黃佩榮

（榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 榆次 030600）

基層醫(yī)院大面積肺栓塞12例診治體會

黃佩榮

（榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 榆次 030600）

目的分析2010年11月至2014年11月我科收治的12例大面積肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療情況等，提高對本病的認(rèn)識及確診率、治愈率。方法選取近4年收治的12例大面積肺栓塞患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）確診。結(jié)果12例患者均有呼吸困難，其中4例以暈厥為首發(fā)癥狀、寒戰(zhàn)高熱者2例、煩躁不安者3例、胸痛者3例，彩色超聲提示9例下肢深靜脈血栓形成，溶栓+抗凝治療有效率92%。結(jié)論大面積肺栓塞病情兇險、病死率高，CTPA是基層醫(yī)院確診大面積肺栓塞最好的方法。早期診斷并積極溶栓+抗凝治療療效較好。

大面積肺栓塞；CTPA；溶栓；抗凝

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞目前的狀況是發(fā)病率高、突發(fā)率高、誤診率高、漏診率高、病死率高。在我國的誤診率高達(dá)80%[1]以上。特別是在基層醫(yī)院，過去由于醫(yī)務(wù)人員對這一疾病的認(rèn)識不足、加上醫(yī)療設(shè)備落后，特別容易造成漏診、誤診。近幾年來我院呼吸內(nèi)科不斷進(jìn)行肺栓塞知識的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)與CT室、彩色超聲室等多科室的溝通和聯(lián)系，在醫(yī)院逐漸形成一個較規(guī)范地診治肺栓塞的流程，2010年11月至2014年11月成功救治12例大面積肺栓塞，回顧總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 按照《2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》符合大面積肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)12例，其中男8例，女4例，年齡30～72歲。股骨頸骨折術(shù)后4例，腹部大手術(shù)后2例，惡性腫瘤2例，原有慢性心肺疾病1例，經(jīng)試管嬰兒妊娠6個月失敗后1例，肥胖合并糖尿病1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。其中9例合并有下肢深靜脈血栓形成。

1.2 臨床表現(xiàn)：12例患者均有呼吸困難，其中4例以暈厥為首發(fā)癥狀，寒戰(zhàn)高熱者2例，煩躁不安者3例，胸痛者3例（其中1例胸痛者表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、大汗淋漓、有瀕死感、血壓為0）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血氣分析：所有12例患者中檢查均提示Ⅰ型呼吸衰竭、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大＞15 mm Hg。

1.3.2 心電圖檢查：竇性心動過速者9例，右束支傳導(dǎo)阻滯者4例，肺性P波4例，ST-T非特異性改變者3例，典型的SⅠQⅢTⅢ者3例。

1.3.3 D-二聚體檢查：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法，D-二聚體均≥500 μg/L，并發(fā)現(xiàn)80%病例D-二聚體均≥2000 μg/L。

1.3.4 CTPA檢查：全部病例均進(jìn)行CT肺動脈造影（CTPA），CT機(jī)為Optima64排螺旋CT。CTPA檢查均在患者發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行，其中1例因病情危重在患者進(jìn)行尿激酶溶栓半小時后進(jìn)行檢查。12例患者CTPA均表現(xiàn)為兩個肺段以上肺動脈的充盈缺損，其中1例為肺動脈主干的騎跨型血栓形成。

1.3.5 床旁胸片檢查：6例胸片未見異常，4例可見區(qū)域性肺紋理變細(xì)、肺野透亮度增加。2例表現(xiàn)為右下肺動脈增寬及右心擴(kuò)大征象。

1.3.6 超聲心動圖檢查：因大面積肺栓塞患者病情危重，12例患者均在溶栓2 d后進(jìn)行超聲心動圖檢查，全部病例未發(fā)現(xiàn)右室、右房血栓，4例發(fā)現(xiàn)右室增大、右室壁局部運(yùn)動幅度降低。

1.3.7 下肢深靜脈超聲：12例患者中有9例發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

全部病例一經(jīng)確診后且無溶栓治療的絕對禁忌證（活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均采用尿激酶2 h溶栓方案：按20000 IU/kg劑量，持續(xù)靜脈泵入2 h。溶栓治療后4 h測定活化部分凝血活酶時間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時，即開始進(jìn)行皮下注射低分子肝素（LMWH）5000 U Q12h抗凝治療。低分子肝素治療48 h后加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為2.5～3.75 mg。兩種藥物重疊應(yīng)用4～5 d，當(dāng)連續(xù)2 d測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR達(dá)到2.0～3.0，停用皮下注射低分子肝素，繼續(xù)口服華法林治療。并根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法林的劑量。

