徐強(qiáng)，張朝暉，朱朝軍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津300150)

給邪出路理論促進(jìn)糖尿病足“筋之血化”初探?

徐強(qiáng)，張朝暉△，朱朝軍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津300150)

糖尿病足創(chuàng)面往往深達(dá)肌腱，若治療失當(dāng)不但導(dǎo)致其變性乃至壞死，而且感染也會(huì)沿肌腱擴(kuò)散，患者被迫截肢或失去生命。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在給邪出路理論指導(dǎo)下，局部創(chuàng)面引流通暢的部位，創(chuàng)面處變性但尚未完全失去活性的肌腱表層可見散在分布的新生肉芽島，并逐漸生長(zhǎng)與周圍的肉芽相接，最終裸露的肌腱被新生的肉芽組織完全覆蓋，此現(xiàn)象可稱之為“筋之血化”。經(jīng)過此過程后創(chuàng)面上有上皮生長(zhǎng)，最終傷口愈合。由此可知，給邪出路理論必須貫穿糖尿病足創(chuàng)面治療始終，通過內(nèi)外治結(jié)合創(chuàng)造利于創(chuàng)面修復(fù)的微環(huán)境，令“筋之血化”現(xiàn)象出現(xiàn)，可有效控制感染延糖尿病足肌腱擴(kuò)散，并最終促進(jìn)傷口愈合。

給邪出路;糖尿病足;筋之血化;血管新生

糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織的破壞［1］。據(jù)國(guó)外報(bào)道，約15%的糖尿病患者在一生中的某個(gè)階段會(huì)發(fā)生足潰瘍［2］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年截肢患者中約50%發(fā)生于糖尿病患者，這些糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部感染或壞疽所致［3］。而通過給邪出路理論的正確指導(dǎo)，能夠出現(xiàn)“筋之血化”現(xiàn)象，令尚未完全壞死的變性肌腱恢復(fù)活性，增加保肢希望，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 給邪出路

“給邪出路”是我國(guó)著名瘡瘍病學(xué)家李競(jìng)教授提出的外治法經(jīng)典理論。他認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)把一切致病因素都稱之為“邪”，在瘡瘍疾患的診治當(dāng)中，必須給失活組織以及污染的線結(jié)和異物等“邪”以出路而排出體外，否則病情不會(huì)緩解甚至加重。膿邪由病態(tài)氣血化生，源于氣血而惡于氣血，止而不行，腐而不活，瘀久則化熱，延筋竄行，彌散全身，腐蝕皮肉繼而損筋傷骨。當(dāng)務(wù)之急，轉(zhuǎn)移正邪交爭(zhēng)之場(chǎng)所由內(nèi)出外，以免閉門留寇，傷及無(wú)辜。感染導(dǎo)致的組織壞死并分泌大量滲液，通過繼發(fā)損傷周圍健康組織使其失活，進(jìn)而使得失活面積呈蔓延狀擴(kuò)散，其速度大大快于抗生素到達(dá)局部發(fā)揮作用的時(shí)間，對(duì)機(jī)體打擊相當(dāng)大。加之局部多缺血，短期無(wú)明顯愈合傾向，有限的營(yíng)養(yǎng)支持難以對(duì)抗感染侵襲，因此最根本也是最迅速的方法就是將膿腐最快、最大限度地引出體外，減少對(duì)正常組織的損害［4］。由于足部主要由短骨和肌腱構(gòu)成，腔隙極多，其特殊性結(jié)構(gòu)往往導(dǎo)致膿邪易積聚于肌腱筋膜之間的縫隙中，并由淺到深、由遠(yuǎn)及近呈線性為主、面狀蔓延的立體侵襲方式，導(dǎo)致膿液不能依靠重力及大氣壓強(qiáng)正常排出。而一旦膿邪引流通暢，往往新生肉芽會(huì)自清潔基底部首先黏連并包裹肌腱，隨即肌腱四周的肉芽組織開始向肌腱表層游動(dòng)，最終肉芽組織連成一體并覆蓋肌腱，我們稱之為“筋之血化”現(xiàn)象。經(jīng)過此過程后，創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)并最終愈合，而這種現(xiàn)象的出現(xiàn)正是給邪出路理論指導(dǎo)下的結(jié)果。

