劉雪涵

北京市朝陽(yáng)區(qū)婦兒醫(yī)院藥劑科，北京 100021

雖然我國(guó)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步較晚，但是，借助于國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)藥物監(jiān)管體系的重視及多次調(diào)整，目前我國(guó)已經(jīng)基本建立了法律、技術(shù)、信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)等藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。而隨著藥物種類(lèi)、劑量、劑型等的不斷創(chuàng)新，用藥人群及公眾用藥安全訴求的增加，對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系提出了更新、更高的要求，同時(shí)由于藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系牽涉面廣，使其在發(fā)展過(guò)程中遇到一些深層次的問(wèn)題。筆者在總結(jié)近幾年文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，制定有效的措施，為進(jìn)一步降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供一定的參考。

1 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系建立及現(xiàn)狀

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系是鑒于“氯霉素導(dǎo)致再生障礙性貧血”等藥物不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)事件發(fā)展起來(lái)的，研究關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)、處置、防范藥物在臨床使用過(guò)程中產(chǎn)生的對(duì)人體有害反應(yīng)的過(guò)程［1］，美國(guó)于1954年率先提出，而隨著“反應(yīng)停事件”的發(fā)生，德國(guó)、荷蘭、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家也陸續(xù)建立了藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度。1968年，世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)研究計(jì)劃，旨在建立一個(gè)國(guó)際通用的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，我國(guó)于1998年成為該計(jì)劃的正式成員國(guó)。隨著對(duì)藥物安全的理論探索和實(shí)踐逐步深入及《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》等一系列法律法規(guī)的頒布，我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作也越來(lái)越規(guī)范化，初步建構(gòu)了法律、法規(guī)、規(guī)章三個(gè)層次的法律體系，大體形成了自發(fā)呈報(bào)、處方事件監(jiān)測(cè)及醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)體系。而朱玉潔［2］等對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)調(diào)查研究結(jié)果顯示80% 左右的護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)有不同程度的認(rèn)知度，及黃羽［3］對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員藥物不良反應(yīng)檢測(cè)現(xiàn)狀進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)基本概念總體知曉率為88%，也進(jìn)一步證實(shí)了我國(guó)藥物不良反應(yīng)檢測(cè)體系日臻成熟，卓見(jiàn)成效。

2 ADR 監(jiān)測(cè)體系中存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系逐步規(guī)范，但是由于其起步較晚，和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，存在著較多問(wèn)題。主要包括:

2.1 組織管理不完善，法律法規(guī)不健全 研究表明［4］，對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)重視程度不夠，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR 的登記報(bào)告缺乏及時(shí)性，可能會(huì)造成重要資料的遺漏，同時(shí)，ADR 發(fā)生的地點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管上級(jí)部門(mén)是衛(wèi)生部，但食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)的搜集、分析、評(píng)價(jià)工作，對(duì)以后臨床合理用藥的改善無(wú)法起到相應(yīng)的指導(dǎo)作用，也給藥物不良反應(yīng)工作的順利開(kāi)展造成了一定的障礙。但是我國(guó)ADR 監(jiān)測(cè)中心組織管理尚不完善，負(fù)責(zé)ADR 監(jiān)測(cè)的人員缺少，相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)不能得到滿(mǎn)足，使該項(xiàng)工作不能深入全面地進(jìn)行。同時(shí)，我國(guó)頒布的《藥品管理法》中規(guī)定了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在ADR 方面的責(zé)任及ADR 的報(bào)告制度，缺少相應(yīng)的處罰規(guī)定，引發(fā)的藥物不良反應(yīng)方面的醫(yī)療費(fèi)用通常由患者自行承擔(dān)，《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》也并未強(qiáng)制藥事機(jī)構(gòu)和藥學(xué)從業(yè)人員上報(bào)不良反應(yīng)，而是采取自愿報(bào)告政策。對(duì)于ADR的報(bào)告質(zhì)量及相應(yīng)的責(zé)任亦未提出明確的要求，導(dǎo)致ADR實(shí)發(fā)數(shù)與報(bào)告中有一定的差異，ADR 發(fā)生后無(wú)規(guī)章制度的約束，無(wú)法履行具體的事務(wù)。

