新型可回撤自膨脹支架輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤的療效及安全性

蔡燁琰孫曉川1

(重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶400331)

摘要〔〕目的探討新型可回撤自膨脹支架(LEO)輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤臨床療效、安全性及預(yù)后。方法回顧分析頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤89例，其中47例頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤病例，因瘤頸相對(duì)較寬，使用LEO支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療；其余42例非寬頸動(dòng)脈瘤患者單純使用彈簧圈栓塞。術(shù)后行3D-DSA造影，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪PSA或MRA，評(píng)估效果、評(píng)價(jià)安全性，隨訪6個(gè)月～1年，用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果LEO支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后，3例發(fā)生缺血表現(xiàn)，1例繼發(fā)腦出血，2例死亡，在治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥及GOS評(píng)分方面，與單純彈簧圈栓塞術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論新型LEO輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤閉塞效果良好，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后佳。

關(guān)鍵詞〔〕頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；新型可回撤自膨脹支架；栓塞術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R651.1+2〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)

通訊作者：孫曉川(1963-)，男，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科疾病研究。

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：蔡燁琰(1986-)，男，在讀碩士，主要從事神經(jīng)外科疾病研究。

單純微彈簧圈栓塞治療非寬頸動(dòng)脈瘤能取得較高的栓塞率和治愈率，但對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，完全閉塞成功率僅為30%～40%〔1〕。寬頸動(dòng)脈瘤包括絕對(duì)寬頸和相對(duì)寬頸。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，單純微彈簧圈栓塞容易造成彈簧圈突入到載瘤動(dòng)脈而容易發(fā)生腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕。因此，支架的應(yīng)用成為介入栓塞的重要輔助手段，尤其廣泛應(yīng)用于寬頸動(dòng)脈瘤的治療?？苫爻纷耘蛎?LEO)支架系統(tǒng)具有X線下顯影好、精確定位、安全釋放、有效支撐、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于臨床〔3〕。本文擬探討新型LEO支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤的臨床療效及安全性。

1資料與方法

1.1病例資料收集2013年12月至2014年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的頸內(nèi)動(dòng)脈各段動(dòng)脈瘤(包括破裂與未破裂動(dòng)脈瘤)并行介入手術(shù)治療患者89例，男26例，女63例，年齡37～71歲，中位年齡53歲。<40歲者 8例，40～60 歲者60例，60～70歲者18例，>70 歲者3例。其中，動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)生自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)76例，臨床癥狀主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭暈頭痛、惡心伴有嘔吐等；未破裂動(dòng)脈瘤13例，無(wú)癥狀或僅輕微頭痛。Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)13例；Ⅰ級(jí) 14例；Ⅱ級(jí)49例；Ⅲ級(jí)13例。高血壓55例，糖尿病9例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病6例，余無(wú)高危并發(fā)癥。

1.2診斷及分組89例患者通過(guò)CTA或MRA檢查初步診斷動(dòng)脈瘤，術(shù)前行3D-DSA造影，明確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈各段動(dòng)脈瘤。根據(jù)DSA造影情況，依據(jù)瘤頸大小及動(dòng)脈瘤形態(tài)，89例患者(10例為多發(fā))中，47例寬頸動(dòng)脈瘤患者使用LEO支架輔助彈簧圈栓塞，動(dòng)脈瘤破裂39例，未破裂8例；HUNT-HESS分級(jí)：0級(jí)8例，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)4例；瘤體直徑：<10 mm 37例，10～20 mm 8例，>20 mm 2例。42例瘤頸較狹窄患者單純使用彈簧圈栓塞，動(dòng)脈瘤破裂37例，未破裂5例；HUNT-HESS分級(jí)：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)9例；瘤體直徑：<10 mm 27例，10～20 mm 12例，>20 mm 3例。兩組一般情況及發(fā)病情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方案

1.3.1術(shù)前處理入院后予以監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓、血糖等；76例SAH患者給予氨甲環(huán)酸抗纖溶、尼莫同解痙、德巴金預(yù)防癲癇等對(duì)癥支持治療；術(shù)前CTA檢查或MRA檢查發(fā)現(xiàn)為寬頸動(dòng)脈瘤患者，擬行LEO支架輔助治療，術(shù)前2 h予以阿司匹林片(300 mg，1次/d，口服)或氯吡格雷片(150 mg，1次/d，口服)，預(yù)防急性支架內(nèi)血小板聚集。

