胡述提 趙 松 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽(yáng) 473009)

老年人胸外傷后肺萎陷比較常見(jiàn)。由于老年人體質(zhì)弱，有時(shí)又多合并其他基礎(chǔ)疾病，外傷后短期內(nèi)行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大。傳統(tǒng)治療以肺功能鍛煉為主，效果不甚滿意，易發(fā)生肺部或胸腔內(nèi)感染，或者需二期手術(shù)，給患者造成較大痛苦。本文采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)的方法治療外傷后肺萎陷療效尚佳。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我科2013年1月至2014年6月收治的老年胸外傷后肺萎陷患者45例，男34例，女11例，年齡60～78〔平均(65±5.3)〕歲。車禍25例，墜落傷8例，擠壓傷5例，爆震傷5例，其他2例;39例為多發(fā)傷合并四肢骨折、腹部臟器損傷或輕度腦外傷等;其中單純一葉不張34例，雙葉不張11例。觀察組32例使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣及肺功能鍛煉治療，對(duì)照組32例單純肺功能鍛煉。兩組一般資料無(wú)顯著差異。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行一般性綜合治療，包括吸氧、祛痰、鎮(zhèn)痛、預(yù)防肺部感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保持呼吸道通暢、必要的胸腔閉式引流、骨折的肋骨行必要的外固定、體位引流、咳痰、吹氣球、機(jī)械拍痰等。觀察組給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)性氣道內(nèi)正壓通氣。患者半臥位，選用大小合適的帶硅膠密封圈的加壓口鼻面罩，連接呼吸機(jī)管道及輸氧管道，調(diào)整面罩系帶，使面罩緊扣患者面部鼻口周圍，避免漏氣。調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，從較低壓力開(kāi)始，逐漸增加壓力，在患者舒適的情況下，盡量維持較高壓力，一般吸氣壓力(IPAP)可設(shè)定在10～20 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)設(shè)定在4～10 cmH2O，吸氧濃度維持在20% ～40%，結(jié)合患者病情，每天使用2～3次，每次1～2 h。在治療過(guò)程中，密切觀察呼吸、心率、精神狀態(tài)，指導(dǎo)患者自己掌握佩戴及拆除面罩方法，以易于正?？忍怠⑴盘?。對(duì)比兩組患者肺萎陷恢復(fù)情況，記錄復(fù)張率，同時(shí)觀察兩組肺部感染率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

觀察組肺萎陷完全好轉(zhuǎn)〔27例(84.4%)〕明顯高于對(duì)照組〔7例(53.8%)〕(P＜0.05)，而肺部感染發(fā)生率〔5例(15.6%)〕明顯低于對(duì)照組〔7例(53.8%)〕(均 P＜0.05)。

3討論

隨著機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展，NPPV在臨床上逐漸受到重視，其主要應(yīng)用在慢性阻塞性支氣管炎、心源性肺水腫、免疫功能受損合并呼吸衰竭、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、輔助撤機(jī)、胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病等治療過(guò)程中。而在胸部外傷的治療過(guò)程中是否使用及何時(shí)使用還有分歧〔1，2〕。由于嚴(yán)重的胸外傷常致肺部挫傷，病情危重，多需及時(shí)處理。但在臨床實(shí)踐中有一部分病人因?yàn)椴∏橹?、高齡、體質(zhì)弱，合并如高血壓、糖尿病、冠心病等較多基礎(chǔ)疾病，或者因?yàn)榛颊叨喟l(fā)傷，有危及生命的顱腦或內(nèi)臟出血等須先行處理，或初始救治單位人力設(shè)備條件及救治者經(jīng)驗(yàn)限制，最終肺部挫傷發(fā)展成肺萎陷。分析肺挫傷后肺萎陷發(fā)生原因:①外傷導(dǎo)致細(xì)支氣管腔黏膜水腫，氣道狹窄，阻塞性通氣功能障礙;②外傷后支氣管壁毛細(xì)血管滲血及肺泡內(nèi)分泌物增多，有時(shí)分泌物黏稠排出困難;③胸腔內(nèi)積液積氣的壓迫作用;④胸壁外傷導(dǎo)致疼痛，患者不能有效深呼吸及咳嗽排痰;⑤肺泡損傷導(dǎo)致表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡張力增加，氣體在肺泡內(nèi)分布不均〔3，4〕。針對(duì)以上原因，本文在對(duì)患者及時(shí)給予無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)治療，通過(guò)正壓通氣使患者氣道內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)性正壓，借助呼吸機(jī)的壓力支持對(duì)萎陷的肺泡進(jìn)行外力機(jī)械擴(kuò)張，改善肺細(xì)支氣管及肺泡通氣，糾正通氣/血流灌注失衡，提高氧飽和度，同時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以改善患者肺順應(yīng)性，減輕呼吸肌負(fù)荷，并且無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不需行氣管插管或氣管切開(kāi)，減少了氣管插管或氣管切開(kāi)所造成的有創(chuàng)損傷及風(fēng)險(xiǎn)，避免因使用呼吸機(jī)造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，也避免了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。CPAP操作、護(hù)理簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，可以隨時(shí)開(kāi)機(jī)和撤機(jī)，根據(jù)患者病情采取不同的治療次數(shù)及治療時(shí)間，無(wú)人機(jī)對(duì)抗發(fā)生，可提高患者用機(jī)舒適度及治療依從性，取得了良好的效果〔4，5〕。

1 袁月華，葛慧青，駱榮華.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療連枷胸患者的臨床研究〔J〕，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005;14(7):593-5.

2 周長(zhǎng)江，謝 軍，丁 碩.嚴(yán)重胸外傷致急性呼衰的機(jī)械通氣治療〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2004;24(12):20-2.

3 王彥彬，趙茜茹，周 寧，等.老年人胸部外傷的臨床特點(diǎn)及治療〔J〕，中華創(chuàng)傷雜志，1996;12(2):126-9.

4 劉晉梁，趙 輝，李克耀，等.老年患者創(chuàng)傷性連枷胸保守治療與手術(shù)治療的療效對(duì)比〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012;19(2):213-5.

5 陳曉雄.老年人連枷胸的搶救與治療〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002;22(9):542-3.