楊黎明 黃 鶯

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

臨證話“濕邪”

楊黎明1黃 鶯2*

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

濕邪(外濕與內(nèi)濕)是導(dǎo)致諸多皮膚病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。黃鶯教授在30年的臨床實踐中，對“濕邪”與皮膚病的關(guān)系及其治療中的理、法、方、藥等各個環(huán)節(jié)形成了一套相對系統(tǒng)完善的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和體系，主張從外邪、臟腑、氣血津液等多角度去分析濕邪的情況，并采取對應(yīng)的治法與方藥，以達到標(biāo)本兼治的目的。

皮膚??；濕邪；邪氣；臟腑；氣血津液

吾曾師承享受國務(wù)院政府特殊津貼待遇的四川省十大名老中醫(yī)鐘以澤教授/主任醫(yī)師學(xué)習(xí)有年，且業(yè)已獨自臨床30余年。臨床實踐中逐漸體會到“濕邪”在皮膚病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸中有著重要的意義，有必要對“濕邪”做一多角度全面地分析，以期能夠更好更實用地指導(dǎo)臨床實踐。本文擬從邪氣、臟腑內(nèi)傷、氣血津液三個方面對“濕邪”做一簡要探討，陳述于下。

1 外濕常兼夾他邪

從邪氣角度，外濕常兼夾他邪傷人并側(cè)重于“邪實”一面，本虛可兼而有之，亦可不必涉及。皮膚是人體與外界的藩籬。對外界環(huán)境而言，皮膚在人體抵御外界邪氣的生理活動中，常常首當(dāng)其沖；對人體本身的內(nèi)環(huán)境而言，自身內(nèi)在陰陽氣血的平衡與否常反映在皮膚的色澤、滋潤等方面。外濕是大自然六淫邪氣之一，而內(nèi)濕則由人體本身所化生，且外濕與內(nèi)濕都是導(dǎo)致眾多皮膚病發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一[1]，具體到發(fā)病過程中，“濕邪”常兼夾“他邪”而發(fā)病，具體分述如下(著重從“外濕”角度討論)。

1.1 濕熱相合 濕熱相合患者臨床癥狀多表現(xiàn)為：午后身熱，小便黃，大便粘滯，肛門灼熱感，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)；皮疹特點：紅色斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、膿皰，易于潰破，可見滲出液，皮溫較高，辨證為濕熱內(nèi)蘊證。常見于濕疹、痤瘡、膿皰瘡、單純皰疹、帶狀皰疹、天皰瘡等疾病發(fā)展過程中。治法上可分為清熱燥濕和清熱利濕，清熱燥濕的治法以苦燥濕，以寒清熱為主，常用苦寒之方藥，如二妙散、葛根芩連湯等方加減。清熱利濕的治法以淡滲濕，以寒清熱為主，常用淡寒之品，如經(jīng)驗方萆薢滲濕湯或四苓散為基礎(chǔ)方加減。萆薢滲濕湯為萆薢10g，薏苡仁30g，黃柏30g，茯苓30g，丹皮15g，澤瀉10g ，滑石10g，通草5g。

1.2 風(fēng)濕相合 風(fēng)濕相合患者皮損多發(fā)于春夏季節(jié)，多發(fā)于頭面部等暴漏部位，舌淡紅，苔薄白微膩，脈浮數(shù)；皮疹特點為水腫肥厚、結(jié)節(jié)、風(fēng)團、抓痕、血痂、苔癬化，或局限或泛發(fā)，辨證為風(fēng)濕蘊膚證。常見于季節(jié)性皮炎、顏面再發(fā)性皮炎、脂溢性皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等疾病。治法以祛風(fēng)除濕為主，兼夾有熱毒邪氣者，常加以清熱解毒，以辛散之品開泄腠理，祛除風(fēng)濕之邪。取“風(fēng)能勝濕”之義組方，方選吾之經(jīng)驗方小消風(fēng)散或川茶四味為基礎(chǔ)方加減治療。小消風(fēng)散藥用桑白皮15g，牡丹皮10g，茯苓皮10g，陳皮10g，大腹皮10g，忍冬藤30g，銀翹10g ，射干10g，紫荊皮10g，龍骨20g，丹參20g；川茶四味藥用川芎10g，白芷10g，羌活10g，矮地茶30g。

1.3 寒濕相合 寒濕相合患者臨床多表現(xiàn)為：納差，大便偏稀，小便色白，舌淡，苔白膩，脈緊；皮疹特點：紅斑或紫斑、丘疹、水皰、風(fēng)團或潰瘍，遇冷而發(fā)或受涼后加重，易發(fā)于暴露部位，潰瘍久不收口，部分患者可見皮損潰破后留清晰液體，辨證為寒濕凝滯證或寒濕內(nèi)蘊證。常見于結(jié)節(jié)性紅斑、多形性紅斑、凍瘡、皮肌炎、慢性小腿潰瘍等。治法以散寒祛濕，以溫散寒，以苦燥濕為主。內(nèi)服選平胃散或藿香正氣散等為基礎(chǔ)方進行加減，外洗方常用二烏煎外泡，藥用制川烏20g，制草烏20g，當(dāng)歸15g，紅花15g，桃仁15g，細(xì)辛10g，丹參15g，肉桂10g。

