楊 磊，藺 莉

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·個案報告·

妊娠晚期腹腔內(nèi)出血一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 磊，藺 莉

妊娠期子宮血管破裂為臨床罕見病例，盡早診斷、及時手術(shù)是搶救孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的關(guān)鍵。本院收治1例23歲孕婦，于妊娠29周無明顯誘因突發(fā)下腹疼痛，超聲提示雙子宮和盆腔大量積液，后穹隆穿刺見不凝血，急診開腹探查見妊娠子宮右后壁下方一靜脈血管破裂。予縫扎止血，患者術(shù)后恢復(fù)好，創(chuàng)口愈合。

妊娠晚期；腹腔內(nèi)出血；病例報告

楊磊，藺莉.妊娠晚期腹腔內(nèi)出血一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：714-716.[www.chinagp.net]

Yang L,Lin L.Intraperitoneal hemorrhage in the third trimester of pregnancy:a case report and review of literature[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：714-716.

妊娠期腹腔內(nèi)出血臨床較少見，尤其是子宮血管自發(fā)性破裂出血，國內(nèi)外病例報道少見。妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂的發(fā)病機(jī)制尚不明確，常無明顯誘因和典型臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情兇險，延誤診斷可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。為探討其發(fā)病原因和處理原則，現(xiàn)將本院收治的妊娠晚期腹腔內(nèi)出血1例報道如下。

1 病例簡介

患者，23歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)29+1周，突發(fā)間斷性下腹痛7 h” 于2013-05-27 14:00入院?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012-11-04，預(yù)產(chǎn)期：2013-08-11，于外院不定期產(chǎn)檢，孕期平順，無創(chuàng)傷及性生活史。入院前7 h晨起突發(fā)撕裂性下腹痛，為間斷性，伴惡心、頭暈、乏力及心悸，有肛門墜脹感。就診于產(chǎn)檢醫(yī)院行B超檢查提示左盆腔底實性回聲(雙宮體？肌瘤？盆腔腫物？)，腹腔積液，考慮“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？”急診轉(zhuǎn)入本院。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏90次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，貧血貌，心肺無異常。腹膨隆，宮底臍上三指，腹圍88 cm，胎方位左枕前位，胎心60次/min，宮縮未及，子宮張力稍大，子宮右側(cè)下段壓痛(+)，反跳痛(+)。超聲檢查：胎兒孕29周大，胎心率80次/min，妊娠子宮左側(cè)另見一子宮樣回聲，大小約8.3 cm×5.0 cm×5.7 cm，內(nèi)膜厚約1.4 cm，盆腹腔見大量液性暗區(qū)，最深約7.7 cm。消毒內(nèi)診：見宮頸著色，宮頸質(zhì)軟，中位，宮口未開。宮頸舉痛(+)，搖擺痛(+)，后穹隆飽滿，后穹隆穿刺抽出5 ml不凝血。血常規(guī)：血紅蛋白95 g/L，血細(xì)胞比容28.9%，白細(xì)胞計數(shù)15.1×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.93。入院診斷：腹腔內(nèi)出血，原因：子宮破裂？雙子宮畸形？卵巢腫物破裂待除外；妊娠29+1周，孕1產(chǎn)0，頭位；胎兒窘迫；貧血(中度)。立即開放2條靜脈通路備血，術(shù)前準(zhǔn)備后即在腰硬聯(lián)合麻醉下行急診開腹探查術(shù)，取恥骨上2 cm縱切口，腹腔內(nèi)見大量游離血，探查見雙子宮，右側(cè)子宮妊娠，子宮前壁及非妊娠子宮及雙側(cè)附件均無活動出血，妊娠子宮后壁探查困難，請外科醫(yī)師上臺會診，延長切口至臍下，探查肝脾，由于妊娠子宮遮擋，探查不滿意，考慮孕周較小合并嚴(yán)重胎兒窘迫，胎兒存活概率小，向患者家屬交代病情后，先行子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一女死嬰，體質(zhì)量1 200 g，縫合子宮后將子宮提出盆腔探查子宮后壁，發(fā)現(xiàn)妊娠子宮右后壁下方一靜脈血管破裂，長約0.5 cm，其上仍有活動性出血，周圍血管怒張，予8字縫合止血，清理盆腹腔未再見活動性出血，術(shù)畢。腹腔內(nèi)出血共1 900 ml，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6 U。術(shù)后診斷：子宮漿膜下血管破裂出血，雙子宮畸形?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，創(chuàng)口如期愈合，術(shù)后7 d痊愈出院。

