楊勁松，原 靈，陳愛(ài)平，李曲文，林震宇，謝芳?xì)J，王靈嵐，嚴(yán)延生

福建省首次發(fā)現(xiàn)米克戴德軍團(tuán)菌感染病例

楊勁松1,2，原 靈1，陳愛(ài)平1,2，李曲文1，林震宇1，謝芳?xì)J1，王靈嵐1，嚴(yán)延生1,2

目的 對(duì)1例重癥肺炎患者進(jìn)行軍團(tuán)菌病確診和血清分型，為該血清型軍團(tuán)菌病的診療提供科學(xué)依據(jù)。方法 對(duì)病例開(kāi)展流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和臨床病案分析；采集病例標(biāo)本進(jìn)行血清抗體檢測(cè)和常規(guī)分離鑒定，對(duì)菌株進(jìn)行生化試驗(yàn)和血清分型；運(yùn)用PCR技術(shù)進(jìn)行分子診斷。結(jié)果 患者2份血清軍團(tuán)菌抗體均為陽(yáng)性，軍團(tuán)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，生化特性與軍團(tuán)菌相符；菌株與非嗜肺軍團(tuán)菌乳膠凝集陽(yáng)性，與米克戴德軍團(tuán)菌診斷血清產(chǎn)生凝集。結(jié)論 該患者被確診為感染米克戴德軍團(tuán)菌，為我省首次發(fā)現(xiàn)該血清型感染病例；對(duì)免疫功能低下且原因不明的肺炎病例應(yīng)盡早開(kāi)展軍團(tuán)菌的相關(guān)檢測(cè)，為合理使用抗生素提供依據(jù)。

軍團(tuán)菌?。幻卓舜鞯萝妶F(tuán)菌；血清型；PCR

軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌引起的呼吸道傳染病，人感染后主要表現(xiàn)為兩種臨床類(lèi)型：一種是以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種是類(lèi)似流感癥狀、病情較輕的非肺炎型，又稱(chēng)龐蒂亞克熱(Pontiac fever)。由于該病無(wú)特征性癥狀、體征及胸部X線(xiàn)表現(xiàn)，在臨床上往往容易被忽視。2014年9月，我們從醫(yī)院送檢的1份重癥肺炎病例的肺泡灌洗液標(biāo)本中分離到1株米克戴德軍團(tuán)菌，這是我省首次發(fā)現(xiàn)該血清型的非嗜肺軍團(tuán)菌，也是我省首次發(fā)現(xiàn)米克戴德軍團(tuán)菌感染病例?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 臨床摘要 患者，男，47歲。2014年4月曾因IgA腎病收治入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科，給予美卓樂(lè)、甲強(qiáng)龍(糖皮質(zhì)激素)及驍悉(免疫抑制劑)治療，后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科；8月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，伴咳少許黃白痰，8月25日以“反復(fù)顏面浮腫、泡沫尿6月余，咳嗽、發(fā)熱1月”為主訴再次入院。入院查體：T 37.4 ℃，P 96 次/min，R 19 次/min，BP 126/86 mmHg。神清，全身淺表淋巴結(jié)腫大未觸及，雙眼瞼輕度浮腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性浮腫。入院后給予比阿培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑等多種抗生素抗感染輔以改善循環(huán)、降脂等處理后、仍有發(fā)熱且病情加重，9月2日患者因重癥肺炎、呼吸衰竭由腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU治療，該患者在醫(yī)院進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)，均為陰性。因病因未明于9月15日請(qǐng)求福建省疾控中心流行病學(xué)醫(yī)師會(huì)診后建議進(jìn)行軍團(tuán)菌相關(guān)檢測(cè)，9月19日被確診為軍團(tuán)菌感染病例，改用拜復(fù)樂(lè)等喹諾酮類(lèi)藥物治療，9月30日胸片顯示滲出性病變吸收，未見(jiàn)實(shí)變。

1.2 流行病學(xué)資料

1.2.1 基本資料 患者男性，47歲，居住地為南平市延平區(qū)，職業(yè)為農(nóng)民，既往患有腎病綜合征、高血壓等基礎(chǔ)性疾病。

1.2.2 流行病學(xué)史 患者2014年4月曾因IgA腎病收治入福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU科，給予激素和免疫抑制劑治療；8月6日出現(xiàn)發(fā)熱咳痰，并于25日再次入院，體溫最高達(dá)40℃。發(fā)病前2周內(nèi)去過(guò)的公共場(chǎng)合只有附屬第一醫(yī)院，未接觸過(guò)不明原因發(fā)熱或肺炎患者。

