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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——產(chǎn)后保健

產(chǎn)后保健；全科醫(yī)療

Mazza D.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postnatal care[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1109-1111.

Mazza D.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——產(chǎn)后保健[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10)：1109-1111.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Sarah是一個(gè)年輕的女人，在3周前26歲的她有了第一個(gè)孩子。經(jīng)過一段時(shí)間梗阻性難產(chǎn)，她不得不接受了緊急剖宮產(chǎn)。由于切口感染和嬰兒有疝氣，她的產(chǎn)后病程風(fēng)雨如磐。

2 問題及解答

2.1 正常的婦女產(chǎn)褥期過程是怎樣的？ 隨著分娩后早日出院的現(xiàn)象越來越普遍，全科醫(yī)生必須了解發(fā)生在產(chǎn)后早期(產(chǎn)后數(shù)天/數(shù)周)女性正常的生理變化：

子宮

·分娩后立即減小到其非妊娠時(shí)的大小，即從1 kg和5 000 ml減小為70 g和5 ml。

·分娩后子宮在肚臍和恥骨聯(lián)合中間，產(chǎn)后2周它應(yīng)該回復(fù)到骨盆內(nèi)，產(chǎn)后6周將恢復(fù)正常。

惡露

·最初的2～3 d惡露量相當(dāng)?shù)拇?，之后迅速減少，但有時(shí)也會(huì)持續(xù)數(shù)周。

·母乳喂養(yǎng)有助于減少惡露，也許是因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)促使子宮收縮、促進(jìn)子宮的復(fù)舊。

·大多數(shù)女性在產(chǎn)后3周子宮內(nèi)膜修復(fù)。

宮頸和陰道

·在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)宮頸復(fù)原，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后1周宮頸張力恢復(fù)正常(通過1指)。

·外陰和陰道組織在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，雖然哺乳期可能會(huì)呈低雌激素表現(xiàn)。

卵巢功能

·早在產(chǎn)后3～4周，不哺乳的婦女即可發(fā)生排卵。

·完全母乳喂養(yǎng)的婦女中有98%的人可出現(xiàn)長達(dá)6個(gè)月的哺乳期閉經(jīng)。

循環(huán)系統(tǒng)

·在產(chǎn)后2～3周內(nèi)，與妊娠有關(guān)的心血管變化恢復(fù)至正常。

·在分娩后即有約5 kg重量的液體通過多尿和血管外液的流失而排出。

2.2 為什么傳統(tǒng)的產(chǎn)后訪視定于產(chǎn)后6周？ 傳統(tǒng)上，告知婦女于產(chǎn)后6周去看自己的產(chǎn)科醫(yī)生。在此次就診時(shí)，醫(yī)生通常詢問有關(guān)母乳喂養(yǎng)的情況，進(jìn)行腹部和陰道檢查，并給予有關(guān)避孕的建議。這次訪問的重點(diǎn)為確?！耙磺谢謴?fù)正?！薄Ｈ欢@種產(chǎn)后護(hù)理的形式，即投入時(shí)間和資源來例行檢查，篩查的不再是威脅婦女健康的主要疾病的患病情況，也不能滿足這個(gè)時(shí)候的產(chǎn)婦需求。因此，需要對產(chǎn)后護(hù)理的內(nèi)容和時(shí)間進(jìn)行探討。

2.3 什么樣的產(chǎn)后問題經(jīng)常發(fā)生？ 分娩后的產(chǎn)婦患病率處于較高水平。一項(xiàng)研究已經(jīng)證明，在分娩后2周即有85%的婦女出現(xiàn)至少1種健康問題；產(chǎn)后12～18個(gè)月后，76%的婦女仍然存在至少1種問題。產(chǎn)褥期婦女遇到的常見問題包括：

·勞累和疲憊；

·剖宮產(chǎn)傷口疼痛；

·背痛；

·會(huì)陰部疼痛；

·性問題；

·痔瘡；

·抑郁；

·與伴侶的關(guān)系中存在的問題；

·母乳喂養(yǎng)所致乳腺炎；

·排便困難。

事實(shí)上，盡管超過90%的女性進(jìn)行了產(chǎn)后檢查，但她們和她們的醫(yī)生不太可能提出諸如腰痛、小便失禁、抑郁癥、痔瘡及會(huì)陰部疼痛等問題。她們也不太可能討論性的問題，但這是分娩后常見的問題。在分娩后的前3個(gè)月中，約有83%的婦女要經(jīng)歷性問題，而只有15%的婦女將這些問題報(bào)告給衛(wèi)生保健人員。在產(chǎn)后6個(gè)月，這些問題下降至64%，但38%的婦女還沒恢復(fù)到孕前水平。常見的問題包括陰道干澀、疼痛，性交疼痛，性高潮痛，陰道緊，陰道松弛，性交后出血及性欲喪失。