2 內(nèi)濕治療當(dāng)求本

從臟腑角度看，內(nèi)濕治療當(dāng)求本體現(xiàn)在內(nèi)生痰濕，重本虛。痰飲是機體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，常以較稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。痰飲的形成，多為外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不潔等，導(dǎo)致臟腑機能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚而形成。肺、脾、腎、肝、三焦等對水液代謝有著重要作用，故痰飲多與肺、脾、腎、肝及三焦的機能失常密切相關(guān)[2]。就治病求本的思路而言，《景岳全書·雜證謨》對痰的論述：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎，所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉[3]”。在常見皮膚病治療中，吾對于病機當(dāng)中存在濕邪的疾病，也常從脾、腎二臟進行治療。

2.1 脾臟 濕邪在脾臟的患者臨床表現(xiàn)為納差，大便不成形，晨起有痰，舌淡紅，有齒痕，苔薄白膩，右關(guān)脈弦；皮疹特點：暗紅色斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，丘疹不易化膿，潰瘍久不收口，可見于多種頑固性皮膚病的發(fā)展過程中，如難治性痤瘡、瘢痕、扁平疣、結(jié)節(jié)性癢疹、潰瘍等。此證由脾胃虛弱，水谷之氣不能轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)供人體吸收，反化濕生痰，治法以健脾益氣為主，方選四君子湯為基礎(chǔ)方加減。

2.2 腎臟

2.2.1 腎陰不足證 腎陰不足證患者表現(xiàn)為潮熱盜汗，面色黧黑，心情煩躁、失眠，耳鳴，腰困，舌紅，苔薄黃膩，男子遺精，女子經(jīng)少、經(jīng)閉或崩漏等癥狀；皮疹特點：紅色斑疹、丘疹、色素沉著不易消退，反復(fù)發(fā)作?？梢娪邳S褐斑、紅斑狼瘡等。此證由下焦不足，龍雷之火不潛，水府不寧，陰火兼夾水濕邪氣，流于形體內(nèi)外所致，治法以苦寒堅陰，清泄相火，相火歸位，水臟自寧。以知柏兩味合三黃三子為基礎(chǔ)方加減，藥用知母10g，黃柏10g，黃精10g，黃芪10g，生地黃15g，菟絲子10g，枸杞子10g，女貞子10g。

2.2.2 腎陽不足證 腎陽不足證患者表現(xiàn)為腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，精神萎靡，面色白或黧黑，舌淡胖苔白，脈沉弱；男子陽痿，女子宮寒不孕，大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉，浮腫。皮疹特點：暗紅色斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)，不易化膿潰破，可見于潰瘍、難治性痤瘡等疾病。此證屬元陽不足，不能溫化，水液積聚而成痰，治法以溫陽益氣，方選二仙湯為基礎(chǔ)方加減治療，二仙湯藥用仙茅10g，仙方靈脾10g。

3 化濕不忘氣、血、食

氣、血、津液在人體生命活動中占有極其重要的位置?！鹅`樞·本藏》說：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，說明氣、血、津液是人體臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！夺t(yī)醫(yī)病書》說“竊謂津液雖屬陰類，而猶未離乎陽氣者也，何以言之”；《內(nèi)經(jīng)》云“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚為其津，其留而不行者為液，豈非液則留而行，津則隨氣而行者乎……驗之于口氣呵水，愈足征氣津不相離矣”。說明陽能化陰，氣能行津，以體現(xiàn)氣津并行，相得益彰的機制；同樣也體現(xiàn)了精血之間、髓血之間、髓精之間也存在一榮同榮、一枯同枯的關(guān)系[3]。從病理看，津液留而不行，滯而成濕，或先或后會引起氣滯、血瘀、食積等病理產(chǎn)物堆積。具體而言，分述于下。

3.1 氣滯濕阻 臨床表現(xiàn)為腹脹，打嗝，矢氣，舌淡紅，苔白膩，脈弦。皮疹特點：褐色、暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，常見于瘢痕疙瘩、扁平疣等疾病。治法以理氣化痰為主，方選化堅二陳湯為基礎(chǔ)方加減，藥用白及10g，白芥子10g，陳皮10g，茯苓30g，半夏10g。

3.2 濕阻血瘀 皮疹特點為暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，自覺疼痛感較重，夜間加重，暗紅舌，可見有瘀斑，苔白膩，常見于濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹等疾病過程中，治法以活血化濕為主，方選桂枝茯苓丸，或吾經(jīng)驗方消瘰郁金、三仁丹參為基礎(chǔ)方劑進行加減。消瘰郁金藥用玄參15g，桔梗10g，浙貝母10g，郁金10g；三仁丹參藥用杏仁10g，薏苡仁30g，白蔻仁10g，丹參20g。

3.3 食積濕蘊 表現(xiàn)為腹脹，大便秘結(jié)，噯腐吞酸，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。皮疹特點為紅色丘疹、斑疹，可見于銀屑病、痤瘡等疾病中，治法以消食化積為主，兼化濕邪，方選保和丸為基礎(chǔ)方進行加減。

總之，濕邪可涉及內(nèi)傷、外感諸多疾病，皮膚病也不例外。吾對于濕邪病機的皮膚病治療分述如上，但總體仍采取“合而分之，分而合之”的原則，根據(jù)患者的實際情況，辨證論治，把握具體病因，選擇適當(dāng)?shù)奶幏?，才能達到臨床治愈的目的。

[1]趙辨．臨床皮膚病學(xué)[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：936．

[2]明·張景岳．景岳全書·雜證謨[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：355．

[3]劉渡舟．談?wù)勅梭w的津液鏈[J]．陜西中醫(yī)，1980，1(4)：1．

楊黎明，男，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)外科皮膚病治療。

黃鶯，主任醫(yī)師/教授，碩士研究生導(dǎo)師。 E-mail：1060716781@qq.com

R22

A

1007-8517(2015)18-0062-01

2015.06.18)