2.2 信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)存在局限性，不良反應(yīng)報(bào)表的質(zhì)量亟待提高 隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，我國(guó)開(kāi)始建立ADR文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，且于2003年實(shí)現(xiàn)了全國(guó)藥物不良反應(yīng)病例報(bào)告在線錄入的目標(biāo)，對(duì)于登記ADR 的相關(guān)報(bào)告具有一定的規(guī)范性和便利性，也使我國(guó)ADR 報(bào)告在方法、技術(shù)、管理等方面更加快捷、科學(xué)、規(guī)范。但是信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)仍舊存在一定的局限性，如ADR 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立需要大量的國(guó)內(nèi)外ADR 資料，而我國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)資料規(guī)模相對(duì)國(guó)外較小，資料不夠全面，缺乏國(guó)外關(guān)于ADR 的資料，使我國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)的功能無(wú)法得到充分的發(fā)揮，同時(shí)，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)缺少最基本的電腦設(shè)施，更無(wú)法使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)監(jiān)測(cè)ADR 病例［5］。自2011年新版《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》頒布實(shí)施以來(lái)，藥品使用機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)以及個(gè)人填報(bào)ADR 報(bào)告，并且上報(bào)成為藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)最為主要的手段，每年接收的ADR 報(bào)告且逐年遞增，據(jù)統(tǒng)計(jì)［6］，2013年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共收到131 萬(wàn)余份。但是研究表明，采用ADR 報(bào)告進(jìn)行上報(bào)存在有數(shù)據(jù)錄入容易出錯(cuò)、缺乏有效的管理、上報(bào)過(guò)程的繁瑣等缺陷，同時(shí)存在大量的漏報(bào)、信息不完整、報(bào)告強(qiáng)度與實(shí)際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問(wèn)題。

2.3 臨床人員及制藥企業(yè)對(duì)ADR 的重視度不足，公眾對(duì)ADR 的認(rèn)知度低 大量藥物不良反應(yīng)一手資料的收集在于臨床，這需要醫(yī)務(wù)人員掌握一定的藥物不良反應(yīng)方面的知識(shí)，但實(shí)際工作中對(duì)ADR 的重視程度不高，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物損害的識(shí)別能力以及報(bào)告意愿不高導(dǎo)致大量ADR 資料丟失。章涇萍［7］等對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高年資護(hù)士和管理者對(duì)ADR 認(rèn)識(shí)較為深刻和準(zhǔn)確，而在校學(xué)生和年輕護(hù)士掌握情況相對(duì)較差。另外，由于對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)規(guī)定的缺少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療時(shí)往往會(huì)按照自身經(jīng)驗(yàn)在一定范圍內(nèi)調(diào)整給藥的劑量，未嚴(yán)格按照藥物使用說(shuō)明上的規(guī)定，導(dǎo)致ADR 的發(fā)生［8-9］，而制藥企業(yè)普遍把對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)當(dāng)作是藥品使用和管理部門(mén)的事，只重推銷(xiāo)而忽視上市后藥物安全性造成的突如其來(lái)的大量損害賠償法律事件［10］，同時(shí)公眾未正確認(rèn)識(shí)ADR 的含義，存在著藥物不良反應(yīng)必然與藥物質(zhì)量有關(guān)，也很少會(huì)咨詢(xún)醫(yī)生、咨詢(xún)藥師或向藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。

3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系的有效措施

3.1 健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度及規(guī)定 國(guó)家出臺(tái)的《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度》及修訂草案中規(guī)定了ADR 監(jiān)測(cè)的控制、報(bào)告、評(píng)價(jià)、處罰以及職責(zé)范圍，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善ADR 監(jiān)測(cè)的規(guī)章制度，并盡快出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，使其具有較強(qiáng)的操作性。如明確監(jiān)測(cè)人員的職責(zé)，臨床用藥若發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)狀況，應(yīng)及時(shí)了解狀況并詳細(xì)的填寫(xiě)ADR 報(bào)告表，及時(shí)將ADR 上報(bào)，制定強(qiáng)有力的賞罰制度，定期總結(jié)ADR 監(jiān)測(cè)情況，對(duì)優(yōu)秀的ADR 報(bào)告給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出現(xiàn)失誤的ADR 監(jiān)測(cè)或隱瞞ADR 的醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)的處罰，以此提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)的重視程度。