1.2.3 血清標(biāo)本采集 住院期間，先后共采患者血清2次(9月18日第1次、10月9日第2次)進(jìn)行軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 8月22日血常規(guī)：WBC 9.18×109/L，Hb 108 g/L，N 77.1%；8月27日，血常規(guī)：WBC 13.54×109/L，Hb 121g/L，N 89.1%；尿常規(guī)：隱血2.0(2+)mg/L，紅細(xì)胞7.20 個(gè)/HP，蛋白質(zhì)1.0(2+)g/L；肺部CT(8月25日)：雙肺磨玻璃密度增高影；胸片(9月16日)雙肺仍可多見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊，較前有所吸收，肋膈角稍模糊，較前改善，滲出性病變有所吸收。9月30日胸片顯示雙肺滲出病變基本吸收。

2 材料與方法

GVPC平板、BCYE-α平板、BCYE-cys和血平板均購(gòu)于廣東環(huán)凱生物科技有限公司；生化反應(yīng)管購(gòu)自青島海博生物有限公司，軍團(tuán)菌診斷血清購(gòu)自天津生物芯片有限公司，乳膠試劑購(gòu)自英國(guó)OXOID公司；軍團(tuán)菌血清抗體檢測(cè)試劑盒為德國(guó)賽潤(rùn)公司的產(chǎn)品，參照文獻(xiàn)[1]進(jìn)行檢測(cè)；病例標(biāo)本菌株培養(yǎng)參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行檢測(cè)；PCR試驗(yàn)儀器和試劑包括：英國(guó)G-Storm PCR儀，美國(guó)Bio-Rad XR+ 自動(dòng)凝膠成像分析儀，PCR反應(yīng)試劑盒、DL 2000Marker 購(gòu)自Takara公司；引物參考文獻(xiàn)[3]，由上海生工合成。

3 結(jié) 果

3.1 血清學(xué)檢測(cè) 本實(shí)驗(yàn)室于2014年9月18日和10月9日采集患者血液并進(jìn)行2次軍團(tuán)菌血清抗體檢測(cè)，抗體滴度依次為1∶400和1∶100，均為陽(yáng)性。

3.2 軍團(tuán)菌培養(yǎng)和菌株血清、生化試驗(yàn)

3.2.1 培養(yǎng)及生長(zhǎng)特征 采集病例肺泡灌洗液標(biāo)本經(jīng)GVPC平板和BCYE-α平板37℃，5%CO2培養(yǎng)4～7 d，見(jiàn)可疑菌落，呈細(xì)小或小灰白色、圓形、凸起、光滑、挑之有黏性，鏡檢為G—短桿菌；該可疑菌落用血平板和BCYE-cys平板進(jìn)行驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，結(jié)果符合軍菌菌培養(yǎng)特性。

3.2.2 生化試驗(yàn) 該菌株生化反應(yīng)結(jié)果：觸酶、氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性；葡萄糖、尿素、硝酸鹽還原、馬尿酸水解試驗(yàn)陰性；明膠不液化。

3.2.3 血清分型 將可疑菌株純培養(yǎng)物進(jìn)行乳膠凝集試驗(yàn)，結(jié)果嗜肺軍團(tuán)菌LP1、LP2～14乳膠凝集陰性，非嗜肺軍團(tuán)菌乳膠凝集陽(yáng)性；可疑菌株與米克戴德軍團(tuán)菌診斷血清產(chǎn)生凝集，與生理鹽水凝集陰性。玻片凝集試驗(yàn)顯示與米克戴德軍團(tuán)菌血清凝集，與其它非嗜肺軍團(tuán)菌血清不凝集。

3.3 PCR鑒定 提取分離菌株的 DNA 進(jìn)行 PCR 相關(guān)基因檢測(cè)，軍團(tuán)菌屬特異性基因16S rRNA為陽(yáng)性，嗜肺軍團(tuán)菌特異性基因mip為陰性。

4 討 論

軍團(tuán)菌可吸附于中央空調(diào)系統(tǒng)、冷卻塔、淋浴設(shè)施使用過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠，易感人群經(jīng)暴露吸入后可致病。目前已知的軍團(tuán)菌屬有58個(gè)種70多個(gè)血清型，80%以上的軍團(tuán)菌病爆發(fā)流行由嗜肺軍團(tuán)菌引起。嗜肺軍團(tuán)菌有16個(gè)血清型，血清型Ⅰ型是臨床常見(jiàn)分離株。自1976年美國(guó)費(fèi)城首次出現(xiàn)軍團(tuán)菌爆發(fā)病例以來(lái)，在歐洲、澳大利亞等不同國(guó)家和地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)。1982年我國(guó)南京、北京和上海相繼出現(xiàn)該病感染病例[4]。福建省也于上世紀(jì)80年代和2007年報(bào)道過(guò)3例，均由嗜肺軍團(tuán)菌引起[5-6]。本報(bào)告病例發(fā)生在軍團(tuán)菌病高發(fā)的夏秋季，根據(jù)軍團(tuán)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)(重癥肺炎)、胸片和CT檢查、患者兩份血清軍團(tuán)菌抗體呈陽(yáng)性，肺泡灌洗液軍團(tuán)菌培養(yǎng)及PCR試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果可以確診為軍團(tuán)菌病。本次分離得到的血清型為非嗜肺的米克戴德血清型(L.micdadei)，這也是我省首次從病人體內(nèi)分離到該血清型，在全國(guó)范圍內(nèi)也較為罕見(jiàn)。

