譚　林　梁效民　毛凱平　王倫青

(青島市市立醫(yī)院胸外科，山東　青島　266001)

?

非小細(xì)胞肺癌N2跳躍轉(zhuǎn)移規(guī)律及特點(diǎn)

譚林梁效民毛凱平王倫青

(青島市市立醫(yī)院胸外科，山東青島266001)

摘要〔〕目的探討非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者跳躍式N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律和特點(diǎn)。方法該院收治的182例NSCLC患者，均有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并行肺癌切除、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)。分為跳躍轉(zhuǎn)移組(51例)和非跳躍轉(zhuǎn)移組(131例)，分析性別、組織學(xué)分型、T分期、腫瘤部位等因素在兩組病人間的差異。結(jié)果(1)T1、T2期腫瘤的N2跳躍轉(zhuǎn)移明顯高于T3、T4期(P=0.048)，周圍型肺癌跳躍轉(zhuǎn)移明顯高于中央型肺癌(P=0.005)；跳躍轉(zhuǎn)移組更易發(fā)生單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.026)。(2)N2跳躍轉(zhuǎn)移與非跳躍轉(zhuǎn)移在不同性別、不同肺葉、不同組織學(xué)類型之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在NSCLC患者中，跳躍式N2轉(zhuǎn)移有其特有的轉(zhuǎn)移規(guī)律，對于T1、T2期及周圍型肺癌患者，在無肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，仍然有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，并且更易發(fā)生單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

關(guān)鍵詞〔〕非小細(xì)胞肺癌；跳躍轉(zhuǎn)移；縱隔淋巴結(jié)

第一作者：譚琳(1983-)，男，住院醫(yī)師，主要從事胸外科基礎(chǔ)與臨床研究。

對于非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者，有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)〔1〕，其中僅有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但尚無肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為跳躍式N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔2〕，這部分患者約占N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的20%～40%〔3〕。多數(shù)學(xué)者〔4，5〕認(rèn)為跳躍式N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是NSCLC的獨(dú)立預(yù)后因素，該部分患者具有較好的預(yù)后。本文旨在進(jìn)一步探討NSCLC患者跳躍式N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2006年1月至2011年12月在該院行標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清術(shù)的NSCLC患者182例，其中男106例，女76例；年齡35～77歲，中位年齡64.3歲；鱗狀細(xì)胞癌77例，腺癌72例，其他33例；中央型肺癌61例，周圍型肺癌121例；腫瘤原發(fā)部位右肺上葉62例，右肺中葉15例，右肺下葉31例，左肺上葉54例，左肺下葉20例。非跳躍組轉(zhuǎn)移131例，男71例，女60例；組織學(xué)類型：鱗癌58例，腺癌51例，其他22例；跳躍組轉(zhuǎn)移51例。

1.2方法入組病人均行肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清術(shù)，依據(jù)Naruke等〔6〕提出的肺癌淋巴結(jié)分布圖，術(shù)中系統(tǒng)性清掃肺內(nèi)肺門及縱隔淋巴結(jié)，依據(jù)Mountain區(qū)域淋巴結(jié)圖〔7〕對縱隔淋巴結(jié)分為3個區(qū)，上縱隔區(qū)：包括最上縱隔、氣管旁、氣管前、氣管后和氣管支氣管淋巴結(jié)；主動脈區(qū)：包括主動脈窗及主動脈旁淋巴結(jié)；下縱隔區(qū)：包括隆突下、食管旁和下肺韌帶旁淋巴結(jié)。對病人的性別、病理類型、T分期、腫瘤部位等進(jìn)行分析比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1跳躍組與非跳躍組臨床特征比較跳躍組轉(zhuǎn)移與非跳躍兩組轉(zhuǎn)移在不同性別(跳躍組男35例、女16例；非跳躍組男71例，女60例)、組織學(xué)類型(跳躍組鱗癌19例，腺癌21例，其他11例，非跳躍組鱗癌58例，腺癌51例，其他22例)等分組的患者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；但轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腫瘤部位分型有關(guān)，跳躍組與非跳躍組T1(17例，24例)、T2期(31例，82例)比例均明顯高于T3(2例，20例)、T4期(1例，5例)(P=0.048)，跳躍組與非跳躍組周圍型肺癌(42例，79例)明顯高于中央型(9例，52例)(P=0.005)。

2.2跳躍組與非跳躍組不同肺葉腫瘤跳躍轉(zhuǎn)移的N2淋巴結(jié)的分布情況跳躍組中，33例(64.7%)腫瘤位于肺上葉，16例(31.4%)腫瘤位于肺下葉；非跳躍組中，83例(63.4%)腫瘤位于肺上葉，34例(26%)腫瘤位于肺下葉，N2跳躍轉(zhuǎn)移與非跳躍轉(zhuǎn)移在肺上葉、肺下葉兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

