廖小明 鐘小蘭于海建

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，廣東 廣州 510800

中西醫(yī)結合防治慢性阻塞性肺疾病抗生素相關腹瀉13例臨床體會

廖小明 鐘小蘭*于海建

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，廣東 廣州 510800

目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者抗生素相關性腹瀉的發(fā)病率、發(fā)病因素、危害性，進一步探討中西醫(yī)結合防治抗生素相關腹瀉。方法：對2013年就診的13人次COPD患者合并抗生素相關性腹瀉的臨床資料進行回顧性分析。結果：聯(lián)合使用抗生素種類越多，抗生素使用時間≥7天，腹瀉發(fā)生率越高；使用中西醫(yī)結合方法進行防治，可明顯縮短腹瀉時間。結論：合理使用抗生素，是預防抗生素相關腹瀉的關鍵措施；對慢性阻塞性肺疾病抗生素相關腹瀉進行中西醫(yī)結合治療具有良好效果。

慢性阻塞性肺疾?。豢股叵嚓P腹瀉；中西醫(yī)結合

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常見的疾病之一，其常因感染突然加重入院治療，而由于在抗生素的使用過程中，患者發(fā)生腸道菌群失調機會明顯增多，出現(xiàn)醫(yī)院感染中的抗生素相關腹瀉（antibiotic associated diarrhea AAD）也不鮮見，如果在短時間內不能恢復，常會加重原有疾病或因停用抗生素延遲肺部感染的治愈。筆者回顧分析2013年本科COPD患者121人次中發(fā)生抗生素相關腹瀉13例次的治療資料具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院中西醫(yī)結合科2013年共發(fā)生COPD抗生素相關腹瀉13人次，對每一位患者的一般資料、基礎疾病、本次使用的抗生素種類及時間、腹瀉情況、血漿白蛋白、糞便涂片菌群分析、治療手段進行統(tǒng)計。

1.2 納入標準 所有患者均符合2001年1月2日頒布的《醫(yī)院感染診斷標準 （試行）》［1］“抗菌藥物相關性腹瀉”的診斷標準，排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。

1.3 治療方法 綜合患者的病情，西醫(yī)采取更換或停用抗生素、加用腸道益生菌、甲硝唑、腹可安及人血白蛋白等方法，中醫(yī)按三期辨證進行治療。

2 結果

2.1 COPD患者AAD的發(fā)生率及一般情況 2013年共住院使用抗生素COPD患者121例，其中男性105例，女性16例，年齡45～96歲，平均年齡（59.51±6.98）歲，發(fā)生AAD 13例，發(fā)生率為10.74%。13例中合并呼吸衰竭6人次（46.15%），心功能不全5例（38.46%），腦血管意外2例（15.38%），糖尿病1例（7.69%），低白蛋白血癥8例（61.54%）。13例中痰培養(yǎng)細菌檢出：銅綠假單胞菌3例（23.07%），肺炎克雷伯桿菌3例（23.07%），大腸埃希菌2例（15.38%），嗜麥芽假單胞菌1例（7.69%），白假絲酶母菌3例（23.07%）。

2.2 腹瀉特點 腹瀉癥狀以大便次數(shù)增多（＞3次/24h），粘液便或水樣便，一般不伴有發(fā)熱，大便鏡檢可見白細胞，細菌分類可見球/桿比例失調或大便培養(yǎng)見優(yōu)勢菌群。癥狀出現(xiàn)于抗生素使用的3～15d，平均（12.3±6.7）d，持續(xù)時間4～20d，平均（10.6±4.3）d。全部患者經(jīng)中西醫(yī)結合治療后腹瀉消失。

2.3 抗生素使用特點 所有病例均使用1～3種抗生素治療，使用最長者達45d，抗生素使用頻率依次為頭孢三代、氟喹諾酮類、含酶類青霉素類、頭孢二代及碳青霉烯類。調查顯示，聯(lián)合使用廣譜抗生素種類越多，AAD的發(fā)生率越高，見表1；療程越長AAD的發(fā)生率越高，見表2。

3 討論

抗生素相關性腹瀉是指應用抗生素后出現(xiàn)不能用其它原因解釋的繼發(fā)性腹瀉，是因應用抗生素引起腸道菌群失調，由條件致病菌作用導致的腸炎，為較常見的藥物不良反應。正常人體腸道菌群由高密度原籍菌 （自身的專性厭氧菌）和部分低密度外籍菌及環(huán)境菌群構成。原籍腸道定植菌對宿主是起保護作用的，而大量的外籍菌及環(huán)境菌則引起宿主發(fā)病。腸道細菌的動態(tài)平衡對穩(wěn)定腸道的正常功能，有效地阻止外源性致病菌的侵襲至關重要。由于大量的或不適當?shù)目股厥褂茫騺y了腸道的菌群平衡，引起腹瀉的發(fā)生。幾乎所有的抗生素均有可能引起AAD。

