孫德文

（大連莊河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 莊河 116400）

探討急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在重癥監(jiān)護(hù)室的綜合搶救方法

孫德文

（大連莊河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 莊河 116400）

目的探討急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在重癥監(jiān)護(hù)室的綜合搶救措施。方法對我院于2005年6月至2014年6月收治的經(jīng)院急診科搶救后轉(zhuǎn)入ICU的SAOPP患者共計(jì)96例的病例資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果96例患者中，有82例患者獲得成功搶救并痊愈出院，搶救成功率為85.42%，死亡14例，其中有6例患者因入院較晚延誤了最佳氣管插管時間而死亡，5例因?yàn)槌霈F(xiàn)了多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，其余3例為在清醒狀態(tài)下突然出現(xiàn)胸悶憋氣而呼吸心跳停止意外死亡。結(jié)論及時并徹底清除掉胃腸道毒物，早期合理地應(yīng)用阿托品，機(jī)械通氣以及其他對癥支持治療均為成功搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的重要措施。

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；重癥監(jiān)護(hù)室；綜合搶救

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphate pesticides poisoning，SAOPP）是當(dāng)前臨床常見的急重癥疾病之一，其病死率比較高，必須給予高度重視[1]。2005年6月至2014年6月，經(jīng)我院急診科搶救后轉(zhuǎn)入ICU的SAOPP患者共計(jì)96例，繼而再在ICU接受綜合搶救，現(xiàn)將該96例患者的情況報(bào)道如下，旨在重點(diǎn)探討SAOPP患者在ICU的綜合搶救辦法與策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料：該96例患者均為經(jīng)我院急診科搶救后轉(zhuǎn)入ICU的SAOPP患者，所有患者均在入院時即接受膽堿酯酶（ChE）活性檢查，同時結(jié)合其臨床表現(xiàn)均符合SAOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中包括男44例，女52例；年齡14～82歲，平均（44.8±9.3）歲；毒物種類包括敵敵畏、氧化樂果、樂果、1605以及甲胺磷等，部分患者屬復(fù)合劑型毒物中毒；中毒劑量40～250 mL，平均（83.6±22.7）mL；中毒至入院救治時間0.5～3 h，平均（1.4±0.6）h。

1.2 方法：患者入院后即可對其進(jìn)行洗胃，同時留置胃管，給予吸氧，另密切檢測其呼吸、血壓以及心電等生命體征。與此同時盡快建立起靜脈通道進(jìn)行大量補(bǔ)液，藥物應(yīng)用主要為抗膽堿藥物阿托品、長托寧及膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定。對出現(xiàn)有肺部及腦部水腫患者給予甘露醇或速尿；對發(fā)生抽搐患者適當(dāng)應(yīng)用安定，最大程度維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，若發(fā)生呼吸衰竭果斷行氣管插管給予機(jī)械通氣；盡早開展腸外營養(yǎng)支持治療，積極防治各類并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組96例患者中，有82例患者獲得成功搶救并痊愈出院，搶救成功率為85.42%，死亡14例，其中有6例患者為因入院較晚延誤了最佳氣管插管時間而死亡，5例因?yàn)槌霈F(xiàn)了多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，其余3例為在清醒狀態(tài)下突然出現(xiàn)胸悶憋氣而呼吸心跳停止意外死亡。

3 討 論

3.1 及時并徹底清除掉胃腸道毒物是成功搶救SAOPP患者之首要。對于SAOPP患者，不論其服毒劑量與時間長短情況如何，在入院后均應(yīng)立即對其進(jìn)行洗胃，直到胃液澄清變?yōu)槌吻鍨橹?，之后再留置胃管，以便于在之后?～3 d內(nèi)反復(fù)洗胃與持續(xù)引流，如此便可將包裹在胃腸道黏膜皺襞中的毒物徹底清除干凈，對防止二次中毒意義重大[3]，同時胃管還可以為應(yīng)用呼吸機(jī)后的腸內(nèi)營養(yǎng)供給提供通道。