跳躍組中，21例(41.2%)腫瘤位于右肺上葉，2例(0.04%)腫瘤位于右肺中葉，13例(26%)腫瘤位于右肺下葉，12例(23.5%)腫瘤位于左肺上葉，3例(0.06%)腫瘤位于左肺下葉；非跳躍組中，41例(31.3%)腫瘤位于右肺上葉，14例(10.7%)腫瘤位于右肺中葉，18例(13.7%)腫瘤位于右肺下葉，42例(32.1%)腫瘤位于左肺上葉，16例(12.2%)腫瘤位于左肺下葉。N2跳躍轉(zhuǎn)移與非跳躍轉(zhuǎn)移在不同肺葉組的患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組N2淋巴結(jié)單區(qū)域轉(zhuǎn)移跳躍組中，39例(76.5%)發(fā)生單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；非跳躍組77例(58.8%)。兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.026)。

2.4跳躍組中不同肺葉腫瘤N2淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移在縱隔淋巴結(jié)區(qū)分布情況39例單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，右肺上葉16例，右肺中葉1例，右肺下葉10例，左肺上葉10例，左肺下葉2例；12例多區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，右肺上葉5例，右肺中葉1例，右肺下葉3例，左肺上葉2例，左肺下葉1例。在N2跳躍轉(zhuǎn)移患者中，單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同肺葉組的患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

肺臟的淋巴引流系統(tǒng)包括肺內(nèi)和肺外淋巴系統(tǒng)。肺內(nèi)淋巴系統(tǒng)包括肺內(nèi)淋巴結(jié)和淋巴管。肺外淋巴系統(tǒng)包括縱隔淋巴結(jié)和淋巴管。肺臟的淋巴回流具有向心性，即肺組織產(chǎn)生的淋巴液先回流至段支氣管周圍淋巴結(jié)，后沿段間回流至葉間，再經(jīng)葉間回流到肺門、縱隔，之后主要經(jīng)胸導(dǎo)管上行注入頸靜脈角。肺臟的淋巴回流具有區(qū)域性，如肺上葉淋巴?；亓髦辽峡v隔淋巴結(jié)，也有一部分先回流至隆凸下淋巴結(jié)后，再至上縱隔淋巴結(jié)。肺臟的淋巴回流具有跳躍性〔8〕，肺臟的淋巴引流也可經(jīng)胸膜下淋巴叢由肺段直接引流至縱隔，而不經(jīng)過支氣管肺門淋巴結(jié)等，這也是N2跳躍性轉(zhuǎn)移的理論依據(jù)。1986年，Libshitz等〔9〕系統(tǒng)性提出肺癌N2跳躍性轉(zhuǎn)移概念，并指出跳躍性轉(zhuǎn)移率為29.2%，肺腺癌患者中更多見，與Kotoulas等〔10〕研究一致。本研究與文獻(xiàn)報道基本相符，但其在肺腫瘤不同組織學(xué)類型分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究與Misthos〔7〕等研究一致，但張連民等〔11〕認(rèn)為N2跳躍轉(zhuǎn)移與非跳躍轉(zhuǎn)移在不同T分期分組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，本研究表明對于T1、T2期的周圍型肺癌患者，術(shù)中仍需要行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。

Yoshino等〔4〕發(fā)現(xiàn)N2跳躍轉(zhuǎn)移病人更易發(fā)生在單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)。本研究說明跳躍組患者更易發(fā)生單區(qū)域縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的原發(fā)部位與N2跳躍轉(zhuǎn)移之間是否存在相關(guān)性，目前尚有爭議。有文獻(xiàn)報道〔4，12〕，N2跳躍性轉(zhuǎn)移更常見于肺上葉，Riquet等〔5〕報道22.5%左肺葉和25%右肺葉淋巴結(jié)通過胸膜下淋巴管與縱隔淋巴結(jié)直接交通，并且兩上肺葉具有更多這樣的直接通道。但Benoit等〔13〕認(rèn)為，有29.8%的患者N2跳躍轉(zhuǎn)移與腫瘤原發(fā)部位無關(guān)，發(fā)生非區(qū)域跳躍轉(zhuǎn)移。本研究中N2跳躍轉(zhuǎn)移與非跳躍轉(zhuǎn)移在不同肺葉組的患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，考慮到N2跳躍性轉(zhuǎn)移可能性，在肺癌切除手術(shù)中，無論是否有肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應(yīng)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。

參考文獻(xiàn)4

1Martini N,Flehinger BJ,Zaman MB,etal.Results of resection in non-oat cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastases〔J〕.Ann Surg,1983;198(3):386.

