邊 勇 劉寶華 張可佳 何 欣 趙自然

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

基底細(xì)胞癌(BCC)又稱基底細(xì)胞上皮瘤，常發(fā)生在皮膚表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，為比較常見的皮膚惡性腫瘤〔1〕，其發(fā)病率約占皮膚原發(fā)性惡性腫瘤的 65% ～75%〔2〕。我國(guó)發(fā)病率相對(duì)較低，每年約1.2/10萬(wàn)人，居全身腫瘤發(fā)病率的第11位〔3〕。由于其誘因與環(huán)境惡化、紫外線、電離輻射、放射線等有關(guān)，我國(guó) BCC發(fā)病率出現(xiàn)逐年緩慢上升的趨勢(shì)〔4〕。BBC多見于中老年，兒童少見，好發(fā)于顏面部等暴露部位，生長(zhǎng)較緩慢，一般情況下局限于皮下組織，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約0.1%〔5〕。BCC臨床治療方法主要有手術(shù)治療、放射治療、物理治療、藥物治療等，但每種治療方法有不同的適應(yīng)證。但早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除病灶治療BCC依然是首選方法〔6〕。因BCC好發(fā)于顏面部，徹底切除病灶后容易造成患者面部畸形和瘢痕等后果，故也是整形外科常規(guī)治療的疾病。切除性手術(shù)治療可以適用于各期病變，治愈率比較高〔7〕，越來(lái)越多的整形美容技巧應(yīng)用于BCC的治療中，爭(zhēng)取理想的治愈率的同時(shí)獲得較佳的美容效果。因此應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、部位、腫瘤組織的大小以及對(duì)美容的需求性，選擇合適性的臨床治療方法。

1 微創(chuàng)手術(shù)治療

BCC一般以手術(shù)治療為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療是該疾病首選方案。外科手術(shù)切除的主要優(yōu)點(diǎn)在于切除邊緣可以作組織病理學(xué)檢查以確定邊緣是否切凈。BCC多發(fā)生于顏面部，處于暴露部位，治療中不但要治療病灶，還要考慮美觀問題，要求術(shù)者結(jié)合腫瘤外科、整形外科基本原理加以全面考慮，既要徹底切除腫瘤，避免復(fù)發(fā)，又要將手術(shù)對(duì)面部的影響降至最低。對(duì)于淺表型、結(jié)節(jié)型及色素型BCC，通常認(rèn)為病變較局限，侵襲性較低。通常情況下，距腫瘤邊緣4～5 mm進(jìn)行切除是可行的〔8〕。國(guó)外對(duì)切除邊界的病理學(xué)依據(jù)鮮見，而國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。對(duì)于硬斑病樣型BCC，因其侵襲較深且廣，與正常組織分界不清，擴(kuò)散機(jī)會(huì)多，不適用于上述原則。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除方法 采用標(biāo)準(zhǔn)切除法(standard surgical excision)，在離病灶周圍2～5 mm的正常組織內(nèi)設(shè)計(jì)切口線，深及皮下，若基底與肌肉有粘連，則切除部分肌肉，尤其是瞼緣皮膚較薄的區(qū)域。BCC絕大多數(shù)發(fā)生于顏面部，除了硬化型BCC外，5 mm的切除邊緣能夠保證確切的療效，并防止腫瘤復(fù)發(fā)〔9〕。

1.1.1 直接切除后縫合 適用于BCC病灶面積較小，皮膚比較松弛的部位，患者年齡較大，對(duì)面部美觀要求不高等。常采用梭形切除病灶，直接縫合。擴(kuò)大切除病灶是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

1.1.2 局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 適用于對(duì)面部美觀要求較高的患者，能夠達(dá)到功能和形態(tài)完美的結(jié)合。面部皮辯的構(gòu)成一般以皮膚帶少量皮下組織為主。設(shè)計(jì)皮瓣的形狀和類型，需要考慮病灶的大小，皮紋的走向，局部皮膚的松馳度，就近器官形態(tài)不受影響等因素，包括“菱形”皮瓣、“Z形”皮瓣、“A-T形”皮瓣〔10〕及“風(fēng)箏”皮瓣〔11〕等。對(duì)切除腫瘤后較大的創(chuàng)面，皮膚比較松弛的部位，皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)面部形態(tài)結(jié)構(gòu)改變較大。皮瓣的受區(qū)和供區(qū)的縫合需按照整形外科原則進(jìn)行。

下瞼BCC以A-T皮瓣修復(fù)為主，需A-T皮瓣以借用顳部皮膚。內(nèi)、外眥BCC以菱形皮瓣修復(fù)為主，對(duì)內(nèi)眥BCC應(yīng)用鼻部菱形皮瓣，以借用鼻部皮膚;外眥基底細(xì)胞癌應(yīng)用顳部菱形皮瓣，借用顳部皮膚〔12〕。

