何志磊，韓惠民，時(shí) 坤，李薦中

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十四)
——青春期焦慮

何志磊，韓惠民，時(shí) 坤，李薦中

焦慮；青春期；全科醫(yī)學(xué)

何志磊，韓惠民，時(shí)坤，等.中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十四)——青春期焦慮[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1112-1114.[www.chinagp.net]

He ZL,Han HM,Shi K,et al.Case studies of mental health in Chinese community——puberty anxiety[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1112-1114.

1 病例簡(jiǎn)介

阿達(dá)(化名)，男，18歲，高中二年級(jí)學(xué)生。最近一年來(lái)，阿達(dá)總感到心煩，坐立不安，上課不能專(zhuān)心聽(tīng)講，控制不住自己的情緒，特別愛(ài)發(fā)脾氣，看誰(shuí)都不順眼，經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事兒和周?chē)耐瑢W(xué)、老師發(fā)生沖突。曾因?yàn)樯险n遲到，受到老師批評(píng)，而在課堂上頂撞老師后，背起書(shū)包揚(yáng)長(zhǎng)而去，聲稱(chēng)再也不上學(xué)了，后家長(zhǎng)到校給老師賠禮道歉才得以重返課堂。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)阿達(dá)情緒不對(duì)，難以和周?chē)擞押孟嗵?，建議他看看心理醫(yī)生。阿達(dá)也覺(jué)得自己有些事處理得過(guò)激，事后也感到懊悔，但當(dāng)時(shí)就是控制不住自己的情緒。后和父母商定，不用家長(zhǎng)陪同，自己找到本醫(yī)生咨詢。

2 背景

了解到的情況：阿達(dá)母親平時(shí)工作比較繁忙，身體狀態(tài)欠佳，在他出生后的一個(gè)時(shí)期一直是由其外祖父和外祖母協(xié)同照料。母親休完產(chǎn)假需要上班，其外祖父和外祖母就和阿達(dá)父母商量，由他們將阿達(dá)接回家中照顧。阿達(dá)母親經(jīng)常去看阿達(dá)，其父則很少去。在即將升入高中時(shí)，阿達(dá)父母商量決定將其接回家中照顧。阿達(dá)回到自己父母的家中，仿佛置身于“陌生”的環(huán)境，看什么都不順眼，與父母朝夕相處也感到不自然，對(duì)父母的教育有逆反心理。阿達(dá)很少與其父親言語(yǔ)交流，回到家中就躲在自己的房間里，見(jiàn)到父親像見(jiàn)仇人一樣怒目相對(duì)，對(duì)父親的說(shuō)教經(jīng)常以咆哮方式回應(yīng)，父母對(duì)其也無(wú)可奈何，不知如何與其交往。兩系三代內(nèi)否認(rèn)有精神病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，年貌相稱(chēng)，身材適中，著裝比較時(shí)尚，舉止略顯拘束。意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)、拘謹(jǐn)，交談可以深入。在談及與其父親的關(guān)系時(shí)，自述自己都懷疑父親是不是自己的親生父親，經(jīng)常幾個(gè)月才看自己1次，一開(kāi)始是由于當(dāng)兵不在一個(gè)城市，后來(lái)復(fù)員在一個(gè)城市也是如此。有時(shí)候看到別的孩子和自己的父母在一起嬉笑、玩耍甚是羨慕，遇到不開(kāi)心的事兒也無(wú)處可說(shuō)。自述最討厭的事情就是開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，有的同學(xué)會(huì)問(wèn)為什么總是你的外祖父、外祖母來(lái)開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，看不到你的父母呢？是不是你沒(méi)有父母?。〈藭r(shí)阿達(dá)無(wú)言以對(duì)，也很自卑，覺(jué)得自己低人一等，為什么別的孩子父母能來(lái)給孩子開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，而自己的父母卻不能來(lái)。為了不讓別的孩子瞧不起自己，欺負(fù)自己，阿達(dá)喜歡和高年級(jí)的學(xué)生交朋友，覺(jué)得和他們?cè)谝黄鹩邪踩?。?duì)他人的言語(yǔ)也比較敏感，生怕自己受到傷害。自述外祖父和外祖母對(duì)自己好，但更多的是生活上的照顧，幾乎是有求必應(yīng)，別人有的東西，只要他張口要，都可以得到滿足。雖然自己朋友不少，表面上大大咧咧，什么都不在乎，其實(shí)都是做的樣子，在其內(nèi)心深處很敏感，很孤獨(dú)，也很自卑。在提及對(duì)其父親教育的態(tài)度問(wèn)題時(shí)，阿達(dá)顯得更是激動(dòng)，認(rèn)為父親沒(méi)有盡到養(yǎng)育他的責(zé)任，沒(méi)有資格來(lái)教育他。交談中未見(jiàn)思維聯(lián)想與思維內(nèi)容障礙，情緒反應(yīng)與所處情境體驗(yàn)較一致。對(duì)存在的問(wèn)題有一定的認(rèn)識(shí)，有擺脫目前現(xiàn)狀的愿望，存在一定的自知力。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 阿達(dá)的問(wèn)題主要是青春期成長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的焦慮。焦慮人人都有，是人們防止受到傷害所采取的防御性措施，適當(dāng)?shù)慕箲]有益于人們適應(yīng)環(huán)境。過(guò)度的焦慮如果超出個(gè)體能夠自我調(diào)節(jié)的范圍，就會(huì)給生活和學(xué)習(xí)帶來(lái)負(fù)面影響。青春期焦慮發(fā)生在童年向成年發(fā)展的過(guò)渡時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的孩子心身發(fā)展不平衡，心理上成人感與幼稚性的矛盾、閉鎖與開(kāi)放性的矛盾、勇敢與怯懦的矛盾以及成就感與挫敗感的矛盾都會(huì)帶來(lái)情緒和行為的變化，其發(fā)生與生活中的事件、生物學(xué)因素、生命早期的生活體驗(yàn)以及人格密切相關(guān)[1]。阿達(dá)在咿呀學(xué)語(yǔ)之時(shí)就飽受與父母分離，使之無(wú)法通過(guò)與父母之間的安全關(guān)系克服焦慮，得到安全感，而形成以后的焦慮。在和外祖父、外祖母長(zhǎng)期生活中，缺少精神上的支持與關(guān)懷，缺少同性的榜樣作用，逐漸形成了敏感多疑、謹(jǐn)小慎微、自卑、孤僻的性格特征。青春期時(shí)又被迫離開(kāi)與其朝夕相處的外祖父和外祖母，回到陌生的家庭環(huán)境之中，再次體驗(yàn)分離而引發(fā)的焦慮。

