楊麗娟，周惠芳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029;2.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明650200)

從心腎論治黃體功能不全?

楊麗娟1，2，周惠芳1△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029;2.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明650200)

黃體功能不全性疾病與心腎功能失調(diào)密切相關(guān)，尤其當(dāng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，治療的方向應(yīng)在傳統(tǒng)的腎肝脾辨治領(lǐng)域中引入心腎相交學(xué)說，在補(bǔ)腎調(diào)周基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)心養(yǎng)神，同時順應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式體系，注重對患者進(jìn)行心理干預(yù)，同步進(jìn)行生物學(xué)及心理學(xué)治療。

心腎相交;黃體功能不全;心理干預(yù)

黃體功能不全(luteal phase defect，LPD)亦稱黃體期功能不全、短黃體期或黃體期缺陷，是指卵巢黃體分泌孕酮不足或分泌孕酮時間縮短引起的臨床綜合征。一般認(rèn)為是由于下丘腦-垂體功能失調(diào)，使卵巢排卵后黃體分泌孕酮不足，伴黃體期縮短，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，引起月經(jīng)不調(diào)或內(nèi)膜發(fā)育不良，不利于受精卵的種植和早期發(fā)育而導(dǎo)致不孕和自然流產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有3.5%～10%的不孕癥和35%的早期妊娠流產(chǎn)和40%～60%的習(xí)慣性流產(chǎn)是由LPD所引起［1］，它不僅威脅婦女的健康，而且?guī)硪幌盗胁蝗莺鲆暤纳鐣凹彝栴}，已經(jīng)引起世界醫(yī)學(xué)的關(guān)注。

中醫(yī)婦科學(xué)中并無黃體功能不全之說，但其相應(yīng)癥狀散見于月經(jīng)先期、經(jīng)期延長、不孕、胎漏胎動不安等病癥中，西醫(yī)學(xué)對該病的治療手段主要是激素替代療法，但副作用相對較大，且停藥后易復(fù)發(fā)，治療效果不持久。傳統(tǒng)中醫(yī)多從補(bǔ)腎健脾疏肝入手進(jìn)行治療，亦多獲效。筆者跟隨江蘇省中醫(yī)院婦科周惠芳教授臨證時發(fā)現(xiàn)，黃體功能不全的患者多伴有性格抑郁、煩躁、焦慮、失眠等精神心理癥狀。該類患者若單純從補(bǔ)腎疏肝入手難獲捷效，但導(dǎo)師加入寧心安神之品并輔以心理疏導(dǎo)后可獲良效，現(xiàn)探討如下。

1 黃體功能不全的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 心與黃體功能不全的關(guān)系

在五臟之中，心主藏神任物，接受外界事物，產(chǎn)生精神意識，思維活動雖與大腦指控有關(guān)，但實(shí)際是由心來完成的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“悲哀憂愁則傷心，心動則五臟六腑皆搖。”張景岳在《類經(jīng)》中又謂:“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志惟心所使也?！惫嗜说木褚庾R思維活動不僅屬于五臟，表現(xiàn)為五志病變，而且主要屬于心，肝腎次之。《素問·五臟生成》云:“諸血者，皆屬于心?！薄杜平?jīng)綸》引虞天民云:“婦人百病皆自心生?！迸右匝獮楸?，經(jīng)孕產(chǎn)乳等無不以血為用，人皆謂女子以肝脾腎為主，卻不知心在女子亦有舉足輕重之位。黃體功能不全者臨床多伴有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，任通沖盛，血海滿溢則月事以時下。由于心神失調(diào)導(dǎo)致月經(jīng)病者并不少見，臨證中不孕癥患者的“心”因更不容忽視。反觀該類患者往往病程日久，心急氣燥望能速效，故就診時不免心生焦慮，加之現(xiàn)代女性職場壓力增加，還面臨著成家、生兒育女等現(xiàn)實(shí)問題，所欲不遂，憂思惱怒，終致月經(jīng)不調(diào)或不孕。調(diào)心養(yǎng)神為其治療之要點(diǎn)，具體方法有心理治療及藥物調(diào)治，后者臨證須分虛實(shí)兩端，虛者養(yǎng)心安神，實(shí)者宜鎮(zhèn)心安神。