2 討論

妊娠期腹腔內(nèi)出血臨床較少見，但病情兇險，一旦發(fā)生，圍生兒死亡率極高，診斷和治療延誤甚至?xí)?dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。病因以產(chǎn)科因素為主，主要為子宮破裂，多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕破裂，也包括殘角子宮妊娠破裂，穿透性胎盤植入致近幾年子宮破裂的發(fā)病率有所增加，而子宮漿膜下血管或?qū)m旁靜脈叢血管破裂出血較少見。外科因素則多為創(chuàng)傷后導(dǎo)致的肝脾等內(nèi)臟器官破裂出血，較為罕見，而肝脾胰等臟器的腫瘤自發(fā)破裂出血偶有報道。

本例患者無創(chuàng)傷等誘因，超聲提示為雙子宮，因此首先考慮為殘角子宮妊娠破裂，術(shù)中證實為妊娠子宮后壁漿膜下血管破裂。此類病例在臨床上較少見，國內(nèi)的個案報道最早為1983年[1]，此后近30年期間陸續(xù)有50余例的報道，國外迄今有近150例的個案報道，隨著對本疾病認(rèn)識及診療水平的提高，孕產(chǎn)婦病死率從20世紀(jì)50年代的49.3%降至3.6%，但圍生兒死亡率卻無明顯改善(31%～36%)[2-5]。妊娠期子宮漿膜下血管破裂可發(fā)生于妊娠任何時期，但多見于妊娠晚期，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計61%發(fā)生于分娩前，18%發(fā)生于分娩時，甚至有21%發(fā)生于產(chǎn)褥早期[5-6]。此病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，相關(guān)的高危因素有[7-8]：(1)妊娠期子宮供血明顯增加，同時妊娠子宮壓迫下腔靜脈，盆腔血液回流受阻，子宮靜脈壓升高，而子宮漿膜下靜脈及宮旁靜脈表淺，管壁薄無靜脈瓣，在咳嗽、排便、性生活、外力等使腹壓增加的因素作用下，則可致其受損破裂出血。(2)妊娠合并子宮內(nèi)膜異位癥或炎癥，子宮漿膜下及宮旁靜脈更表淺、曲張瘀曲，在蛻膜化的子宮內(nèi)膜異位病灶的侵襲下，使血管易脆和破裂出血。(3)畸形子宮或血管也可在上述病變基礎(chǔ)上自發(fā)破裂。Brosens等[2]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，90%的血管破裂部位位于子宮后壁及宮旁組織，52%的患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，因此部分學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥為妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂的主要高危因素。但本例患者無創(chuàng)傷、性生活等高危因素，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶及盆腔粘連。

妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂多表現(xiàn)為突發(fā)性急腹癥，伴低血容量休克。腹痛部位不定，伴隨癥狀可有惡心、嘔吐、頭暈、肛門墜脹感等；體征可有不同程度的壓痛及反跳痛，可有肌緊張及移動性濁音陽性。發(fā)病早期患者休克癥狀不明顯，但由于各器官血流重新分布導(dǎo)致子宮胎盤血供減少，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生常早于母體出現(xiàn)血壓、心率的改變，甚至就診時即已胎死宮內(nèi)。需要與子宮破裂、胎盤早剝、HELLP綜合征、肝/脾動脈瘤破裂、闌尾穿孔等疾病進(jìn)行鑒別診斷。對于妊娠期不明原因的持續(xù)性腹痛，應(yīng)警惕有腹腔內(nèi)出血的可能，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血紅蛋白情況。妊娠患者行腹部超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血[2]，需進(jìn)一步行陰道超聲或CT檢查，但仍不能明確出血部位。后穹隆或腹腔穿刺可明確診斷，但要注意避免損傷妊娠子宮。一旦穿刺發(fā)現(xiàn)不凝血，無論胎兒情況如何，均應(yīng)在抗休克治療的同時及時行開腹探查術(shù)，以搶救孕產(chǎn)婦生命為主。

