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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——隔膜和子宮帽

避孕，屏障；避孕器械，女用；隔膜；子宮帽

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——隔膜和子宮帽[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(9)：987-988.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——diaphragm and cap[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：987-988.

1 病案簡介

Margie是3個孩子的媽媽，27歲，最小的孩子剛6個月。上周她曾因為想調(diào)換隔膜來醫(yī)院咨詢其全科醫(yī)生。有趣的是，Margie在22歲的時候生下了她的第1個孩子，24歲的時候生下了第2個孩子。第3個孩子也是計劃外的(她的隔膜一直放在床頭柜的抽屜里——經(jīng)常如此)。雖然她很高興有第3個孩子，但她絕對不希望在短期內(nèi)再次妊娠，所以，她計劃重新戴用隔膜，更頻繁地用其來避孕。當她從手提袋里取出使用了5年的隔膜時，令她震驚的是，醫(yī)生告訴她，隔膜使用2年后需要更換。正如大多數(shù)關(guān)于避孕的咨詢一樣，全科醫(yī)生需要向Margie詢問的最重要問題是“你確定你希望不要很快再次妊娠？”。

Margie回答說：“非常確定”。她解釋說，她曾考慮一個更永久的避孕方式，如輸卵管結(jié)扎手術(shù)，但覺得自己太年輕了。因此，全科醫(yī)生理解了Margie在上次隔膜未能有效避孕的情況下，仍然堅持使用隔膜避孕的原因。由此看來，Margie真的對其他避孕措施不了解，不喜歡激素類避孕藥，尤其是新生兒占用她太多時間的情況下，她也不能按時服藥。她的丈夫不喜歡使用避孕套，因此她不確定除了使用隔膜，還能采用何種避孕措施。

全科醫(yī)生詢問Margie是否考慮宮內(nèi)避孕器。她回答說：“不會，我真的不喜歡”。幸運的是，全科醫(yī)生的抽屜里有個宮內(nèi)避孕器樣品，醫(yī)生將樣品拿出來展示給Margie看，Margie的第一反應(yīng)是這個避孕器很小，且沒有她想象中的那么可怕。醫(yī)生給Margie的建議是，宮內(nèi)避孕器對她而言是最好的避孕措施：她已經(jīng)有了孩子，在一夫一妻制的關(guān)系中，需要進行長期的且可逆的避孕。全科醫(yī)生指出，目前宮內(nèi)避孕器能夠提供8～10年的避孕，使用之后毋須再擔心避孕，醫(yī)生可以在她需要的時候取出避孕器。她也可以選擇激素類宮內(nèi)避孕系統(tǒng)(曼月樂)、銅T或母體樂等宮內(nèi)避孕器。醫(yī)生向Margie解釋道，如果她不介意再次妊娠，可以繼續(xù)使用隔膜，使用隔膜的失敗率為12%，而子宮內(nèi)避孕器的失敗率僅為2%。

Margie了解相關(guān)信息后，回家與其丈夫商量，很快就回來進行了婦科檢查及宮頸涂片，進行了宮內(nèi)避孕器放置手術(shù)。

2 問題及解答

每位全科醫(yī)生應(yīng)該為患者提供足夠的避孕咨詢，這可以通過以下來實現(xiàn)：(1)從社區(qū)的計劃生育機構(gòu)購買避孕輔導(dǎo)工具包，工具包內(nèi)包括宮內(nèi)避孕器，各種隔膜、子宮帽和避孕套，幾管殺精膏，演示避孕套應(yīng)用的塑料模型，塑料女性骨盆及其他有關(guān)材料；(2)致電當?shù)蒯t(yī)藥代表，索要過期宮內(nèi)避孕器、陰道環(huán)和皮下皮埋劑的樣品，如果商家希望女性顧客使用其產(chǎn)品，應(yīng)向全科醫(yī)生提供患者教育所需樣品；(3)學會如何戴用隔膜，隔膜的使用并不難學，學會就不易忘記，全科醫(yī)生應(yīng)該準備一套安裝環(huán)，并為患者選擇正確型號的隔膜。

作為全科醫(yī)生，應(yīng)使患者對醫(yī)生提供的各種避孕方案有所了解。然而，驚奇地發(fā)現(xiàn)，許多婦女因為從其女性朋友或母親那里獲知一些錯誤信息，潛意識已將某些避孕方案排除。全科醫(yī)生需要尋找機會與女性患者探討所有避孕方法，確保婦女了解情況，以便在其生命中各階段選擇正確的避孕方法。

