孫文武

（南陽市第一人民醫(yī)院兒二科，河南 南陽 473000）

淺談兒童呼吸機相關性肺炎

孫文武

（南陽市第一人民醫(yī)院兒二科，河南 南陽 473000）

隨著機械通氣在兒科重癥監(jiān)護病房中應用的日益廣泛，與呼吸機相關的院內(nèi)感染性肺炎也日益增多。本文通過對呼吸機相關性肺炎的病原分析，防治措施和護理措施等方面進行介紹，為臨床防治提供依據(jù)。

呼吸機相關性肺炎；兒童；病原分析；防治；護理

呼吸機相關性肺炎（ventilatorasso-ciated pneumonia，VAP）是指原來無肺部感染的患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48 h以后，或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸機48 h以上發(fā)生新的病情變化、臨床提示為一次新的感染并經(jīng)病原學證實[1]。VAP發(fā)生率為21%～77%[2]，病死率達15%～70%[3]由于兒童免疫功能低下，所以在VAP患者中，兒童有較高的發(fā)病率和病死率[4]。如何防治VAP成為提高危重患兒搶救成功率的關鍵，本文對VAP的病原、防治措施及護理措施進行綜述，以期為VAP防治提供理論依據(jù)。

1 病原分析

VAP是在機械通氣過程中細菌感染所致，原因是由于機械通氣破壞了呼吸道的正常屏障功能。研究表明，其病原體中以細菌最為多見，占90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%～70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬[5]，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌最為常見[6]；革蘭陽性菌較革蘭陰性菌少，常見的有金黃色葡萄球菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌等；其次是真菌感染，以白色念珠菌較為常見。

病原學診斷標準如下：①氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養(yǎng)，如分離細菌濃度≥106cfu/mL，則可診斷，敏感度為82%、特異度為83%。②經(jīng)氣管鏡保護性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)，以≥106cfu/mL為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為96%，但敏感度僅為40%～60%，這與其取材區(qū)域大小有關，如預先使用了抗生素，其敏感性則更低。③經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細菌≥104 cfu/mL為陽性，敏感性為73%±18%，特異性為82%±19%。其陰性培養(yǎng)結(jié)果對確認無菌肺組織的敏感度為63%、特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。④陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果。多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉、操作簡單。此4項中滿足任何一項即可[7-8]。

2 防治措施

中華醫(yī)學會重癥分會發(fā)布了《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》基于救治患者過程的每一個環(huán)節(jié)，針對性的將預防分為4大部分，分別從器械相關的預防措施、操作相關的預防措施、藥物相關的預防措施和集束化干預策略的層面上實現(xiàn)VAP的全面預防。

首先是器械相關的預防措施，所有用到的相關器械均應消毒處理，嚴格按照無菌操作。病室環(huán)境也要進行消毒處理，機械通氣過程中由于氣道與呼吸機相連，氣道打開，感染概率明顯增加。因此，加強對環(huán)境的監(jiān)測對于減少VAP的發(fā)生及交叉感染概率方面有著重要的意義。另外，醫(yī)護人員的個人衛(wèi)生也是導致VAP的重要方面。如醫(yī)護人員不注重個人衛(wèi)生，則可通過吸痰、操作氣道回路或氣管插管等過程中將病原菌傳染給患者。醫(yī)務工作者對洗手遵守率偏低，有報道顯示遵守率僅為20%～50%[9]，提高醫(yī)務人員洗手遵守率可明顯降低院內(nèi)感染發(fā)病率[10]做好手衛(wèi)生、手消毒。配備足夠的洗手設施，醫(yī)護人員要掌握專業(yè)的洗手“七步法”，做到操作前、操作后嚴格洗手，氣管插管及吸痰前后更應徹底洗手，減少手的帶菌率。床旁配備快速手消毒劑可使洗手時間減少1/3～l/4，高效減少手部細菌，且皮膚刺激性小，有助于工作人員嚴格執(zhí)行洗手常規(guī)，大大提高工作人員洗手的依從性。