追溯患者的流行病學(xué)史，可發(fā)現(xiàn)本病例以IgA腎病的初始癥狀入院，經(jīng)免疫抑制和激素沖擊治療后免疫功能降低，出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰和肺部感染，這可能是導(dǎo)致軍團(tuán)菌條件致病的主要原因。故臨床醫(yī)師對(duì)類(lèi)似患有基礎(chǔ)性疾病、器官移植或免疫抑制和激素治療后肺部出現(xiàn)感染的病例應(yīng)予以高度重視，對(duì)未能探明病因的發(fā)熱應(yīng)盡早進(jìn)行軍團(tuán)菌的相關(guān)檢測(cè)，以免貽誤病情。

紅霉素曾作為治療軍團(tuán)菌的首選藥物，但20世紀(jì)90年代紅霉素逐漸被大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物取代，成為治療軍團(tuán)菌的推薦藥物，具有良好的細(xì)胞滲透活性。美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素和克拉霉素)相比，喹諾酮類(lèi)具有更好的臨床療效，主要表現(xiàn)在退熱期、并發(fā)癥和住院時(shí)間[7]。非嗜肺軍團(tuán)菌中與人類(lèi)疾病關(guān)系最密切的是米克戴德軍團(tuán)菌，此種軍團(tuán)菌的臨床癥狀和對(duì)抗生素的敏感譜類(lèi)似于嗜肺軍團(tuán)菌[8]。在本次病例中，確診為軍團(tuán)菌病后抗生素調(diào)整為拜復(fù)樂(lè)(莫西沙星)，用藥2周后，肺部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸片顯示滲出基本吸收。莫西沙星是一種新型的第4代氟喹諾酮類(lèi)抗生素, 能覆蓋社區(qū)獲得性感染的常見(jiàn)致病菌及肺炎支原體、肺炎衣原體，具有高效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，耐藥性低的特點(diǎn)，可作為治療軍團(tuán)菌病的理想用藥。

[1]WS195-2001. Health industry standard of the people's Republic of China. Diagnostic criteria and principles of management of legionnaires disease[S]. Beijing: China Standards Press, 2001. (in Chinese) WS195-2001.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).軍團(tuán)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[S]. 北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2001.

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Identification of the first case of Legionella micdadei infection in Fujian Province

YANG Jin-song1,2,YUAN Ling1,CHEN Ai-ping1,2,LI Qu-wen1,LIN Zhen-yu1,XIE Fang-qin1,WANG Ling-lan1,YAN Yan-sheng1,2

(1.Fujian Center for Disease Control and Prevention, Fuzhou 350001, China;2.Key Laboratory of Fujian Province for Zoonotic Disease Research, Fuzhou 350001, China)

We made a definite diagnosis and serotyping on aLegionelladisease, in order to provide scientific basis for the diagnosis and treatment of such serotype. An epidemiological investigation and medical records analysis were carried out， and then the samples of the case were collected for the detection of serum antibody, isolation and identification. The isolated strain was carried on biochemical test, serotype and molecular diagnosis by Polymerase chain reaction. Two samples of serum antibody and the culture ofLegionellawere positive; the characteristics of biochemical test corresponded withLegionella; the isolate coagulated with the non-pneumophilaLegionellalatexagglutination and diagnostic serum ofLegionellamicdadei. The patient was definitely diagnosed to beLegionellamicdadeidisease, which was found in Fujian Province for the first time. The cases of pneumonia with unknown origin and low immunity should be carried on related detection ofLegionellaas soon as possible, so as to provide evidence for the use of antibiotics.

Legionelladisease; Mick DadeLegionella; serotype; PCR

Yuan Ling, Email: fjcdcxjyuanling@yahoo.com.cn

10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.04.011

福建省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2009J01106)

原靈，Email: fjcdcxjyuanling@yahoo.com.cn

1.福建省疾病預(yù)防控制中心，福州 350001； 2.福建省人獸共患病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350001

R372

A

1002-2694(2015)04-0345-03

2014-10-04；

2015-01-14

Supported by the Natural Science Foundation of Fujian Province (No. 2009J01106)