全科醫(yī)生的建議有助于降低婦女使用屏障類避孕工具失敗的風險。如下情況會導(dǎo)致風險增高：(1)性交頻繁(>3次/周)；(2)避孕年限<30年；(3)個人風格或性行為方式使堅持避孕比較困難；(4)以前的避孕失??；(5)患者或其伴侶對目前是否妊娠持不同意見；(6)打算推遲，而不是預(yù)防妊娠。

2.1 隔膜的分類 目前有3種類型的隔膜：扁平狀彈簧隔膜最常用，螺旋彈簧隔膜更適合陰道肌肉強大的女性，弧形隔膜適合陰道張力差的女性。

2.2 子宮帽的類型 子宮帽有3種類型：套環(huán)形宮頸帽適合肌張力差的女性，其佩戴不受陰道的大小或形狀的影響，但其不適合宮頸較短或有嚴重撕裂的女性。Dumas或Vault帽是一個半球形的碗狀子宮帽，最適合不宜用套環(huán)形宮頸帽的女性。Vimule子宮帽是由套環(huán)形宮頸帽和Vault帽組合而成，適合宮頸過長的患者。

2.3 隔膜與殺精劑配合使用？ 隔膜是否與殺精劑配合使用，其避孕效果大不相同。一項研究發(fā)現(xiàn)，隔膜單獨使用時的失敗率為28.6%，而與殺精劑配合使用時，失敗率下降到21.2%。因此，殺精劑應(yīng)與隔膜配合使用。醫(yī)生可以指導(dǎo)婦女在隔膜凹面(位于宮頸的相對面)倒入約半茶匙殺精劑，并在邊緣涂上一些(將隔膜插入陰道時，殺精劑有潤滑作用)。

2.4 隔膜和殺精劑的使用將增加尿路感染風險？ 部分女性受到反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染困擾。由于使用隔膜和殺精劑避孕措施的婦女發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染概率是其他避孕方式的2.0～3.5倍，這可能是因為隔膜佩戴不合適對尿道的影響或者殺精劑對陰道菌群的影響，醫(yī)生應(yīng)該建議這些婦女使用其他避孕方法。

2.5 隔膜使用小貼士 不管怎樣，全科醫(yī)生為患者提供的如下技巧對于患者而言非常有價值。(1)務(wù)必確保隔膜蓋住宮頸口全部和子宮頸；(2)如果不舒服，說明隔膜位置放置不正確；(3)使用殺精劑：每次性交應(yīng)重新放入殺精劑；(4)性交結(jié)束后至少6 h取出隔膜；(5)每次發(fā)生性行為時均使用。

2.6 什么情況下使用子宮帽而不是隔膜？ 子宮帽的使用頻率低于隔膜，出現(xiàn)以下情況時可以使用子宮帽：(1)隔膜可移動和引發(fā)不適；(2)性伴侶感受到隔膜邊緣；(3)型號合適的隔膜放置后并不合適；(4)反復(fù)出現(xiàn)尿路系統(tǒng)感染的婦女。

2.7 子宮帽和隔膜的優(yōu)缺點 (1)優(yōu)點：子宮帽和隔膜因為不受月經(jīng)周期的干擾、不良反應(yīng)小且可立即消除而受到許多女性青睞。1個子宮帽或隔膜可以反復(fù)使用2年，因此成本相對較低。這種避孕方式完全在女性的控制下，可與安全期避孕或避孕套等措施結(jié)合使用。(2)缺點：直到完全熟悉子宮帽和隔膜后，人們才會考慮選擇此種避孕方法。避孕成功完全取決于使用者的動機。理想情況下，女性需要在性交前戴用，這要求預(yù)先計劃性生活。為了獲得最佳效果，這種子宮避孕器應(yīng)該結(jié)合殺精劑使用。許多婦女覺得，殺精劑臟而臭，這可能會妨礙隔膜的正確使用。醫(yī)生或護士必須為患者安裝正確尺寸的隔膜，婦女分娩或體質(zhì)量變化4～5 kg后需要進行調(diào)整。

要點總結(jié)：

· 理想情況下，隔膜和子宮帽應(yīng)與殺精劑結(jié)合使用，以達到最大功效；

· 容易反復(fù)發(fā)作泌尿系統(tǒng)感染的婦女不宜采用隔膜避孕；

·1個陰道隔膜可以使用2年左右，婦女生產(chǎn)后或者減重5 kg以上，需要更換新的隔膜；隔膜和子宮帽的避孕效果取決于婦女性生活前放置避孕裝置的動機。

(本刊編輯部整理)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——DiaphragmandCap

Contraception,barrier;Contraceptive devices,female;Diaphragm;Cap

R 169.412

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.002

【編者按】 面對婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學習并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學醫(yī)學、護理和衛(wèi)生科學部全科醫(yī)學系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實用的學習用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學習，中國全科醫(yī)學雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。