2.4 全科醫(yī)生對女性在產(chǎn)后恢復(fù)期間的體質(zhì)量增加或減輕可以給出什么建議嗎？ 在美國，大約50%的女性超重或肥胖(體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2)，許多婦女每次妊娠她們的體質(zhì)量都會(huì)增加。因此，在產(chǎn)后減肥方面可能需要尋求全科醫(yī)生的建議。雖然有很多女性希望在哺乳期減肥，而現(xiàn)實(shí)的情況是，泌乳期間的體質(zhì)量減輕是非常多變的。女性預(yù)期的平均體質(zhì)量降低是每月0.6～0.8 kg，但每月體質(zhì)量降低5.6 kg和增加5.5 kg是適宜的范圍。

有些研究人員擔(dān)心，如果在哺乳期女性刻意減肥，她們的嬰兒的生長可能會(huì)受到影響。然而，最近的研究表明，母親通過節(jié)食和鍛煉使每周體質(zhì)量減少0.5 kg并不會(huì)影響嬰兒的生長。

全科醫(yī)生可以給出的最好的建議是，女性在整個(gè)妊娠期間應(yīng)注意體質(zhì)量的增加，而不是依靠產(chǎn)后減肥。妊娠前體質(zhì)量正常的婦女，孕期體質(zhì)量增加在正常范圍內(nèi)，常常不需要任何必要的干預(yù)即可恢復(fù)孕前的體質(zhì)量。然而，那些發(fā)現(xiàn)孕期增加的體質(zhì)量很難減掉的人，如果在哺乳，那么產(chǎn)婦在產(chǎn)后初期不要熱衷于明顯地減輕體質(zhì)量。婦女應(yīng)考慮推遲嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，直到嬰兒6個(gè)月大，不再完全依賴于母親提供的營養(yǎng)。

2.5 產(chǎn)后保健該如何進(jìn)行？ 究竟如何提供正確的產(chǎn)后保健以優(yōu)化孕產(chǎn)婦和兒童保健仍然是值得商榷的。簡單地將產(chǎn)后訪視的時(shí)間提前1～2周不會(huì)帶來更好的成果。一項(xiàng)研究顯示了以助產(chǎn)學(xué)為指導(dǎo)的，精確的針對個(gè)體需求的、靈活的產(chǎn)后保健，不僅有助于改善女性的身體健康，還有助于心理健康。

最近英國指南已經(jīng)明確指出，每一個(gè)產(chǎn)婦和嬰兒在出生后的6～8周應(yīng)該接受基本(常規(guī))保健。這些指導(dǎo)方針的最關(guān)鍵事項(xiàng)是：

·產(chǎn)婦在產(chǎn)后的首次會(huì)見中應(yīng)該被告知潛在危及生命的疾病的癥狀和體征(突然和大量失血，或持續(xù)增加的失血；頭暈、眩暈或心悸、心動(dòng)過速；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛和/或惡露異味；在產(chǎn)后72 h內(nèi)頭痛并伴有視力障礙、惡心嘔吐等癥狀；單側(cè)小腿疼痛、發(fā)紅或腫脹；呼吸困難或胸痛)，使她們能夠?qū)で筢t(yī)療援助。

·所有產(chǎn)婦保健提供者(無論是在醫(yī)院或在初級(jí)保健機(jī)構(gòu))需鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。

·要求在每次產(chǎn)后會(huì)見時(shí)，詢問產(chǎn)婦的情感健康情況，她們有什么樣的家庭和社會(huì)支持，以及她一貫處理每天的日常事務(wù)的應(yīng)對策略。應(yīng)鼓勵(lì)婦女和她們的家人/伴侶將產(chǎn)婦反常的情緒、情感和行為變化告訴給醫(yī)療保健專業(yè)人員。

·為產(chǎn)婦提供信息和建議，以使她們能夠評估自己嬰兒的一般情況，識(shí)別常見健康問題的癥狀和體征，如果需要的話，與醫(yī)療專業(yè)人士或急救服務(wù)聯(lián)系。

從全科醫(yī)生的角度來看，婦女在整個(gè)妊娠期間應(yīng)考慮她們的全科醫(yī)生提供的有效建議，以解決產(chǎn)后問題。她們可以任何時(shí)間咨詢她們的家庭醫(yī)生，而不是等待預(yù)定的時(shí)間就診。她們應(yīng)該也能感覺到家庭醫(yī)生愿意交談，同情她們的情感需求。

當(dāng)婦女在產(chǎn)褥期會(huì)見自己的家庭醫(yī)生時(shí)，首先提出的是當(dāng)前的主訴，但醫(yī)生也應(yīng)注意以下幾個(gè)內(nèi)容：