1.2 從心腎論治LPD

LPD患者多以月經(jīng)不調(diào)、不孕、胎漏胎動不安前來就診，常伴抑郁、煩躁、失眠等癥，眾多醫(yī)家從補(bǔ)腎入手，常忽略心在女性生殖生理中的重要作用。著名中醫(yī)婦科專家、國家級名老中醫(yī)夏桂成教授在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)太極八卦的理論提出了女性的心(腦)-腎-子宮軸，并進(jìn)一步指出該生殖軸在月經(jīng)的調(diào)節(jié)中起著主導(dǎo)作用。夏桂成認(rèn)為，心者，火也，八卦中的離卦為君主之官，是臟腑經(jīng)絡(luò)的主宰者，為神明之府。腎者水也，八卦中的坎卦為生殖之本，藏精為天癸之源。子宮者為女子獨(dú)有器官，其“經(jīng)、孕、產(chǎn)、帶”等生理活動均與心腎有直接關(guān)聯(lián)。只有心腎水火陰陽交濟(jì)才有可能推動陰陽之間的消長轉(zhuǎn)化。腎藏精，心藏神，精神互依，髓能養(yǎng)神，神能馭精，是以心腦神明才是駕馭排卵之所在，所以心腎是調(diào)節(jié)陰陽的主軸。女性只有心腎相交，水火相合，坎離既濟(jì)，精神互依，其生殖生理功能方能正常［2］。在臨證治療中，導(dǎo)師周惠芳常在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上加用青龍齒之屬以清心火、鎮(zhèn)驚安神、除煩熱，使心火不亢，心陽下溫腎水，水火相合則寒熱協(xié)調(diào)，諸候悉減。故對心神的調(diào)治在恢復(fù)女性正常生殖節(jié)律中的作用不容小覷。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃體功能不全的認(rèn)識

2.1 下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸對LPD的影響

在神經(jīng)內(nèi)分泌因素中，LPD的發(fā)病可能涉及下丘腦-垂體-卵巢性腺軸(HP0A)的各個環(huán)節(jié)，以及影響該軸功能的諸多因素［3］。下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的節(jié)律或振幅若異常，會導(dǎo)致垂體卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)的分泌異常，從而影響正常黃體功能的形成。人體生殖周期的調(diào)節(jié)是由下丘腦-垂體-卵巢軸來完成的，同時下丘腦的功能又受大腦皮質(zhì)的制約，心理社會因素刺激傳至大腦后會產(chǎn)生一定的情緒，人體情緒直接調(diào)節(jié)中樞的邊緣系統(tǒng)，下丘腦和邊緣系統(tǒng)有著廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，如長期存在不良心理因素，可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過性腺軸釋放出激素破壞生殖內(nèi)分泌的平衡，使人體代謝發(fā)生一系列變化，從而引發(fā)相應(yīng)的軀體疾病。通過調(diào)節(jié)人體的心理狀態(tài)，可調(diào)動人體內(nèi)的一切積極因素，協(xié)調(diào)人體內(nèi)分泌，進(jìn)一步促進(jìn)卵巢正常排卵和黃體的正常分泌，為經(jīng)行有止、受孕打下良好的基礎(chǔ)［4］。