2 筋之血化

《說(shuō)文解字》指出，筋為“肉之力也”?！端貑枴ゐ粽摗贩Q“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，因此“筋”主要是維系與運(yùn)動(dòng)的功能。從現(xiàn)代解剖學(xué)理解中醫(yī)“筋”的概念，筋主要包括人體骨骼周圍的皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘、血管、椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)［5］，而這其中又以肌腱最能體現(xiàn)“筋”的功能。《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》指出，筋為“人體外皮內(nèi)紅色柔軟之物，周于全身，或圍繞內(nèi)臟之壁”［6］。由此可知，筋之保持正常生理功能，其色必紅活，其質(zhì)必柔軟，紅活則提示血絡(luò)包繞，質(zhì)軟則提示靈活多津。筋如缺血乏津則灰白質(zhì)硬，正虛則邪易侵，最終導(dǎo)致壞死。臨床中發(fā)現(xiàn)，糖尿病足肌腱感染并不是不可逆轉(zhuǎn)的，其前提是肌腱必須與基底部組織緊密黏連，而這種黏連實(shí)際上是以毛細(xì)血管為主的腱周結(jié)締組織長(zhǎng)入肌腱，利用肌腱與周圍組織黏連，通過微小絡(luò)脈的滲入促進(jìn)肌腱表層及內(nèi)部肉芽生長(zhǎng)，使其與肌腱、筋膜連為一體并包埋滋養(yǎng)之，最終使創(chuàng)面愈合。從形態(tài)學(xué)來(lái)看，它是通過肉芽組織的包裹得以實(shí)現(xiàn)，即肌腱的血管化。值得注意的是，“筋之血化”不是單純的臨床現(xiàn)象，而是一個(gè)復(fù)雜的過程，是在綜合治療下使得創(chuàng)面周圍血供完善、創(chuàng)面床清潔、創(chuàng)周營(yíng)養(yǎng)充足為主等多種調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部修復(fù)創(chuàng)面的積極因素共同發(fā)揮作用的結(jié)果。而調(diào)動(dòng)這些因素的根本前提，在于令體內(nèi)的“邪”盡快、盡早排出體外。因此，促進(jìn)“筋之血化”現(xiàn)象的出現(xiàn)需要綜合治療，而給邪出路原則必須貫穿始終?，F(xiàn)就具體治療方法做一簡(jiǎn)要概述。

2.1 泄?jié)嶂痧觥钛j(luò)，益氣強(qiáng)筋

解決局部供血問題是控制糖尿病足感染的關(guān)鍵［7］，同時(shí)也是避免截肢的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為，如肝失疏泄則生痰、濕、濁、瘀、熱等邪，影響絡(luò)脈運(yùn)行氣血功能，久則諸邪膠結(jié)不散、蘊(yùn)化為毒，入絡(luò)則難解。由于筋依賴肝之陰血濡養(yǎng)，才能維持其正常的功能活動(dòng)，所以當(dāng)肝之陰血虧損、不能供給筋以充足的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，就會(huì)造成各種筋的病變［8］。因此，內(nèi)治法當(dāng)著眼于肝，重在泄?jié)嶂痧?，將體內(nèi)瘀濁之邪排出體外。而治療的關(guān)鍵在于最大限度地調(diào)動(dòng)人體自身的正氣，依靠自身正氣的作用驅(qū)邪外出。治療當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為主線，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方，并輔以黨參、山藥、白術(shù)益氣健脾，牛膝引血活血，路路通、絲瓜絡(luò)通絡(luò)活絡(luò)，白芍、夏枯草、馬鞭草舒肝柔肝。如濕濁之邪較重則酌加茵陳、蒼術(shù)化濕去濁，瘀濁之邪較重則加用水蛭、地龍破血逐瘀。諸藥合用正氣足則行，氣行則血活，血活則絡(luò)通，絡(luò)通則瘀除，瘀除則新生，加之肝氣得舒、肝陰得柔則肝絡(luò)得養(yǎng)，筋自強(qiáng)健，筋強(qiáng)則邪難入侵。