12例患者采用溶栓和抗凝治療后臨床癥狀（呼吸困難、胸痛、煩躁、發(fā)熱）均在3 d內(nèi)緩解，血液動力學(xué)在12 h內(nèi)恢復(fù)正常。3周內(nèi)均達(dá)到出院指征，其中有8例CTPA提示肺動脈內(nèi)血栓完全消失，4例CTPA提示肺動脈內(nèi)血栓部分溶解。治療后1例發(fā)生球結(jié)膜出血、1例有輕度血尿，其余病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院后12例患者全部隨診，監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量，服藥時間：2例惡性腫瘤者長期服用，其余10例服用3～6個月。

目前隨訪情況：12例患者均存活。僅1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并雙下肢深靜脈血栓形成者復(fù)查CTPA提示形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，10例患者復(fù)查CTPA提示肺動脈血栓消失，1例青年女性患者到省級醫(yī)院復(fù)查放射性核素肺通氣/灌注掃描未見肺動脈栓塞征象。

3 討 論

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、癌栓等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見類型，通常所稱的PE即為PTE。根據(jù)肺栓塞的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢查情況可以將肺栓塞分為大面積、次大面積和非大面積肺栓塞。大面積肺栓塞臨床以休克和低血壓（收縮壓＜90 mm Hg或較患者基礎(chǔ)值下降≥40 mm Hg，持續(xù)時間＞15 min，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒等其他原因所致血壓下降為主，或表現(xiàn)為心跳呼吸驟停，發(fā)生率為5%，住院病死率為30%。正因為大面積肺栓塞的高病死率，要求我們醫(yī)務(wù)人員盡量在最短的時間內(nèi)識別該病的發(fā)生，首先要注意患者是否存在PE發(fā)生的高危因素，本組資料中患者的高危因素有：手術(shù)、骨折、臥床、惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、妊娠、基礎(chǔ)心肺疾病，與2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》及文獻(xiàn)報道吻合。其次盡快完成從疑診到確診的一系列檢查，包括生命體征（體溫、血壓、呼吸、脈搏）、指脈氧飽和度、心電圖、血氣分析、D-二聚體、床旁胸片、BNP、TNI以及CTPA的檢查。CTPA不僅能夠直接觀察到肺動脈內(nèi)栓子的大小和形態(tài)，也可以通過計算右心室與左心室的內(nèi)徑比來間接判斷右心室的功能，CTPA是基層醫(yī)院確診肺栓塞最好的方法，本文中的12例患者均是通過CTPA確診的。以前認(rèn)為肺動脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，目前則可以認(rèn)為CTPA是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。我們通過盡量縮短確診時間并盡早溶栓來提高搶救成功率。12例患者中有1例為骨折術(shù)后，患者大便后突然出現(xiàn)劇烈持續(xù)性胸骨后疼痛、大汗、煩躁、呼吸困難，心電圖ST-T改變，血壓為0，病情類似急性心肌梗死，呼吸科、心內(nèi)科、骨科、CT室等多學(xué)科聯(lián)合緊急會診后高度懷疑大面積肺栓塞并預(yù)估患者可發(fā)生猝死，先給與尿激酶溶栓后患者胸痛明顯減輕，隨后進(jìn)行CTPA確診PE。

臨床一旦發(fā)現(xiàn)存在上述高危因素患者，出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、休克、胸痛、暈厥、煩躁等，均應(yīng)考慮是否存在大面積肺栓塞，及時進(jìn)行CTPA確診。并給與D-二聚體、血氣分析、下肢血管超聲等輔助檢查。注意多學(xué)科聯(lián)系，及時確診，并除外其他疾病。一經(jīng)診斷即應(yīng)積極溶栓加抗凝治療，可以取得較好療效。對于出院以后的患者隨訪也很重要，隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)華法林可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及患者是否出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等慢性并發(fā)癥，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。值得注意的是對于中青年女性為防止乳腺癌的發(fā)生，盡量減少CT的檢查，可采用放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查。今后將進(jìn)一步在我院[3]建立醫(yī)院內(nèi)VTE（靜脈血栓栓塞癥）綜合預(yù)防體系，早期識別高?；颊?。對于易發(fā)生肺栓塞的高危住院患者采取預(yù)防性抗凝治療及物理預(yù)防等，降低肺栓塞的發(fā)病率。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:3-4.

[2]Estrada-Y-Martin RM,Oldham SA. CTPA as the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2010,5(4):335-341.

[3]中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會.2012年《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(40):2816-2819.

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1671-8194（2015）04-0107-02