3.2 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)資源共享 網(wǎng)絡(luò)ADR 監(jiān)測(cè)的實(shí)施一方面改變了單一的手工填寫(xiě)報(bào)表，避免不良反應(yīng)的信息的丟失，另一方面采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)有利于加強(qiáng)ADR 及藥物安全監(jiān)測(cè)工作的管理，因此，應(yīng)該采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)控制ADR 監(jiān)測(cè)，收錄藥物不良反應(yīng)的詳細(xì)資料，分享ADR 的數(shù)據(jù)庫(kù)資源，加強(qiáng)藥政機(jī)構(gòu)、藥物研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位與臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流，及時(shí)反饋臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR 信息，以便于分析ADR發(fā)生的原因。同時(shí)，加大對(duì)基層經(jīng)費(fèi)投入的力度，及電腦等基礎(chǔ)設(shè)施的配置，完成全國(guó)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥信息與藥品安全監(jiān)測(cè)信息管理平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定快速收集藥品不良反應(yīng)報(bào)告的數(shù)據(jù)，將其共享或交換。

3.3 提高監(jiān)測(cè)人員業(yè)務(wù)水平，健全ADR 監(jiān)測(cè)隊(duì)伍 派遣監(jiān)測(cè)專(zhuān)職人員外出培訓(xùn)、參加ADR 監(jiān)測(cè)的相關(guān)交流會(huì)議，及時(shí)了解ADR 監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀與最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，邀請(qǐng)知名專(zhuān)家就ADR 監(jiān)測(cè)方面的知識(shí)開(kāi)辦講座，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)人員對(duì)ADR知識(shí)的掌握，并在實(shí)踐過(guò)程中降低ADR 的發(fā)生率，同時(shí)，加大ADR 監(jiān)測(cè)人員及經(jīng)費(fèi)的投入，明確經(jīng)費(fèi)的用途，保證監(jiān)測(cè)工作的順利進(jìn)行，由ADR 監(jiān)測(cè)員，負(fù)責(zé)ADR日常的督促登記、收集、整理、分析總結(jié)、上報(bào)及信息反饋等工作。在醫(yī)院建立由院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任及臨床其他科室主任組成的ADR 監(jiān)測(cè)中心組織管理人員，負(fù)責(zé)臨床ADR 監(jiān)測(cè)的組織管理工作，提高對(duì)臨床ADR 監(jiān)測(cè)的重視程度。企業(yè)要建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作骨干隊(duì)伍，進(jìn)行ADR 有關(guān)常識(shí)培訓(xùn)，定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行考核，從而調(diào)動(dòng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作人員的積極性，同時(shí)面向社會(huì)，大力宣傳《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及ADR 監(jiān)測(cè)的目的及意義，且由組織管理部門(mén)負(fù)責(zé)關(guān)于ADR 多途徑、多形式的宣傳，如辦理閱讀欄、報(bào)紙宣傳、采用多媒體技術(shù)定期開(kāi)展視頻宣講等，使其提高對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的目的及重要性的了解，參與其中。

4 小結(jié)

ADR 是指藥物在按照正常的用法、用量使用后，引起的與治療目的無(wú)關(guān)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)［11］，包括藥物過(guò)敏、毒性、副作用、致畸、繼發(fā)反應(yīng)、藥物依賴(lài)性、致癌等，ADR 不僅可引發(fā)藥源性疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者的死亡，據(jù)統(tǒng)計(jì)［12］，全球每年約有300 萬(wàn)人死于ADR，因此，ADR 已成為全世界共同關(guān)注和研究的問(wèn)題。同時(shí)隨著藥物品種和數(shù)量的增加，合并用藥和長(zhǎng)程療法的出現(xiàn)，ADR 呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。大量數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，研究藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系和誘發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施，可以防止發(fā)生不良反應(yīng)藥物在更大范圍內(nèi)的危害，成為各國(guó)保護(hù)人民用藥安全和身體健康重要措施。