5.2 治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)

5.2.1 建立良好的咨詢關(guān)系 青少年如果在幼時(shí)體驗(yàn)到與父母的分離，沒(méi)有很好地建立起安全感，與人交往時(shí)就會(huì)變得敏感，害怕自己受到傷害。因此在與青少年的交往過(guò)程中首先要得到他們的信任，從他們的角度，體驗(yàn)他們的感受，并把這種感受讓他們感知到，使他們能夠意識(shí)到醫(yī)生是理解他們的，是可以信賴的，這樣就可以敞開(kāi)心扉，把內(nèi)心深處被壓抑的情感釋放出來(lái)，才能為下一階段的干預(yù)治療打好基礎(chǔ)。

5.2.2 淡化缺點(diǎn)、肯定優(yōu)點(diǎn) 青春期伴隨著自我意識(shí)的高漲，青少年特別在意自己在別人心目中的形象，在意別人的評(píng)價(jià)。盡管有這樣那樣的缺點(diǎn)，自己也能意識(shí)到，但也不希望被指出來(lái)。在與他們的交往過(guò)程中，不要急于矯正他們身上的缺點(diǎn)，這樣會(huì)適得其反，欲速而不達(dá)。首先應(yīng)該接納一個(gè)完整的人，這個(gè)人既有優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)。在指出其缺點(diǎn)之前，應(yīng)先肯定其優(yōu)點(diǎn)。雖然忠言逆耳利于行，但人有追求美好未來(lái)的傾向，需要肯定和尊重，而不希望把自己看得一塌糊涂。

5.2.3 少說(shuō)多做、促進(jìn)溝通 到了青春期，父母在青少年心目中的地位大打折扣，不再盲目崇拜，討厭父母那種說(shuō)教式的溝通與交流方式，這時(shí)應(yīng)該發(fā)揮非言語(yǔ)溝通的優(yōu)勢(shì)，少說(shuō)多做，一個(gè)眼神、一個(gè)動(dòng)作都是溝通的良好方式。比如吃飯時(shí)給他夾點(diǎn)菜，上學(xué)時(shí)把學(xué)習(xí)用品、衣服準(zhǔn)備好等，使他無(wú)時(shí)無(wú)刻不感受到父母對(duì)他的關(guān)愛(ài)，這樣可以淡化其與父母之間的對(duì)立情緒，促進(jìn)溝通與交流。