雖然妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂出血比較少見，但處理原則同其他原因?qū)е碌娜焉锲诟骨粌?nèi)出血，一旦確診，無論胎兒情況如何，應(yīng)立即行開腹探查術(shù)，首先考慮母親的生命安全，其次考慮胎兒的存活，因此早期診斷是搶救孕產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵。術(shù)中首先要尋找出血部位，予以縫合及壓迫止血，是否術(shù)中同時行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)則需要根據(jù)術(shù)中探查的情況和胎兒的情況來決定。如因妊娠子宮遮擋無法尋找出血點或因妊娠子宮張力大導(dǎo)致縫合止血困難，則需先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒后再進(jìn)一步探查，盡快縫合止血。如評估胎兒存活概率大，具備搶救早產(chǎn)兒的條件，可待止血后行剖宮產(chǎn)術(shù)。如止血后，評估胎兒孕齡小、存活概率小或已發(fā)生胎死宮內(nèi)，在母親病情平穩(wěn)的情況下，結(jié)束手術(shù)，盡量避免對子宮的創(chuàng)傷，術(shù)后可行引產(chǎn)盡量陰道分娩；如胎兒存活，則保胎或期待至胎兒成熟，再次評估決定分娩方式。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道于妊娠中期(22～27周)行子宮血管破裂修補術(shù)后，妊娠至近足月甚至足月自然分娩的病例[9-11]。

本例患者搶救成功的關(guān)鍵在于能夠早期診斷，入院后積極行超聲檢查，高度懷疑為腹腔內(nèi)出血，立即行后穹隆穿刺確診?；颊邽槌醍a(chǎn)婦，妊娠29周，胎齡小且已發(fā)生嚴(yán)重胎兒窘迫，術(shù)前評估早產(chǎn)兒存活概率小，患者及家屬表示放棄胎兒，因此手術(shù)方式以止血為主要目的，擬術(shù)后行引產(chǎn)術(shù)，以減少對子宮的創(chuàng)傷。術(shù)中清理游離腹腔積血后，探查未見出血點，但妊娠子宮后方存有較多積血塊，考慮出血位于子宮后壁，由于妊娠子宮遮擋，無法明確出血部位進(jìn)行有效止血，因此需先行剖宮取胎術(shù)，胎兒娩出后，再次探查證實出血部位為妊娠子宮右后壁下方的血管破裂。

盡管妊娠期子宮血管自發(fā)性破裂為罕見病例，但對于妊娠期急腹痛，尤其是伴有母體血流動力學(xué)異?；蛱壕狡鹊幕颊?，應(yīng)高度懷疑此疾病的可能，盡早診斷及時手術(shù)是搶救孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的關(guān)鍵。

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修回日期：2014-12-17)

(本文編輯：陳素芳)

Intraperitoneal Hemorrhage in the Third Trimester of Pregnancy:A Case Report and Review of Literature

YANGLei,LINLi.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingFriendshipHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Blood vessel rupture in pregnancy is a rarely seen disease,and early diagnosis and timely operation is the key to the lives of parturient and perinatal infant.A 23-year-old pregnant woman admitted to our hospital had unexpected lower abdominal pain in the 29th weeks of gestation.Ultrasound indicated that there was dropsy in the bilateral uterus and pelvic cavity,and uncoagulated blood was shown in culdocentesis.Emergency laparotomy found vein rupture at the base of right posterior wall of the pregnant uterus.Transfixion was performed to stop bleeding,and the patient recovered well with the wound healed satisfactorily.

Third trimester of pregnancy；Hemoperitoneum；Case report

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科

藺莉，100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科；

E-mail:linli488@aliyun.com

R 364.13

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.026

2014-05-19；