·心理健康。聽取分娩經(jīng)過的正式報(bào)告是不推薦的，重要的是要盡早檢查(產(chǎn)后10～14 d)，解析“嬰兒憂郁”(哭泣、焦慮和情緒低落的感覺)，并鼓勵(lì)婦女自我?guī)椭?，照顧她們的心理健康。好的建議包括進(jìn)行溫和的運(yùn)動(dòng)，找時(shí)間休息，幫助照顧嬰兒，說出自己的感受，確保她們能夠獲得社會(huì)群體支持。

·會(huì)陰護(hù)理和性交困難。這是一個(gè)普遍關(guān)注的問題，特別是那些經(jīng)歷了會(huì)陰側(cè)切或撕裂的婦女。在產(chǎn)后早期，婦女應(yīng)被告知時(shí)常更換護(hù)墊、早期使用冰袋冷敷，如果需要的話可使用對乙酰氨基酚等來緩解最初的疼痛，然后可以使用非甾體抗炎藥。 在第2～6周，應(yīng)詢問關(guān)于恢復(fù)性交和任何與性交痛有關(guān)的問題。哺乳期婦女性交困難的主要原因是雌激素缺乏，這可能會(huì)導(dǎo)致炎癥性的、幾乎呈萎縮外觀的陰道。雖然應(yīng)用水基潤滑劑可能會(huì)有幫助，但有一些女性需要陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素軟膏或栓劑。

·疲勞?？赡軙?huì)因?yàn)樯眢w的問題造成持續(xù)性疲勞，如繼發(fā)于產(chǎn)后出血的低血紅蛋白或心理健康問題。

·便秘、痔瘡和大便失禁。這可能發(fā)生在產(chǎn)后期，需要評估和建議。

·尿失禁。分娩后的婦女可能會(huì)在生活中第一次遇到大小便失禁的問題，應(yīng)得到相應(yīng)的重要盆底肌肉訓(xùn)練建議以協(xié)助解決這個(gè)問題。

·避孕?；謴?fù)避孕的方法和時(shí)機(jī)的討論應(yīng)在產(chǎn)后1周內(nèi)進(jìn)行。理想的方法是哺乳期婦女單用孕激素，但必須告知婦女這些產(chǎn)品可能出現(xiàn)的預(yù)期的出血變化。在產(chǎn)褥期，如果性生活不像妊娠前那樣頻繁，那么許多婦女會(huì)欣然接受使用避孕套或體外排精，婦女需要被提供這類可以獲得的選擇。如果婦女想要間隔一段時(shí)間要孩子，則需要帶宮內(nèi)節(jié)育器。

·免疫接種。全科醫(yī)生應(yīng)檢查是否需要接種風(fēng)疹疫苗和管理。同樣重要的是要注意母親乙型和丙型肝炎的患病情況，嬰兒可能需要后續(xù)的疫苗接種和檢測。

·母乳喂養(yǎng)。全科醫(yī)生應(yīng)評價(jià)母親母乳喂養(yǎng)的方法和嬰幼兒的生長情況，并檢查乳房和乳頭。

·家庭暴力。全科醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到家庭暴力的風(fēng)險(xiǎn)及其導(dǎo)致的癥狀和體征，知道給予什么樣的咨詢和管理建議。

·宮頸刮片檢查。如果要做宮頸刮片檢查，理想情況下最好等到產(chǎn)后8～12周(雖然可以在產(chǎn)后6周做檢查)。

要點(diǎn)總結(jié)：

·傳統(tǒng)的產(chǎn)后6周檢查的內(nèi)容和時(shí)間需要進(jìn)行修改，以解決產(chǎn)后并發(fā)癥問題并預(yù)防其發(fā)生。

·在分娩后和產(chǎn)褥期，孕產(chǎn)婦發(fā)病率較高。

·產(chǎn)褥期婦女不太可能與她們的醫(yī)生提及太多的問題，如腰痛、小便失禁、抑郁癥、痔瘡、會(huì)陰部疼痛及性問題。

·全科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)產(chǎn)褥期婦女可隨時(shí)聯(lián)系他們，并表示愿意討論情感問題。

·想要在產(chǎn)后減肥的哺乳期婦女應(yīng)推遲嚴(yán)格的節(jié)食和鍛煉計(jì)劃，直到嬰兒6個(gè)月大，不再完全依賴母親提供的營養(yǎng)。

(本文編輯：閆行敏)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostnatalCare

Postnatal care；General practice

R 714.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.002

2015-03-03)

【編者按】 面對婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識(shí)。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實(shí)用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個(gè)生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系統(tǒng)疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細(xì)闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進(jìn)行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本刊對該書中的部分病例進(jìn)行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。