5.2.4 嚴(yán)格遵守保密原則 保守秘密對(duì)青少年來(lái)說(shuō)是非常重要的。能否保守秘密，能否把自己的秘密與他人分享是青少年與人交往、建立良好關(guān)系的前提條件。醫(yī)生要想得到他們的信任，就應(yīng)該嚴(yán)格遵守保密原則，這樣他們才會(huì)把自己內(nèi)心的真實(shí)想法說(shuō)出來(lái)，才能有利于治療工作的開(kāi)展。否則就會(huì)造成治療關(guān)系的緊張，使治療難以繼續(xù)進(jìn)行。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“在你那么小的時(shí)候你父母就把你送到外祖父、外祖母家寄養(yǎng)，他們也真狠心啊！”阿達(dá)：“可不是，天下還有這樣狠心的父母！”醫(yī)生：“那你有沒(méi)有想過(guò)，如果當(dāng)時(shí)條件允許，會(huì)把你送出去寄養(yǎng)嗎？”阿達(dá)：“我想應(yīng)該不會(huì)?！贬t(yī)生：“當(dāng)時(shí)是怎樣一種情形呢?”阿達(dá)：“我爸當(dāng)兵不在一個(gè)城市，媽媽上班，離外祖父和外祖母家又比較遠(yuǎn)，身體又不好，放在別人家又怕我受委屈。”醫(yī)生：“哦，既然這樣你能理解當(dāng)時(shí)父母的無(wú)奈嗎？”阿達(dá)：“當(dāng)時(shí)可以理解，但是后來(lái)我爸復(fù)員回來(lái)了為什么不把我接回去呢？姥姥、姥爺年紀(jì)大了，他們只能從生活上照顧我，根本顧及不了我的感受。當(dāng)我在外面受到委屈，都不忍心和他們說(shuō)，他們那么大年紀(jì)了即使說(shuō)了也只是擔(dān)心，根本解決不了什么，還得靠我自己?！贬t(yī)生：“這也就是你喜歡和高年級(jí)的學(xué)生交朋友的原因？”阿達(dá)：“是啊，別人看到我和他們?cè)谝黄?，知道是我哥們，也就不敢欺?fù)我了?！?/p>

5.3.2 安慰 醫(yī)生：“聽(tīng)了你的講述，理解了你煩惱的原因，主要是回到父母身邊以后，觸景生情，對(duì)他們感到失望而產(chǎn)生的負(fù)性情緒。他們這么做有可能有他們的理由，但是他們沒(méi)有顧及你的感受，無(wú)形當(dāng)中給你造成了傷害。因此你對(duì)他們不理不睬也是可以理解的，誰(shuí)讓他們沒(méi)有很好地盡到為人父母的責(zé)任呢。但是這一年多來(lái)，你過(guò)的也不幸福，內(nèi)心也很矛盾，不原諒他們吧，畢竟是你的生身父母；原諒他們吧，你又感到很委屈。你不知道如何面對(duì)他們，很糾結(jié)……”此時(shí)阿達(dá)表現(xiàn)得很無(wú)奈，眼里充滿了淚花……醫(yī)生：“需不需要我把你內(nèi)心的一些想法轉(zhuǎn)達(dá)給你的父母，讓他們知道你的感受？”阿達(dá)：“可以?！贬t(yī)生：“你對(duì)他們有什么要求呢？”阿達(dá)：“他們自己掂量著辦吧……”。

5.3.3 解釋 醫(yī)生：“根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，你的這種情況有一年多了，除了會(huì)影響你的情緒外，可能還會(huì)出現(xiàn)一些其他的情況，比如失眠、緊張、容易沖動(dòng)、心煩意亂、注意力不集中、記憶力減退……這些表現(xiàn)你都有哪些呢？”阿達(dá)：“有不少呢?！贬t(yī)生：“那你一定會(huì)很難受吧，這種情況還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，你可能還會(huì)糾結(jié)這個(gè)問(wèn)題。為了讓你好過(guò)些，你是否愿意服用一些藥物呢?”阿達(dá)：“我聽(tīng)醫(yī)生的，你覺(jué)得應(yīng)該用就用?！?/p>

5.3.4 家庭參與 阿達(dá)問(wèn)題的動(dòng)因是由于幼年與父母分離而產(chǎn)生的不安全感，治療的根本在于改善阿達(dá)與父母之間的關(guān)系。因此在治療過(guò)程中需要其父母的共同參與，讓他們知道阿達(dá)存在問(wèn)題的根本，以及如何與阿達(dá)交往。通過(guò)改善親子關(guān)系，來(lái)彌補(bǔ)阿達(dá)心靈深處的創(chuàng)傷，促進(jìn)其癥狀的好轉(zhuǎn)。