2.2 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的興起

1977年，美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾(O.L.Engel)在《科學(xué)》雜志上發(fā)表文章批評了“生物醫(yī)學(xué)模式”的局限性。并指出，生物醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)生物體自身的異常變化，認(rèn)為疾病完全可以用偏離正常的、可測量的生物學(xué)變量來說明，要求根據(jù)軀體(生化或神經(jīng)生理)過程的紊亂來解釋行為的障礙，把疾病視為獨(dú)立于社會行為的實(shí)體，認(rèn)為生物學(xué)指標(biāo)是決定疾病的最終標(biāo)準(zhǔn)。在它的框架內(nèi)沒有給病患社會、心理和行為方面留下余地。于是，恩格爾提出了一個新的醫(yī)學(xué)模式，即“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”［5］，在該模式下，個人與社會間的關(guān)系以及由此產(chǎn)生的各種心理狀態(tài)及其對健康的影響日益引起人們的關(guān)注。杜治政［5］曾提出，可嘗試在醫(yī)師中全面普及醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識，開展臨床心理學(xué)主要是各種疾病心理學(xué)的研究。對于一些心理因素突出的疾病，還可增設(shè)雙心門診，實(shí)實(shí)在在地將心理干預(yù)納入疾病的診治范圍中。當(dāng)今女性被時代賦予了更多的社會角色，除了傳統(tǒng)的生兒育女外，還要面對日益嚴(yán)峻的職場競爭，許多女性不得不同時承受身體和心理的多重壓力。既往的醫(yī)學(xué)模式只注重對女性疾病本身的治療，而忽視心理的干預(yù)，致使她們在極大的壓力之下出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕或流產(chǎn)等LPD相關(guān)癥狀，且很難獲得徹底治愈，故醫(yī)生在治療時，不僅應(yīng)關(guān)注疾病本身，還應(yīng)關(guān)注患者個體甚至個體所處的環(huán)境，將對疾病的生物學(xué)治療與社會心理干預(yù)全面結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的要求。

3 心理治療對LPD的作用

LPD導(dǎo)致的諸多疾病中，不孕或孕后反復(fù)流產(chǎn)常給患者及家庭造成極大的心理壓力，患者出現(xiàn)的包括焦慮、抑郁、敵對、失眠等心理生理狀況則屬于對這一刺激的反應(yīng)?，F(xiàn)代精神與精神病生化研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)激素的紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)的變化常引起情緒的改變，情緒的改變也常導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，故在治療中除用藥物進(jìn)行生物學(xué)治療外，心理治療亦是一個重要的方面。關(guān)于心理治療，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所，開之以其苦”的記載。隨著社會的發(fā)展，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的逐步開拓，心理治療已成為臨床工作中不可忽視的環(huán)節(jié)，只有保持健康的心理狀態(tài)，才可獲得良好的治療效果。心理行為干預(yù)療法包括與患者進(jìn)行交流，了解患者有無不良情緒及心理問題;尋找軀體及心理的壓力源;增強(qiáng)家庭、社會支持因素，強(qiáng)調(diào)家庭支持對負(fù)性情緒的緩沖作用;增強(qiáng)患者個人情緒的調(diào)節(jié)及家庭生活、婚姻生活適應(yīng)能力和處理技巧的學(xué)習(xí);發(fā)放心理衛(wèi)生知識學(xué)習(xí)材料，要求患者及配偶、親屬共同學(xué)習(xí)，協(xié)助干預(yù)措施的實(shí)施［6］。

綜上，在LPD的治療中，從心腎進(jìn)行辨治，注重心理干預(yù)和調(diào)節(jié)，使得心腎相交，陰陽協(xié)調(diào)，水火相合，寒熱協(xié)調(diào)，坎離既濟(jì)，精神互依，諸癥不由生，最終維持女性正常的生殖生理功能。

［1］劉嵐，王元佩，施作霖.Bc1-2基因家族及雌、孕激素受體與黃體功能不全［J］.國外醫(yī)學(xué)·計(jì)劃生育分冊，2000，1(3):142-145.

［2］夏桂成.夏桂成實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.

［3］羅麗蘭.不孕和不育［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，12: 121-122.

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［5］杜治政.生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐與醫(yī)學(xué)整合［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2009，9(30):1-5.

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R271.11+5

:A

:1006-3250(2015)05-0506-02

2015-02-14

江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(BK2010565)

楊麗娟(1979-)，女，云南大理人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事不孕癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

△通訊作者:周惠芳(1962-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事從事不孕癥的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail: zhouhuifang2011301@163.com。