陳小野，屈伸，邵晶晶，于崢

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040)

冠心病:一直被忽視的熱證?

陳小野1，屈伸1，邵晶晶2，于崢1

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040)

結(jié)合證候?qū)嵸|(zhì)研究成果指出，熱證是冠心病的重要證候，但以往一直被忽視。交感神經(jīng)興奮是冠心病的重要病理;證候?qū)嵸|(zhì)研究成果表明，熱證時(shí)交感神經(jīng)興奮，所以熱證是冠心病的重要證候;冠心病的熱證一直被忽視，冠心病的熱證為什么被忽視?冠心病確有虛寒證，交感神經(jīng)興奮是冠心病的重要病理，其性質(zhì)是“熱”。但“熱”的程度低，遠(yuǎn)不足以出現(xiàn)“熱、黃、稠、干、動(dòng)”等熱證的常見(jiàn)表現(xiàn)，因此被忽視不難理解。但在冠脈狹窄的前提下，這種交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧，后果嚴(yán)重，因此熱證是冠心病的重要證候。近年來(lái)冠心病辨熱證有增多趨勢(shì)，故與其著眼點(diǎn)和辨證結(jié)果不同。結(jié)語(yǔ):熱證是冠心病的重要證候，因此臨床應(yīng)慎用溫?zé)崴帲谛牟』颊叩捏w質(zhì)應(yīng)保持偏涼，目的是惜用心力，讓心肌多休養(yǎng)生息。

冠心病;交感神經(jīng)興奮;熱證;忽視

冠心病是一種嚴(yán)重危害公眾健康的疾病，中醫(yī)治療冠心病有其長(zhǎng)處。本文結(jié)合證候?qū)嵸|(zhì)研究成果指出，熱證是冠心病的重要證候，但以往一直被忽視。

1 交感神經(jīng)興奮是冠心病的重要病理

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟?。?］。

1.1 交感神經(jīng)興奮是冠心病的重要病理

交感神經(jīng)興奮使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧加劇，是冠心病發(fā)生發(fā)展的重要原因。

1.1.1 交感神經(jīng)興奮使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快(正性肌力作用)交感神經(jīng)興奮，其末梢釋放去甲腎上腺素，與心肌細(xì)胞膜上的β受體結(jié)合，引起心肌細(xì)胞興奮，心房肌和心室肌的收縮力增強(qiáng)，心率加快［2］。

1.1.2 心絞痛、心肌梗塞的誘因主要引起交感神經(jīng)興奮心絞痛、心肌梗塞的誘因如勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)、失眠、(突然)受寒、陰雨天氣、高溫(尤其是濕高溫)、用力大便等，均直接引起交感神經(jīng)興奮。急性心肌梗塞發(fā)生前，常有嚴(yán)重或持久的應(yīng)激狀態(tài)［3］。

1.1.3 心肌缺血、缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮［4］

1.1.4 心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮心衰心排血量降低時(shí)機(jī)體發(fā)揮調(diào)節(jié)功能，使心排血量接近或恢復(fù)正常，以維持組織代謝的需要，此時(shí)為心衰的代償階段。這些調(diào)節(jié)功能首先是交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)抑制。在心排血量降低時(shí)，主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈壓降低、右心房、上下腔靜脈壓增高，可反射性地引起交感神經(jīng)興奮和副交感神經(jīng)抑制，使心率增快、周?chē)芫o張性增高，從而增加心排血量和維持血壓及重要臟器的血供。但是，這些代償過(guò)程中潛伏著導(dǎo)致失代償?shù)囊蛩兀缧穆试隹?、血管阻力增加和室壁張力增高，?huì)導(dǎo)致心肌耗氧量的增加等，可形成惡性循環(huán)而發(fā)展到心衰的失代償階段［1］。

1.1.5 冠心病發(fā)病后焦慮、恐懼導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮

1.2 β受體興奮劑類(lèi)正性肌力藥物(也包括洋地黃類(lèi)、磷酸二酯酶抑制劑類(lèi)、鈣增敏劑類(lèi)正性肌力藥物)地位下降，β受體阻滯劑類(lèi)負(fù)性肌力藥物地位逐漸提高

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，正性肌力藥物不能延長(zhǎng)甚或縮短患者壽命沈潞華介紹，循證醫(yī)學(xué)的試驗(yàn)只能顯示正性肌力藥物有癥狀療效，但不能改善預(yù)后和降低死亡率。FIRST研究顯示，重度心衰患者持續(xù)靜滴多巴酚丁胺使病死率增加。地高辛能改善癥狀和心功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，降低心衰惡化的住院率，但不影響總的病死率，雖然對(duì)死亡率的影響是中性的，但它是正性肌力藥中惟一長(zhǎng)期治療且不增加死亡率的藥物［5］。