藥物安全是藥物監(jiān)管的核心任務(wù)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作作為藥物監(jiān)督管理體系的重要組成部分，其關(guān)系到藥物監(jiān)管的成效，關(guān)系到公眾用藥的安全。我國(guó)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作起步于19世紀(jì)70年代，經(jīng)查閱大量新近研究成果及文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)從國(guó)家到省、市、縣的各級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的完善、或建立技術(shù)隊(duì)伍的進(jìn)一步壯大在各級(jí)政府部門(mén)已經(jīng)取得共識(shí)，但從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)審視我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系在法律法規(guī)健全度、病例報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員、公眾對(duì)不良反應(yīng)認(rèn)知程度等方面還存在一些差距和問(wèn)題:①盡管我國(guó)的有關(guān)藥物法律、法規(guī)和部門(mén)規(guī)章及規(guī)范性文件涵蓋了藥物安全涉及的各個(gè)層面，但是我國(guó)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的法律體系不夠健全，沒(méi)有對(duì)研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售藥品以及使用藥品、監(jiān)管藥品的個(gè)人、組織機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)的相應(yīng)安全責(zé)任進(jìn)行明確的劃分;②基層缺乏監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)，ADR 報(bào)告存在大量的漏報(bào)、信息不完整、報(bào)告強(qiáng)度與實(shí)際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問(wèn)題，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)體系的效率低下，報(bào)告的可利用度大為降低;③藥物生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)內(nèi)部，有些工作人員對(duì)于不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于不良反應(yīng)的宣傳不夠，群眾大多不知道不良反應(yīng)的概念。

根據(jù)我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系存在的問(wèn)題，我國(guó)需要不斷完善法律法規(guī)，加大部門(mén)之間、體系內(nèi)各要素之間的溝通、協(xié)調(diào)與配合，改進(jìn)與監(jiān)測(cè)有關(guān)的制度;同時(shí)，不斷利用最新的科學(xué)手段和研究方法，加大信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;此外，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系最關(guān)鍵的因素還是人，包括監(jiān)測(cè)的管理與技術(shù)隊(duì)伍，需要建立一支具有高度社會(huì)及職業(yè)責(zé)任感、具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)和藥物使用專(zhuān)業(yè)知識(shí)、對(duì)藥物安全風(fēng)險(xiǎn)高度敏感和重視的報(bào)告與監(jiān)測(cè)隊(duì)伍，才能使不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作更加健全，將我國(guó)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作推向深入發(fā)展階段，使藥物安全更有保障。

［1］趙國(guó)光，王欣，李永忠，等.PDCA 管理在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27 (4):297-300.

［2］朱玉潔，彭碧霞，鐘瑜綠，等.基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)調(diào)查及對(duì)策［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，34 (1):80-82

［3］黃羽.基層醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀及對(duì)策研究［J］.北方藥學(xué)，2014，11 (5):105-106

［4］陳玉皇.開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21 (14):74-75

［5］楊煥.國(guó)內(nèi)外藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)發(fā)展概況［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25 (1):75-78.

［6］沈斌，姚健康，張繼明.我院開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的現(xiàn)狀［J］.實(shí)用藥學(xué)與臨床，2011，9 (5):315-315.

［7］章涇萍，何圣紅，呂建萍，等.三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)調(diào)查［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10 (11):793-794

［8］王魯平.醫(yī)療單位在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中的重要作用［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2010，3 (2):100.

［9］謝金洲，周勇，黃傳海，等.我國(guó)基層藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的探討［J］.中國(guó)藥物警戒，2009，6 (3):152-155.

［10］劉君，王平.藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作探討［J］.安徽醫(yī)藥.2009，13 (11):1449-1450.

［11］楊玉芳，陳龍英，陳秋萍，等.273例兒童藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，25 (2):188.

［12］Kearns GL，Abdel-Rahman SM，Alander SW，et al.Developmental pharmacology-drug disposition，action，and therapy in infants and childen ［J］.N Engl J Med，2013，349 (12):1157-1167.