5.3.5 結(jié)果 半個(gè)月后阿達(dá)的父親來(lái)到診室，告訴醫(yī)生阿達(dá)的情緒好多了，不像以前那么激動(dòng)了，有時(shí)還能和他聊幾句，但是話還是少。醫(yī)生建議阿達(dá)父親在與其交往過(guò)程中注意自己的言辭，現(xiàn)在阿達(dá)對(duì)外界事物還比較敏感，一個(gè)動(dòng)作、一句話就有可能影響到阿達(dá)的情緒。因?yàn)榘⑦_(dá)對(duì)其父親的怨結(jié)還沒(méi)有完全消除，表面上雖然關(guān)系有所緩和，但是在其內(nèi)心深處仍有逆反情緒。因此在與阿達(dá)溝通過(guò)程中盡量體現(xiàn)出對(duì)他的關(guān)懷，使他真正意識(shí)到父母對(duì)他的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。這樣可以打開(kāi)阿達(dá)內(nèi)心深處的情結(jié)，重新建立安全感。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 認(rèn)知理論認(rèn)為，焦慮的產(chǎn)生是由對(duì)問(wèn)題不必要的憂慮和潛在的威脅環(huán)境過(guò)分關(guān)注所引起的[2]。阿達(dá)幼時(shí)與父母分離，和年邁的外祖父、外祖母生活在一起，感到他們不能很好地保護(hù)自己，對(duì)自己的安全問(wèn)題感到擔(dān)憂，回到父母身邊后，對(duì)陌生的家庭環(huán)境感到不適應(yīng)，不知道如何面對(duì)父母，把溫暖的家庭看成是對(duì)他具有威脅性的，因而出現(xiàn)焦慮情緒。精神分析理論認(rèn)為，童年早期的焦慮是與父母分離相關(guān)的，兒童通過(guò)與父母間的安全關(guān)系來(lái)克服焦慮，如果他們得不到安全感，成年后體驗(yàn)分離時(shí)容易出現(xiàn)焦慮。阿達(dá)幼時(shí)與父母分離，安全感沒(méi)有建立起來(lái)，而逐漸形成焦慮性人格。當(dāng)他重新回到父母身邊時(shí)面臨著與其朝夕相處十余年的外祖父和外祖母分離，回到陌生的家庭環(huán)境中，再次面臨分離的痛苦而出現(xiàn)焦慮。阿達(dá)的治療近期從改善親子關(guān)系入手，穩(wěn)定焦慮情緒，擺脫現(xiàn)實(shí)中的煩惱；遠(yuǎn)期在于重新建立起安全感，塑造健康的人格。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的[3]。阿達(dá)癥狀的產(chǎn)生不是偶然現(xiàn)象，與許多因素密切相關(guān)，如應(yīng)激事件、童年早期的生活體驗(yàn)以及人格因素等，互為因果。醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)分離給阿達(dá)帶來(lái)的焦慮體驗(yàn)。治療過(guò)程中，讓阿達(dá)意識(shí)到再次的分離雖然有陣痛，但是為了讓更勝任的人來(lái)照顧自己，從而重新在其內(nèi)心深處建立起安全感。在此過(guò)程中還需要改善阿達(dá)和父母的對(duì)立關(guān)系，當(dāng)阿達(dá)把父母和家庭看成是溫馨、可以信賴的時(shí)候，阿達(dá)內(nèi)心深處的情結(jié)也就打開(kāi)了。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓[4]。在治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)癥狀的分析，找到阿達(dá)存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎(chǔ)。辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過(guò)程中將認(rèn)知療法、心理分析療法以及家庭治療等方法折中，各取所長(zhǎng)。在運(yùn)用其他心理療法的同時(shí)將普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)貫徹始終，最終使阿達(dá)的焦慮情緒有了明顯的好轉(zhuǎn)。

[1]林崇德.發(fā)展心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:352-358.

[2]Gelder M,Harrison P,Cowen P(著).劉協(xié)和，李濤(譯).牛津精神病學(xué)教科書(shū)[M].5版.成都：四川大學(xué)出版社，2010:199-203.

[3]肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，1994:166-210.

[4]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,1994:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——PubertyAnxiety

Anxiety;Puberty;General practice

161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院(何志磊，韓惠民)；齊齊哈爾市第七醫(yī)院(時(shí)坤)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

韓惠民，161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院；E-mail:hanhuiminn@163.com

R 749.72 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.003

2015-01-10；

2015-02-18)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家在處理社區(qū)常見(jiàn)精神問(wèn)題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專(zhuān)欄，以推動(dòng)我國(guó)社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，并得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登錄《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。