1.1.3 游離皮瓣修復(fù) 適用于老年患者、對(duì)術(shù)后外觀要求不高且手術(shù)耐受力低且面積較大的缺損或周圍可利用組織較少部位的患者。游離皮瓣可修復(fù)各種形狀的創(chuàng)面，取皮宜選皮膚顏色、質(zhì)地較近的部位，如一般選擇在耳后、鎖骨上區(qū)或上臂內(nèi)側(cè)，因皮膚的質(zhì)地、顏色與面部的較接近〔13〕。有學(xué)者認(rèn)為薄中厚皮游離植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后注意紫外線的直射。

1.2 Mohs顯微外科手術(shù)(MMS) 適用于面積較大、有侵襲性或復(fù)發(fā)的腫瘤的患者。1930年由Dr Fredriek Mohs倡導(dǎo)，是皮膚外科技術(shù)與特殊冰凍組織切片(水平切片染色)相結(jié)合的一種手術(shù)方法。其關(guān)鍵在于切除并控制標(biāo)本邊緣及深度在同一平面，通過顯微鏡精確定位腫瘤浸潤(rùn)范圍，必要時(shí)進(jìn)行再切除。該方法在達(dá)到高治愈率的同時(shí)最大限度地保護(hù)了正常組織，并為其后續(xù)對(duì)刨面的修復(fù)創(chuàng)造了有利條件。MMS對(duì)于原發(fā)腫瘤的治愈率可達(dá)99%，對(duì)于復(fù)發(fā)腫瘤的治愈率也在95%以上〔14〕。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)的、硬斑病樣型以及危險(xiǎn)部位的BCC，MMS應(yīng)作為首選治療方案。

2 光動(dòng)力治療(PDT)

PDT是一種非手術(shù)療法在治療BCC得到廣泛應(yīng)用，其有效性已經(jīng)得到證實(shí)。對(duì)于病變部位較大、特殊部位及有糖尿病或心肺疾患，且對(duì)美容要求較高的患者，PDT可作為一種選擇。對(duì)于各種原因不能擴(kuò)大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者或較大的結(jié)節(jié)狀BCC，選擇光動(dòng)力學(xué)聯(lián)合手術(shù)治療，可能是一種較好的治療手段。Peng等〔15〕1990年將ALA光動(dòng)力療法試用于臨床以來(lái)，PDT在臨床上治療BCC的效果越來(lái)越顯著，對(duì)淺表BCC的治愈率可達(dá)87%以上并且可以反復(fù)治療。

3 冷凍治療

冷凍治療是利用低溫作用于病變組織，使之發(fā)生壞死，以達(dá)到治療目的的一種方法。在操作過程中應(yīng)注意掌握好冷凍劑量。BCC病變一般不超過皮下組織 (皮膚表皮與真皮厚度為0.5～4.0 mm)。例如鼻翼、耳廓等處皮下組織少，緊接于軟骨，手術(shù)治療可致軟骨損傷，但軟骨對(duì)低溫具有較高的耐受性。手術(shù)切除常需要植皮，且費(fèi)用較高，加之術(shù)后影響美容效果，而冷凍治療避免了這些不利因素，故病人往往愿意接受此療法。

4 放射治療

對(duì)于病變面積較大的老年患者一般推薦采取放射治療。因老年患者不適宜接受手術(shù)治療且病損較大時(shí)，推薦使用放射治療。但年輕患者不適用推薦此方法，主要原因是后續(xù)的整形效果不如手術(shù)治療好。放射治療的5年治愈率約為90%據(jù)報(bào)告〔16〕放療可以減少?gòu)?fù)發(fā)BCC術(shù)后的死亡率。隨著加速器的應(yīng)用，電子束正在逐漸取代淺層X線應(yīng)用治療淺表性BCC的放療并取得了更好的效果。

5 藥物治療

全身用藥主要有咪喹莫特、維A酸或桃花提取物(KU-35)、抗氧化劑等。咪喹莫特可誘導(dǎo)BCC細(xì)胞凋亡，有報(bào)告臨床應(yīng)用維A酸或KU-35治療BCC獲得了滿意療效，目前常用的抗氧化劑有維生素C、維生素E及其同型衍生物、胡蘿卜素、輔酶Q10、硒、鋅及茶多酚等。

vismodegib是一種具有選擇性Hedgehog信號(hào)通路抑制活性的新型藥物。臨床研究證實(shí) vismodegib對(duì) BCC有效，用于治療局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性的BCC。該藥物是第一個(gè)開發(fā)用于治療BCC的腫瘤藥物。對(duì)vismodegib的研究顯示，其針對(duì)BCC非常有效，對(duì)于患者及其家屬和臨床醫(yī)生均具有里程碑意義?；颊邼M意率高，尤其對(duì)于痣樣BCC綜合征(NBCS)。對(duì)于病灶大、癥狀重的患者，vismodegib的局部控制的療效對(duì)于改善BCC患者生活質(zhì)量具有重大意義。