專(zhuān)家指出，洋地黃類(lèi)和多巴胺類(lèi)藥物較老，有200多年的使用歷史，磷酸二酯酶抑制劑和鈣增敏劑也有30多年的歷史，常被作為長(zhǎng)期用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期死亡率反而增加，使其地位有所下降［6］。

1.2.2 正性肌力藥物地位下降沈潞華介紹，針對(duì)心衰時(shí)心肌收縮力減弱的正性肌力藥物地位在降低。洋地黃的適應(yīng)證從Ⅰ類(lèi)降為Ⅱa類(lèi)，而非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物多為靜脈制劑，只是作為短期治療措施來(lái)應(yīng)用，這些藥物能增加心肌耗氧及鈣負(fù)荷，有潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用時(shí)更需謹(jǐn)慎［5］。

1.2.3 負(fù)性肌力藥物可延長(zhǎng)患者壽命袁羚鐘等介紹，長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑治療不僅可以改善左室功能、心室重塑和臨床情況，在ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、利尿劑治療基礎(chǔ)上還能提高生存率34%～35%。再者，β受體阻滯劑是惟一一種有效降低猝死率的藥物［7］。

1.2.4 負(fù)性肌力藥物地位逐漸提高應(yīng)用β受體阻滯劑是心絞痛、心肌缺血預(yù)防和治療的一個(gè)重要進(jìn)展［8］。2009年ACC/AHA指南已明確β受體阻滯劑在心衰治療中的重要作用基礎(chǔ)上，再次強(qiáng)調(diào)選擇有臨床試驗(yàn)證據(jù)的β受體阻滯劑，用于所有LVEF下降的患者，除非有禁忌證，力爭(zhēng)用到目標(biāo)劑量，若不能耐受才采用低劑量［9］。2010年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)《慢性心力衰竭診治指南》強(qiáng)調(diào)ACEI和β受體阻滯劑的應(yīng)用，要求所有收縮性心衰患者如無(wú)禁忌應(yīng)聯(lián)用ACEI和β受體阻滯劑［10］。2011年澳大利亞和新西蘭《慢性心力衰竭診治指南》提出，對(duì)急性心肌梗死患者無(wú)論有無(wú)心功能障礙都要早期應(yīng)用β受體阻滯劑［10］。

2 證候?qū)嵸|(zhì)研究表明熱證時(shí)交感神經(jīng)興奮

證候?qū)嵸|(zhì)研究成果表明，熱證時(shí)交感神經(jīng)興奮，寒證時(shí)副交感神經(jīng)興奮。熱性藥物興奮交感神經(jīng)，寒性藥物興奮副交感神經(jīng)。

謝竹藩根據(jù)自己的研究認(rèn)為，可以設(shè)想，如果交感神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)的減弱和增強(qiáng)分別是病證寒熱發(fā)生機(jī)理的一個(gè)方面，那么一部分溫里祛寒藥和清熱藥便應(yīng)分別具有興奮和抑制交感神經(jīng)的作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，我們應(yīng)用一些單味及不同組合的溫里藥和清熱藥給大鼠灌胃，均觀察到所設(shè)想的結(jié)果［11］。

梁月華認(rèn)為，根據(jù)中醫(yī)理論，熱證患者應(yīng)具有發(fā)熱、口干、口渴思飲、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)、便干、尿短赤等部分或全部癥狀，寒證患者具有怕冷、畏寒喜暖、口不渴、脈沉遲、尿清長(zhǎng)等癥狀。這些癥狀多與植物神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能有直接或間接的聯(lián)系。1979年北京醫(yī)學(xué)院證明，熱證患者心率快、口腔溫度升高、呼吸快、唾液量減少、尿內(nèi)兒茶酚胺排出量增多，說(shuō)明交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)機(jī)能活動(dòng)增強(qiáng);寒證患者口溫偏低、心率緩慢、呼吸緩慢、血壓偏低，故植物神經(jīng)平衡指數(shù)為負(fù)值，尿內(nèi)兒茶酚胺排出量減少，說(shuō)明交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)機(jī)能活動(dòng)降低［12］，所以熱證是冠心病的重要證候。

3 冠心病熱證一直被忽視

3.1 冠心病從寒熱角度辨證，一般認(rèn)為以寒證為主，故冠心病的熱證一直被忽視。

3.2 有關(guān)冠心病以寒證為主的觀點(diǎn)

3.2.1 冠心病以寒證為主的觀點(diǎn)，主要基于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》的條文:“師曰:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄靶乇圆坏门P，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之”。“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。而以第1條的“陽(yáng)微陰弦”為主。對(duì)第1條后世及現(xiàn)在的理解一般是:胸中為清曠之區(qū)、清陽(yáng)之府，寸脈微弱、胸陽(yáng)式微，而尺脈弦、陰寒之邪盛于下，致陰邪上逆、陰乘陽(yáng)位而胸陽(yáng)痹阻，所以胸痹、心痛，故治當(dāng)通陽(yáng)、溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)，“離照當(dāng)空，陰霾自散”［13］。