1.3.2手術(shù)方式DSA造影證實(shí)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈直徑,制訂手術(shù)方案,備好適當(dāng)規(guī)格的LEO支架及微彈簧圈。術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)使用肝素，并靜脈持續(xù)泵入尼莫同。

LEO支架輔助治療組：微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下超選頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，試行單純彈簧圈栓塞，但由于瘤頸較寬，彈簧圈無(wú)法穩(wěn)定在瘤內(nèi)，遂選取與載瘤動(dòng)脈直徑相當(dāng)?shù)腖EO支架系統(tǒng)，經(jīng)輸送導(dǎo)管VASCO+,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,其前端越過(guò)動(dòng)脈瘤頸,置于載瘤動(dòng)脈，逐漸完全釋放支架覆蓋瘤頸，調(diào)整支架位置，回撤微導(dǎo)管進(jìn)行支架釋放。后經(jīng)微導(dǎo)管DSA瘤囊內(nèi)造影確認(rèn)，選取適當(dāng)規(guī)格的微彈簧圈填塞瘤囊，每填塞一個(gè)微彈簧圈，造影確認(rèn)位置正確之后解脫彈簧圈，重復(fù)填塞過(guò)程，至造影時(shí)無(wú)對(duì)比劑充盈瘤囊，完成動(dòng)脈瘤栓塞。術(shù)中予全身肝素抗凝。

單純彈簧圈治療組：微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下超選頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，成功置入各型號(hào)微彈簧圈成功后造影證實(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，完成動(dòng)脈瘤栓塞。術(shù)中予以全身肝素抗凝，術(shù)后立即給予魚(yú)精蛋白中和肝素。

1.3.3術(shù)后處理患者術(shù)后回我科重癥監(jiān)護(hù)室，觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化等情況。繼續(xù)給予尼莫同解痙，德巴金預(yù)防癲癇等對(duì)癥支持治療。LEO支架輔助治療組術(shù)后予監(jiān)測(cè)患者凝血功能，并給予低分子肝素抗凝，囑出院后繼續(xù)阿司匹林片(100 mg，1次/d)和氯吡格雷片(75 mg，1次/d)半年，防止支架術(shù)后形成血栓。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后立即行頸內(nèi)動(dòng)脈3D-DSA造影，比較兩組栓塞效果，按栓塞程度分為：閉塞>95%、閉塞>60%、閉塞<50%?；颊叱鲈?個(gè)月后復(fù)查MRA，6個(gè)月后復(fù)查DSA，比較兩組載瘤動(dòng)脈是否通暢及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，評(píng)估遠(yuǎn)期療效。

