絡(luò)，形成黏連，導(dǎo)致局部氣血運行不暢形成血瘀。因此，根據(jù)腎結(jié)石和周圍組織黏連程度，我們制定出三類治療方案。第一類為結(jié)石較小者(直徑在10mm以下)未形成黏連，腎內(nèi)無積水為下焦?jié)駸幔o予清熱利濕通淋兼化瘀，方用八正散加減，佐活血藥防止黏連;第二類為結(jié)石較大者(直徑在10mm以上)或鋒利的小結(jié)石形成黏連，有輕度腎積水，為濕熱瘀阻，給予活血化瘀兼清利濕熱，方用血府逐瘀湯加減，佐入清利濕熱藥阻止新石形成。此二類同時給予控制血尿酸和尿路感染，有利于減少結(jié)石形成的來源。第三類為結(jié)石過大者或形成黏連嚴(yán)重，導(dǎo)致中度、重度腎積水，應(yīng)及時給予輸尿管插管或腎盂造瘺或膀胱鏡取石，保證尿液引流通暢，防止腎功能損害。

4 典型驗案

陳某，男，30歲，2014年2月26日就診。該患者現(xiàn)居住地東莞，居住時間6年余，平素喜食肥甘厚味，尤其海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物。就診時訴左腰痛，疼痛部位固定，隱痛時作，尿血，舌稍紅苔黃膩，脈弦數(shù)。雙腎B超示左腎結(jié)石，左側(cè)輸尿管上段輕度擴張，內(nèi)徑約5mm，中段見大小約10×5mm強回聲光團，血清尿酸458μmol/L，診斷石淋(濕熱瘀阻)，治宜活血化瘀兼清利濕熱。處方:桃仁20 g，紅花10g，田七10g，地龍20g，益母草30g，當(dāng)歸尾10g，川芎6g，赤芍10g，王不留行15g，烏藥15 g，枳實10g，懷牛膝15g，金錢草30g，海金沙15g，甘草6g。7劑水煎服，每日1劑;配合苯溴馬隆片50mgqdpo，碳酸氫鈉片0.5gtidpo。服后訴癥狀緩解，之后續(xù)服1個月。2014年3月28日再次就診，訴左下腹隱痛時作，尿血消失，舌苔薄白膩，脈弦。雙腎B超示左腎結(jié)石，左側(cè)輸尿管輕度擴張，下段尾端見大小約10mm×5mm強回聲光團。血清尿酸255μmol/L。提示結(jié)石已下行至膀胱，給予加強活血之力，守方田七增至15g續(xù)服;囑苯溴馬隆片50mgqodpo、碳酸氫鈉片0.5gbidpo，逐漸減量停服。2014年5月9日隨尿液排出11mm×5mm粗糙砂石，復(fù)查雙腎B超提示雙腎、輸尿管及膀胱正常。

［1］ 曾蕾，劉珍才，楊水華，等．粵西地區(qū)腎結(jié)石流行病學(xué)橫斷面調(diào)查［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(33):26-28．

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［7］ 蔣紹義．活血化瘀法在腎結(jié)石治療中的運用體會［J］．中醫(yī)雜志，1996，37(10):591-592．

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［10］ 楊繼紅，姚萍．益氣活血通淋法治療腎結(jié)石體外碎石術(shù)后36例［J］．江西中醫(yī)藥，2012，43(359):51-52．

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ResearchProgressofPromotingBloodCirculationandRemovingBloodStasis fortheTreatmentofRenalCalculusandClinicalApplication

LUHong-mei1，ZHENGMing-hui2，DENGShao-dong1
(1．GuangdongMedicalCollege，Dongguan523808，China;2．SunYat－senMemorialHospital，Guangzhou510120，China)

Renalcalculusbelongstourolithiasiscategory，whichisoneofthemostcommondiseasesofurinarysystem inChina，thereisahighincidenceinGuangdongDongguanandwesternGuangdongregion．Inmoderntimes，mostscholars believethat“Shilin“includes“virtual“and“hot“and“stasis”threecharacteristicsofthepathogenesis．Accordingtothe clinicalpathologicalcharacteristicsofthedisease，combiningthetheoryoftraditionalChineseMedicine，Author summarizestheresearchprogressofpromotingbloodcirculationandremovingbloodstasisforthetreatmentofrenal calculus．Combinedwithclinicalexperience，wesummeduptheetiologyandpathogenesisofkidneystonesinGuangdong region，determiningthedegreeofbloodstasisaccordingtothesizeofthestones，guidingdialecticalandPrescription．In theend，thereisatypicalcaseofthebloodcirculationforkidneystones．

Promotingbloodcirculationandremovingbloodstasis;Renalcalculus;Researchprogress;clinical applications

R364．2+5

:A

:1006-3250(2015)08-1050-02

2015-02-16

廣東醫(yī)學(xué)院科研基金博士學(xué)位人員科研啟動項目(B2013008)

盧洪梅(1983-)，女，重慶人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)腎病的臨床與研究。