2Izbicki JR,Passlick B,Hosch SB,etal.Mode of spread in the early phase of lymphatic metastasis in non-small-cell lung cancer:significance of nodal micrometastasis〔J〕.J Thora Cardiovasc Surg,1996;112(3):623-30.

3Ilic N,Petricevic A,Arar D,etal.Skip mediastinal nodal metastases in the Ⅲa/N2 non-small cell lung cancer〔J〕.J Thorac Oncol,2007;2(11):1018-21.

4Yoshino I,Yokoyama H,Yano T,etal.Skip metastasis to the mediastinal lymph nodes in non-small cell lung cancer〔J〕.Ann Thorac Surg,1996;62(4):1021-5.

5Riquet M,Assouad J,Bagan P,etal.Skip mediastinal lymph node metastasis and lung cancer:a particular N2 subgroup with a better prognosis〔J〕.Ann Thorac Surg,2005;79(1):225-33.

6Naruke T,Suemasu K,Ishikawa S.Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1978;76(6):832-9.

7Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung cancer〔J〕.Chest,1997;111(6):1710-7.

8Misthos P,Sepsas E,Athanassiadi K,etal.Skip metastases:analysis of their clinical significance and prognosis in the ⅢA stage of non-small cell lung cancer〔J〕.Euro J Cardiothorac Surg,2004;25(4):502-8.

9Libshitz HI,McKenna RJ,Mountain CF.Patterns of mediastinal metastases in bronchogenic carcinoma〔J〕.Chest,1986；90(2):229-32.

10Kotoulas CS,Foroulis CN,Kostikas K,etal.Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer accordingly to the primary cancer location〔J〕.Lung Cancer,2004；44(2):183-91.

11張連民,張真發(fā),王長利.ⅢA-N2 期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的臨床和預(yù)后分析〔J〕.中華外科雜志,2010;48(10):780-3.

12Tateishi M,Fukuyama Y,Hamatake M,etal.Skip mediastinal lymph node metastasis in non-small cell lung cancer〔J〕.J Surg Oncol,1994;57(3):139-42.

13Benoit L,Anusca A,Ortega-Deballon P,etal.Analysis of risk factors for skip lymphatic metastasis and their prognostic value in operated N2 non-small-cell lung carcinoma〔J〕.Euro J Surg Oncol,2006;32(5):583-7.

〔2014-10-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)------------------------------------------------------------------------------------------------

《中國免疫學(xué)雜志》征稿、征訂啟事

《中國免疫學(xué)雜志》是中國免疫學(xué)會會刊，是公開發(fā)行的全國性學(xué)術(shù)期刊，為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物學(xué)的核心期刊，是美國《化學(xué)文摘》(CA)的源期刊，為中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊文摘、中國生物醫(yī)學(xué)文摘的來源期刊。曾獲第二屆國家期刊獎百種重點(diǎn)期刊、中國首批期刊方陣“雙效”期刊，首屆北方優(yōu)秀期刊獎。本刊主要欄目有專家述評、基礎(chǔ)免疫學(xué)、中醫(yī)中藥與免疫、生物治療、臨床免疫學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)與方法、教學(xué)園地、專題綜述、短篇快訊、信息速遞等。本刊為月刊，A4開本，144頁，銅版紙印刷，彩圖隨文。定價12.00元每本，144.00每年，郵發(fā)代號12-89，全國郵局均可訂閱。為減輕自費(fèi)讀者負(fù)擔(dān)，對自費(fèi)個人訂戶實(shí)行8折優(yōu)惠，每本11.00元(含郵費(fèi))；中國免疫學(xué)會會員訂戶每本9.5元(免費(fèi)郵寄)。如錯過訂閱時間可直接匯款到《中國免疫學(xué)雜志》編輯部，請注明所購卷期、冊數(shù)及“自費(fèi)”字樣。同時歡迎醫(yī)藥、生物制劑、醫(yī)療器械廠家刊登廣告及作者網(wǎng)上投稿。為了提高稿件處理速度，保證編輯部與作者間的溝通更快捷、及時，希望廣大作者在投稿的同時附電子版，告知電子郵箱、手機(jī)或其他聯(lián)系電話，并歡迎直接通過E-mail投稿。地址：長春市建政路971號《中國免疫學(xué)雜志》編輯部，郵編130061，電話(傳真)： 0431-88925027,E-mail:zhmizazh@126.com,網(wǎng)址：中國免疫學(xué).中國;immune99.com。

通訊作者：梁效民(1962-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸外科基礎(chǔ)與臨床研究。

中圖分類號〔〕R734.2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6156-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.073