1.5安全性及預(yù)后根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT表現(xiàn)及出院前MRI檢查比較兩組患者術(shù)后顱內(nèi)情況及術(shù)后并發(fā)癥，初步評(píng)價(jià)LEO支架臨床應(yīng)用的安全性。患者出院6～12個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，對(duì)兩組進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)估(GOS)，評(píng)價(jià)LEO支架臨床應(yīng)用的預(yù)后。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件行Pearsonχ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果89例動(dòng)脈瘤病人均成功栓塞，LEO支架輔助栓塞組瘤頸<2 mm 7例，2～4 mm 30例，>4 mm 10例；單純彈簧圈組瘤頸<2 mm 30例，2～4 mm 12例，兩組間瘤頸大小比較差異顯著(P<0.05)。術(shù)后DSA造影顯示：LEO支架輔助栓塞術(shù)中，45例完全栓塞(閉塞程度>95%)，2例巨大動(dòng)脈瘤大部分栓塞(閉塞程度>60%)。單純彈簧圈栓塞術(shù)中，41例完全栓塞，1例大部分栓塞。3個(gè)月后復(fù)查MRA，6個(gè)月后復(fù)查DSA，最終77例患者獲得DSA造影復(fù)查或MRA復(fù)查。結(jié)果顯示：77例患者載瘤動(dòng)脈均保持通暢(LEO支架輔助栓塞組40例，單純彈簧圈組37例)，兩組患者中各有1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，均為巨大動(dòng)脈瘤(瘤體直徑>20 mm)。組間比較術(shù)后療效無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及GOS評(píng)分81例(91.01%)術(shù)后未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未見(jiàn)明顯加重。LEO支架輔助栓塞術(shù)患者中，3例術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中，對(duì)癥支持治療后，1例死亡，2例好轉(zhuǎn)；1例繼發(fā)顱內(nèi)感染、肺部感染，自動(dòng)出院；1例術(shù)后繼發(fā)癲癇，予以抗癲癇治療，目前癲癇未再發(fā)作；1例患者術(shù)后并發(fā)左額葉血腫，出血量大，家屬放棄手術(shù)治療，死亡。單純彈簧圈栓塞術(shù)后，2例Hunt-Hess Ⅲ期合并高血壓糖尿病患者，術(shù)后腦血管痙攣，肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)?？紤]患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇及顱內(nèi)感染與支架的應(yīng)用無(wú)明顯相關(guān)性，故不納入統(tǒng)計(jì)分析。出院大部分患者6～12個(gè)月后獲得電話隨訪。其中LEO輔助與單純彈簧圈治療組各有1例失訪，最終完成隨訪87例，隨訪率97.75%。隨訪87例患者中，GOS評(píng)價(jià)患者恢復(fù)優(yōu)、良者 75例(GOS評(píng)分5分，其中LEO支架輔助栓塞組39例，單純彈簧圈組36例)，輕度殘疾者7 例(GOS評(píng)分4分，其中LEO支架輔助栓塞組4例，單純彈簧圈組3例)，重度殘疾3例(GOS評(píng)分3分，其中LEO支架輔助栓塞組1例，單純彈簧圈組2例)，2例死亡(GOS評(píng)分1分，均為L(zhǎng)EO支架輔助栓塞組患者)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組預(yù)后恢復(fù)優(yōu)、良的效果無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3討論

支架的運(yùn)用具有很多優(yōu)勢(shì)：如支架使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流速度減慢，降低了血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力，有利于瘤體的閉塞〔4〕；支架結(jié)合彈簧圈可促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，達(dá)到最終瘤頸解剖學(xué)愈合的目標(biāo)〔5〕。

LEO支架系統(tǒng)是鎳鈦合金自膨脹顱內(nèi)支架，輸送導(dǎo)管VASCO達(dá)目標(biāo)血管,撤出微導(dǎo)絲,經(jīng)輸送導(dǎo)管尾端推入LEO支架,支架完全于輸送導(dǎo)管腔內(nèi)前行,方便輸送、保護(hù)支架，避免支架與輸送過(guò)程中的血管壁接觸,保護(hù)血管內(nèi)膜不受損傷,支架與血管壁之間不存在摩擦力,使得支架順利通過(guò)迂曲血管達(dá)到目標(biāo)區(qū)域〔6〕。

本研究中LEO支架輔助栓塞患者復(fù)查均可見(jiàn)分支血管保持通暢，提示該支架在隨訪期間內(nèi)對(duì)于分支血管的通暢性無(wú)影響。2例復(fù)發(fā)患者均為巨大動(dòng)脈瘤，初步說(shuō)明動(dòng)脈瘤體大小對(duì)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)有一定影響，但與是否應(yīng)用支架無(wú)明顯相關(guān)性。比較兩組患者術(shù)后與介入相關(guān)的并發(fā)癥，表明LEO支架應(yīng)用安全性值得肯定。隨訪病人的GOS 評(píng)分顯示，LEO支架的應(yīng)用并未對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。術(shù)后運(yùn)用抗凝治療，因個(gè)體凝血功能差異，可能繼發(fā)嚴(yán)重腦內(nèi)血腫形成，說(shuō)明支架的應(yīng)用仍存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括：①支架置入載瘤動(dòng)脈以及通過(guò)迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣；②支架具有潛在致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗血小板治療可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，有助于預(yù)防缺血性腦卒中，但這又會(huì)干擾并延遲動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成；③支架誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖可能導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈狹窄，應(yīng)用藥物涂層的改良支架可能有助于降低此類風(fēng)險(xiǎn)〔7〕;④受支架累及的血管開(kāi)口長(zhǎng)期開(kāi)通問(wèn)題以及術(shù)后大量應(yīng)用抗凝藥物增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，將使臨床治療相當(dāng)棘手。

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〔2014-08-11修回〕

(編輯袁左鳴/徐杰)