曾認(rèn)為1.5%氟尿嘧啶軟膏涂敷，治療面部多發(fā)淺表BCC效果較好。生物修飾因子:局部應(yīng)用5%咪喹莫特霜，可誘導(dǎo)體內(nèi)干擾素生成，從而根除表淺的BCC〔17〕。對(duì)BCC的清除率在70%～100%，與使用頻率有關(guān)。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率尚未見報(bào)道。注射重組的α-2b干擾素也能達(dá)到同樣的效果，3年治愈率約67%〔18〕。

6 聯(lián)合治療

目前文獻(xiàn)報(bào)道的以手術(shù)為主的綜合治療較多，如術(shù)前放療后行手術(shù)或手術(shù)后在行放療，術(shù)前放療，有利于縮小病灶的范圍，減少手術(shù)的難度，增加手術(shù)的成功率和術(shù)后的效果。術(shù)后放療，有利于減少BCC的復(fù)發(fā)及其并發(fā)癥。還有手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力學(xué)療法治療鼻旁BCC，對(duì)于較大的結(jié)節(jié)狀BCC或由于各種原因不能擴(kuò)大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者，選擇手術(shù)聯(lián)合PDT，可能是一種較好的治療手段〔19〕。PDT聯(lián)合微波治療耳部BCC，采用先予微波淺表燒灼，暴露基底(類似于表面削除術(shù))后繼續(xù)行PDT，既快速清除了大部分瘤體，又對(duì)剩余瘤體進(jìn)行了選擇性破壞，減少了復(fù)發(fā)機(jī)率與瘢痕形成〔20〕。

1 Albert MR，Weinstock MA.Keratinocyte carcinoma〔J〕．CA Cancer J Clin，2003;53(5):292-302.

2 Shelly WB，Wood MG.Nodular superficial pigmented basal cell epitheliomas〔J〕．Arch Dermatol，1982;118(11):928-30.

3 Christenson LJ，Borrowman TA，Vachon CM，et al.Incidence of basal cell and squamous cell carcinomas in a population younger than 40 years〔J〕．Am Med Assoc，2005;294(6):681-90.

4 StrattonSP.Prevention of non-melanoma skin cancer〔J〕．Curr Oncol Reports，2001;3(4):295-300.

5 Friedrich RE，GieseM，LiL，etal.Diagnosis，treatment and follow-up control in 124 patients with basal cell carcinoma of the maxillofacial region treated from 1992 to 1997〔J〕．Anticancer Res，2005;25(3A):1693-7.

6 OlschewskiT，BajorK，LangB，etal.Radiotherapy of basal cell carcinoma of the face and head:importance of lowdose perfractionon long-term outcome〔J〕．JDtschDermatolGes，2006;4(2):124-30.

7 李鵬遠(yuǎn)，張明諫，劉 剛，等.面部基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療方法選擇〔J〕．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)雜志，2009;8(1):44.

8 ThomasDJ，KingAR，PealBG.Excision margins for nonmelanotic skincancer〔J〕．Plast Reconstr Surg，2003;112(1):57-63.

9 王 樂，尚元元，張曉鳴，等.基底細(xì)胞癌手術(shù)切除安全邊緣的界定〔J〕．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012;34(6):639-41.

10 郭志權(quán).A-T皮瓣的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用〔J〕．中華整形外科雜志，2004;20(5):395.

11 陳東來(lái)，劉艷霞.“風(fēng)箏”皮下蒂皮瓣在頭頸部修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用〔J〕．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007;16(5):613-4.

12 于夢(mèng)溪，邵 英，張 舵，等.老年眼周基底細(xì)胞癌切除術(shù)后皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(6):1442-3.

13 趙啟明，王圣林，陳志勇，等.頭面部表皮惡性腫瘤的治療進(jìn)展〔J〕．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2002;11(2):165-7.

14 Tracy L，Naly B， James WH， et al. Mobs micrographic surgery vs traditional surgical excision〔J〕． Arch Dermatol，2004; 140( 6) : 736-42.

15 Peng Q，Warloe T，Berg K， et al. 5-Aminolevulinic acid-based photodynamic therapy〔J〕． Cancer，1997; 79( 12) : 2282-308.

16 Silverman MK，Kopf AW，Gladstein AH， et al. Ｒecurrence rates of treated basal cell carcinomas，Part4: X-ray therapy〔J〕． J Dermatol Surg Oncol，1992; 18( 7) : 549-54.

17 Shumack S，Ｒobinson J，Kossard S，et al. Efficacy of topical5% imiquimod cream for the treatment of nodular basal cell carcinoma〔J〕．Arch Dermatol， 2002; 138( 9) : 1165-71.

18 Chimenti S，Peris K，Di Cristofaro S， et al. Use of recombinant interferon alf a-2b in the treatment of basal celi carcinoma〔J〕． Dermatology，1995; 190( 3) : 214-7.

19 范文成，魏翠萍，宋維旭，等.手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力學(xué)療法治療基底細(xì)胞癌一例〔J〕．實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2012;5(5):313-4.

20 吳 潔，陳勝平，曾德華，等.光動(dòng)力療法聯(lián)合微波治療耳部基底細(xì)胞癌一例〔J〕．實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2014;7(1):58-9.