通過對研究資料的分析發(fā)現(xiàn)：①AAD多為單純性腹瀉，預后良好，但嚴重的腹瀉可導致水、電解質紊亂，飲食下降，易合并低鉀低鈉血癥、代謝性酸中毒及低蛋白血癥；②聯(lián)合使用廣譜抗生素，抗生素使用時間越長，腹瀉的發(fā)生率越高；③糞便常規(guī)及普通大便培養(yǎng)可無特異性，使AAD被誤診為一般的急性胃腸炎，繼續(xù)使用原抗生素或再加用針對G-桿菌的抗生素，并不能減輕腹瀉癥狀，反而使原病情加重。新鮮糞便的細菌分類檢查應得到重視。由于本次研究患者數(shù)量不多，未進一步做統(tǒng)計學處理。COPD患者多存在高齡、基礎疾病多、反復使用抗生素及免疫力低下等特點，如若合并有肺心病，則消化道易淤血，急性發(fā)作常合并肺部感染，致病菌耐藥性嚴重，醫(yī)生在得到細菌學檢查結果前，常根據(jù)臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素。本研究資料顯示，發(fā)生AAD者痰培養(yǎng)病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主或合并有酵母樣真菌生長，其常為產酶或泛耐藥，而三代頭孢、碳青霉類抗生素及抗真菌藥的聯(lián)合使用勢必會引起腸道菌群失調，這是COPD患者AAD發(fā)生率高的一個重要因素。避免濫用及過多聯(lián)用廣譜抗生素是預防AAD的關鍵。

在前期的研究［2］中筆者發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血缺氧，產生過多的氧自由基，炎性介質的釋放，營養(yǎng)的缺乏均會加重腸道菌群的失調，但其結果可為便秘不通或腹瀉。若患者一旦出現(xiàn)AAD，是否停用抗生素，是臨床醫(yī)生的一個棘手問題，一方面存在著肺部感染將不能控制的可能，另一方面，如若腹瀉不能有效控制，患者的水電解質平衡、營養(yǎng)狀況及各個器官并發(fā)癥將不可避免發(fā)生，因此積極早期治愈腹瀉或預防AAD的發(fā)生對于患者的康復有著十分重要的作用。中醫(yī)藥在腹瀉的治療中積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)強調“脾胃為后天之本”，“得胃氣則生，無胃氣者死”，“肺與大腸相表里”，重視脾胃、肺與本病的關系。我科按照三期辨證［3］的思想：早期分利以消水濕，中期溫補并用治腹瀉、寒熱同用治標本，后期扶正收斂固本的方法進行治療。早期分利以消水濕：明·張介賓在 《景岳全書·雜病謨》專門針對泄瀉提出了分利治法：“泄瀉之病多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰治瀉不利小水非其治也?！痹诩膊〉脑缙诨颊哒龤馕此ィ晕遘呱榛A加以辨證，分消水濕，治療腹瀉。中期溫補并用治腹瀉、寒熱同用治標本：腹瀉數(shù)日后，則出現(xiàn)脾陽不足而胃陰虧虛，陰寒內盛而邪熱積腸，寒中夾熱，熱中夾寒，上焦表現(xiàn)熱象而中下兩焦表現(xiàn)寒狀，長期表現(xiàn)陰寒內伏而特定時期表現(xiàn)熱邪傷陰等等。若以久病多寒，病久多虛為法，單一使用寒劑或熱劑則可能導致適得其反，可以理中湯為基礎加以辨證，健脾溫陽。后期扶正收斂固本：后期腹瀉稍止，然胃氣尚未恢復，常因暴飲暴食而再發(fā)腹瀉，因而后期扶正固本尤為重要，“正氣內存，邪不可干”，可以參苓白術散為基礎加以辨證。對于收斂固澀之品，也常是在腹瀉后期祛邪已凈，大便次數(shù)明顯減少，但仍點滴不凈，或小便時關門不利時使用，遵“滑者澀之”之法，酌情加用罌粟殼、赤石脂、柯子等，可達收功之效。

綜上所述，ADD在使用抗生素的COPD患者中發(fā)生率高，而嚴格掌握抗生素使用指征，合理地選擇和使用抗生素，縮短使用時間，可有效地減少抗生素相關性腹瀉的發(fā)生。然一旦發(fā)生ADD，中西醫(yī)結合治療對于單純停用抗生素等西醫(yī)治療手段來說，更具有一定的優(yōu)勢，依照三期辨證為治療本病之總則，至于證候夾雜，先后緩急，須臨證隨機應變，審證治之。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準 （試行）［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2001：10-12.

［2］趙勝，廖小明，鐘小蘭.簡談中西醫(yī)對重癥胃腸功能衰竭的認識和中醫(yī)治則［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2006，28（6）：7-8.

［3］車葉平，廖小明，鐘小蘭.中西醫(yī)結合防治抗生素相關性腹瀉理論與方法探討［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（7）：56.

Prevention and treatment of antibiotic associated diarrhea in chronic obstructive pulmonary disease patients with combine traditional Chinese and western medicine

LIAO Xiaoming ZHONG Xiao lan YU Hai jian
Huadu People′s Hospital，Guangzhou City，Guangdong Province，Guang zhou 510800，China

Objective To analyze the incidence、morbidity factors and dangers of antibiotic associated diarrhea（AAD）in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients，in order to preventand control itwith combine traditional Chinese and westernmedicine.Methods The clinical data of13 cases of AAD with COPD were analyzed retrospectively in departmentof integration of traditional chinese and westernmedicine in 2013.Results Themore kinds of the combined use of antibiotics and time of treatment formore than 7 days，the higher incidence of AAD；The time of AAD will be significantly reduced by using cooperation of chinese and western medicinemethod.Conclusion The rational use of antibiotics is the Keymeasures to prevent AAD；Tt ismore effective by using cooperation of chinese and western medicinemethod in AAD with COPD.

chronic obstructive pulmonary disease；antibiotic associated diarrhea；combine traditional Chinese and westernmedicine

R574.4

A

1007-8517（2015）23-0070-02

2015.08.27）

廖小明（1976-），男，副主任醫(yī)師，碩士研究生，長期從事中西醫(yī)結合呼吸病學工作。E-mail：tiger9000@163.com

鐘小蘭，E-mail：xiaoxiao-1109@126.com