VAP的藥物預防一直以來都是臨床關心和研究的熱點問題。H2受體阻滯劑的應用是呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia），硫糖鋁，以降低晚發(fā)性VAP的發(fā)生率，改善急性呼吸衰竭機械通氣患者的預后[11]。

呼吸機集束干預策略集束干預策略（Bundle of Care）是為集柬治療策略或集束干預策略，是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機集束干預策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防VAP。研究顯示，施行呼吸機集束干預策略（Ventilator Bundle）能平均減低VAP發(fā)生率的45%[12]。需要強調(diào)的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略里面的每一項措施，才能真正施行集束干預。否則違背了集束干預策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效根據(jù)醫(yī)療改進中心（Institute for Healthcare Improvement）的建議，呼吸機集束干預策略主要包括4項措施，即：抬高床頭、鎮(zhèn)靜休假、消化道潰瘍的預防、深靜脈栓塞的預防[13]。

3 護理措施

3.1 體位護理：將患者頭部抬高至呈現(xiàn)30°～40°，定時翻身，叩背；需要鼻飼的患者鼻飼后保持半坐臥位連續(xù)1 h，避免發(fā)生誤吸和反流[14]。

3.2 呼吸道護理：專人及時處理患者口咽部位分泌物以避免誤吸，及時清理呼吸道分泌物。并指導患者正確呼吸和咳嗽；合理控制插管氣囊壓力，注意檢查生門分泌物是否下滑；規(guī)范檢查氣管內(nèi)壁情況。

3.3 口腔護理：用沖洗法通過沖洗的水流在口腔中不斷地循環(huán)，使細菌在黏膜、口咽部吸附能力明顯下降，每日進行口腔pH值檢測及藥敏培養(yǎng)試驗，規(guī)范選用漱口水徹底清潔口腔，每日1次；根據(jù)實際pH值情況合理選用相應的溶液維持口腔pH值。從而降低VAP的發(fā)生率。

3.4 營養(yǎng)護理：注意將患者頭部抬高50°左右情況下方可進行鼻飼，完成鼻飼后要連續(xù)半小時保持的半臥位，此時盡量不要翻身、扣背、吸痰[15]。

4 展 望

呼吸機治療是一種侵入性治療手段，在臨床使用中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如VAP、敗血癥、顱內(nèi)出血、肺出血等。VAP是在機械通氣過程中細菌感染所致，原因是由于機械通氣破壞了呼吸道的正常屏障功能。導致住院時間延長，從而使通氣治療失敗。

VAP的發(fā)病率在15%～58%范圍內(nèi)，盡管在監(jiān)測和日常使用的高效消毒程序的呼吸設備技術有重大進展，仍有7%～41%患者在接受持續(xù)機械通氣的過程感染細菌性肺炎。隨著機械通氣的持續(xù)時間增加，VAP的發(fā)病率增加?，F(xiàn)在有越來越多的證據(jù)表明，高負荷的工作和低水平的人員配備增加陰性患者的死亡和相關感染的風險。VAP的治療以抗感染治療為主，其病原60%為革蘭陰性菌，常見的細菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等，40%以上為多種病原的混合感染。因此，定期檢測氣道分泌物細菌的種類，加強操作人員的認識和操作規(guī)范以及對插管患者的監(jiān)測在VAP的治療中也是至關重要的。此外，雖然國外有大量關于VAP預防措施的報道，但是國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范，我國在這一領域的研究有待進一步加強。

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Discussion on Ventilator Associated Pneumonia in Children

SUN Wen-wu
(No.2 Department of Pediatrics, The First People's Hospital of Nanyang, Nanyang 473000, China)

Along with the applying of mechanical ventilation in pediatric intensive care unit progressively, the nosocomial infectious pneumonia associated with breathing machine is also increasing.This article introduces the analysis of the cause of ventilator associated pneumonia, the prevention measures and nursing measures to provide the basis for clinical prevention and treatment.

Ventilator associated pneumonia; Children; Etiology; Prevention; Nursing

R563.1

A

1671-8194（2015）04-0055-02