2.2 蠶食清創(chuàng)——無(wú)張減壓，除邪凈筋

臨床研究發(fā)現(xiàn)，“筋”的外環(huán)境對(duì)于其生長(zhǎng)具有至關(guān)重要的作用?？偨Y(jié)起來(lái)就是:筋側(cè)宜凈，筋底宜潤(rùn)，筋四畔宜溫。筋側(cè)凈則腐邪弱，筋底潤(rùn)則津血充，筋四畔溫則護(hù)場(chǎng)固。而筋側(cè)之“凈”關(guān)系到局部之“邪”的順利排出，從而減少正邪相爭(zhēng)對(duì)正氣的消耗，保證體內(nèi)正氣能夠參與到固護(hù)、營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)上來(lái)，成為清創(chuàng)治療的重中之重。因此，給邪出路理論在指導(dǎo)肌腱的清創(chuàng)時(shí)，須做到“凈筋”。其一令筋潔凈，即于糖尿病足肌腱兩側(cè)的壞死組織中行小范圍的蠶食清創(chuàng)，令阻礙引流及污染較甚之小塊壞死組織失去清創(chuàng)死角而被徹底清除，清創(chuàng)后力求肌腱在各個(gè)方位所受張力為零，即無(wú)張力清創(chuàng)，保證清創(chuàng)的徹底性和引流的通暢性;其二令筋清凈，切忌擾動(dòng)其自身正常修復(fù)，對(duì)于肌腱兩側(cè)需要保證引流的部位，采用輕手法、慢速度的蠶食清創(chuàng)，切不可操之過急，對(duì)于局部氣血較差的壞死肌腱暴露創(chuàng)面更要特別注意，操作時(shí)可將裸露在外失去活性的肌腱全部清除，但對(duì)尚未失去活性的肌腱清除時(shí)切勿拉至傷口以外切斷，以免肌腱回縮引起深層感染［9］，同時(shí)嚴(yán)禁在尚未黏連的肌腱基底部行任何探查手段，以免影響其營(yíng)養(yǎng)供給和血液供應(yīng)。筋凈則正氣充足，腐去肌生，為“筋之血化”創(chuàng)造了必要的條件。

2.3 負(fù)壓抽吸——逼正去邪，血絡(luò)入筋

血絡(luò)從無(wú)到有、從遠(yuǎn)至近呈網(wǎng)狀長(zhǎng)入并以肉芽形式與肌腱融為一體為“筋之血化”的標(biāo)志，而筋之局部氣血的充盈是其必要條件。糖尿病足肌腱壞死局部創(chuàng)面敞開，筋處于完全暴露狀態(tài)，正邪交爭(zhēng)明顯失衡，局部氣血較弱，則邪有出路卻不出，停滯于體內(nèi)，阻礙了血化進(jìn)程。因此，需要在創(chuàng)面局部形成一種向外的力量，促進(jìn)邪排出體外，而這種力量的獲得，需要在外力的作用下，令創(chuàng)面遠(yuǎn)端的正常氣血迅速主動(dòng)積聚于創(chuàng)面內(nèi)部形成人為的護(hù)場(chǎng)，從而達(dá)到正邪交爭(zhēng)的平衡，此即“逼正去邪”。臨床采用簡(jiǎn)便負(fù)壓抽吸法，根據(jù)創(chuàng)面的大小一般選用各種型號(hào)的胃管、輸液器、霧化瓶等充當(dāng)引流管，根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪海棉，使修剪后的海綿與創(chuàng)面的大小及形態(tài)吻合，將多孔引流管插入海綿并放置于創(chuàng)面，用無(wú)菌手術(shù)薄膜黏貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，引流管接通負(fù)壓吸引器［10］，根據(jù)創(chuàng)面大小、深度及分泌物等情況調(diào)節(jié)壓力及抽吸時(shí)間。在負(fù)壓作用下，可以將攜帶正氣的血絡(luò)拽向創(chuàng)面，將機(jī)體其他部位正氣分擔(dān)部分供給創(chuàng)面，同時(shí)在氣血的推動(dòng)下，促使肌腱附近壞死組織及膿液被沖刷至創(chuàng)面表面或外部而排出，起到引流與營(yíng)養(yǎng)的雙重作用。負(fù)壓改變了局部毛細(xì)血管通透性和創(chuàng)面內(nèi)部組織的力學(xué)結(jié)構(gòu)，所吸出的引流液包含蛋白質(zhì)、氨基酸、溶菌酶、一氧化氮等為傷口周圍提供營(yíng)養(yǎng)并加速傷口愈合的組織液［12］，并通過滲出、沖刷作用參與創(chuàng)面修復(fù)及血管再生進(jìn)程。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，給邪出路理論對(duì)于正確處理糖尿病足壞死肌腱，促進(jìn)肌腱出現(xiàn)“筋之血化”現(xiàn)象，進(jìn)而由逆轉(zhuǎn)順，最終完成創(chuàng)面的徹底修復(fù)具有重要意義和確切療效。然而，以糖尿病足為代表的慢性創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)極其復(fù)雜且綜合的治療過程，需要進(jìn)一步發(fā)掘中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，同時(shí)積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)成果。

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R587.1

:A

:1006-3250(2015)05-0504-02

2015-01-14

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273759);國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)學(xué)科-中醫(yī)瘡瘍病學(xué)(20101028-3)

徐強(qiáng)(1986-)，男，河北唐山人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事糖尿病足及慢性傷口不愈合的中醫(yī)外治研究。

△通訊作者:張朝暉，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科瘡瘍病學(xué)帶頭人，Tel:13920987708，E-mail:zzh45@aliyun.com。