3.2.2 中醫(yī)“寒則凝(氣滯、血瘀、痰凝)”、“寒凝不通則痛”、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，特別是冠心病每于寒冷季節(jié)和天氣發(fā)病，也對(duì)冠心病以寒證為主的認(rèn)識(shí)起了作用。

3.2.3 冠心病以寒證為主的觀點(diǎn)

《圣濟(jì)總錄》曰:“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。［14］”葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為，胸痹無(wú)熱證［15-16］。朱鴻銘認(rèn)為，心絞痛中醫(yī)辨證屬于寒證居多［17］。曹向平等總結(jié)歷代治療胸痹的方劑偏溫的較多［15］。

4 冠心病熱證被忽視

4.1 冠心病確有虛寒證

冠心病步入中老年后多見(jiàn)，每于寒冷季節(jié)和天氣發(fā)病，其血管和心肌都有長(zhǎng)期勞損。因此，不論從全身角度還是局部角度，冠心病確有虛寒證。

4.2 交感神經(jīng)興奮是冠心病的重要病理

其性質(zhì)是“熱”，但“熱”的程度低，遠(yuǎn)不足以出現(xiàn)“熱、黃、稠、干、動(dòng)”等熱證的常見(jiàn)表現(xiàn)，因此被忽視不難理解。

但在冠脈狹窄的前提下，這種交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心肌缺血、缺氧且后果嚴(yán)重，因此熱證是冠心病的重要證候。

5 近年來(lái)冠心病辨熱證有增多趨勢(shì)，本文與其著眼點(diǎn)和辨證結(jié)果不同

5.1 近年來(lái)冠心病辨熱證有增多趨勢(shì)

胡世云等認(rèn)為，研究表明動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程是脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁形成局部斑塊的過(guò)程，此過(guò)程由一種炎癥反應(yīng)介導(dǎo)，候選激發(fā)因子有氧化低密度脂蛋白、熱休克蛋白、自身抗體等。另一類(lèi)炎癥刺激因子是感染，故目前認(rèn)為冠心病可能是一個(gè)炎癥疾病，炎癥刺激可以是感染因素，也可以是非感染因素。這與中醫(yī)學(xué)感受外來(lái)邪毒和內(nèi)生邪毒理論正好吻合［18］。

丁書(shū)文等門(mén)診統(tǒng)計(jì)冠心病7104例，有80%的病機(jī)包括熱毒，曾用黃連、黃芩、玄參、冰片等清熱解毒藥治療，有效率在90%左右［19］。

付長(zhǎng)庚等調(diào)查京津地區(qū)冠心病患者的證候分布，結(jié)果顯示寒凝證較少見(jiàn)(23例占0.76%)，提示可能隨著社會(huì)發(fā)展和生活條件的改善，或者平素進(jìn)食溫補(bǔ)之品，導(dǎo)致寒邪外侵或寒從內(nèi)生的病因病機(jī)有所轉(zhuǎn)變;反多見(jiàn)熱證(包含痰濁偏熱占共246例，8.15%)，且清熱治法(23.26%)應(yīng)用亦較多［20］。

劉洋等認(rèn)為，尤其是近年來(lái)冠心病證候分布中“熱蘊(yùn)”增加，AMI中“毒”邪致病等特點(diǎn)值得關(guān)注［21］。

龔少愚、張東濤在臨證中發(fā)現(xiàn)，有不少火邪致胸痹者，因此提出在辨證論治前提下著重從火邪入手治療以收良效。以辨證論治為前提，重視火邪致病在心絞痛中的影響，在臨床中往往會(huì)有較好的治療療效。有研究指出，瀉心膠囊(由黃連、黃芩、大黃組成)是治療冠心病心絞痛(火邪熱結(jié)型)的有效方藥，并能有效降低炎癥介質(zhì)CRP、IL-6的水平［22］。

冠心病辨熱證一般著眼于炎癥(因子)或傳統(tǒng)癥征，而本文著眼于交感神經(jīng)興奮，二者完全不同，辨證結(jié)果也完全不同。

6 結(jié)語(yǔ)

熱證是冠心病的重要證候，因此臨床應(yīng)慎用溫?zé)崴?，冠心病患者的體質(zhì)應(yīng)保持偏涼，目的是惜用心力，讓心肌多休養(yǎng)生息。

［1］上海醫(yī)科大學(xué)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編輯委員會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:977-1095.

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:1006-3250(2015)05-0489-02

2015-01-16

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(YZ-1418)-基于文獻(xiàn)的冠心病現(xiàn)代辨證規(guī)律和痰瘀互結(jié)證生物學(xué)基礎(chǔ)研究

陳小野(1962-)，男，廣東揭西人，研究員，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)研究。