3.2 早期合理地應(yīng)用阿托品是成功搶救SAOPP患者之重點(diǎn)。在對患者晶型洗胃的同時，還應(yīng)對患者靜脈推注一定劑量的阿托品，并每5～15min重復(fù)給藥至阿托品化，之后應(yīng)精確掌握阿托品的維持劑量，劑量過小可能導(dǎo)致出現(xiàn)反跳而發(fā)生死亡，劑量過大則可能出現(xiàn)阿托品中毒癥狀，故應(yīng)在對患者體溫、心率、瞳孔以及皮膚等進(jìn)行嚴(yán)密觀察下綜合分析阿托品使用的適宜劑量，若不易通過觀察得到準(zhǔn)確結(jié)論，那么還可考察ChE活性的檢測結(jié)果進(jìn)行定量，一般若ChE活性穩(wěn)定在正常水平的50%～60%范圍內(nèi)應(yīng)不會出現(xiàn)反跳，可停藥觀察[4]。而在近年內(nèi)，我院在SAOPP患者的救治過程中還一并加用了長托寧，一般對重度中毒的患者行肌內(nèi)注射，首次給藥劑量為4.0～6.0 g，并在之后的2～4 h內(nèi)采用首次劑量的一半進(jìn)行重復(fù)給藥，但由于該藥物對膽堿M1、M3受體具有選擇性作用，而對心臟M2手提作用比較小，故對心臟的變異性影響不大，當(dāng)觀察到患者心率降低到60次/分左右時再加用阿托品提升至80次/分即可。而另外所采用的氯磷定則是當(dāng)前應(yīng)用效果頗好的一種膽堿酯酶復(fù)能劑，在應(yīng)用阿托品的同時給予靜注，一般對重度患者的首次劑量為1.0～1.5 g，并在之后的1 h內(nèi)每隔0.5 h重復(fù)給藥1次，再之后每4 h給藥1次，劑量為0.5 g，當(dāng)觀察到ChE活性恢復(fù)正常水平后在劑量不變的情況下改為每8 h給藥1次，連續(xù)給藥3 d后停藥觀察。

3.3 積極有效糾正患者的呼吸衰竭癥狀是救治SAOPP患者之關(guān)鍵。呼吸衰竭是導(dǎo)致SAOPP患者死亡非常多見的原因之一，采用呼吸機(jī)性機(jī)械通氣是確保部分患者獲得成功救治的先決條件，而本處理方法中尤為重要的又是正確判斷進(jìn)行氣管插管的理想時機(jī)，一般而言，對觀察到患者有出現(xiàn)意識喪失、呼吸困難、血?dú)猱惓Ｒ约捌つw發(fā)紺等癥狀時應(yīng)立即給予機(jī)械通氣治療。其中，對無法自主呼吸患者采用輔助/控制（A/C）通氣模式，而對已經(jīng)部分恢復(fù)呼吸的患者改行同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式[5]，之后再參考患者呼吸功能的具體改善情況與血?dú)馇闆r合理進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)。在機(jī)械通氣期間，尤其應(yīng)加強(qiáng)對患者氣道的管理，其中應(yīng)特別注意氣道的濕化是否充分，是否有發(fā)生痰液及血痂堵塞導(dǎo)管的情況。當(dāng)患者呼吸功能及血?dú)饩@得明顯改善并ChE活性恢復(fù)至50%以上水平時，可珠江將頻率及PSV壓力水平調(diào)低，直至脫機(jī)。在確認(rèn)患者咳嗽與吞咽反射正常后在妥善將氣管拔除，切忌不要對通氣參數(shù)進(jìn)行盲目調(diào)節(jié)或過早撤機(jī)而影響到對患者的救治效果。

3.4 其他對癥支持治療就救治SAOPP患者之必要補(bǔ)充。對出現(xiàn)肺水腫的患者在應(yīng)用阿托品的同時可一并給予糖皮質(zhì)激素以及速尿；出現(xiàn)休克癥狀患者加用升壓藥物并及時進(jìn)行血容量的補(bǔ)充；有腦水腫癥狀患者給予脫水劑與糖皮質(zhì)激素；根據(jù)患者所表現(xiàn)出的心律失常類型給予對應(yīng)的抗心律失常藥物，積極維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，盡量早期給予患者以腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，積極改善其呼吸功能并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。病情較重患者輸注新鮮血液應(yīng)以少量多次為原則。另外值得一提的是，近來年血液凈化在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救中已應(yīng)用比較廣泛，相關(guān)研究表明，單純血液凈化聯(lián)合血液灌流可明顯縮短患者昏迷時間，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低病死率。

[1]王穎,陳志軍.718例中毒住院患者臨床分[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(11):1006-1007.

[2]劉永華,王心杰,夏曉虹.大連急性中毒1782例流行病學(xué)調(diào)分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(3):142-145.

[3]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 925-931.

[4]王劍峰,何玉霞,吳清.長托寧救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,46(5):111.

[5]夏晨,龍超良.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床救治[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,4(5):332-335.

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1671-8194（2015）04-0092-02